冶金企業(yè)事故案例匯編參考范本

1、冶金企業(yè)事故案例匯編（2017年版）某有限公司（企業(yè)）編輯PAGE PAGE 72 I前 言 “安全責(zé)任重于泰山”。企業(yè)的安全生產(chǎn)關(guān)系到職工生命和企業(yè)財(cái)產(chǎn)的安全，關(guān)系到企業(yè)效益和社會(huì)的穩(wěn)定。因此搞好企業(yè)的安全生產(chǎn)是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、全體員工的神圣職責(zé)?！鞍踩谝?、預(yù)防為主、綜合治理”這是安全管理的一貫方針，為更好落實(shí)這一方針，進(jìn)一步強(qiáng)化廣大干部和職工的安全和防范意識(shí)，起重專業(yè)安全管理小組人員，匯集了我公司及冶金企業(yè)近十年來(lái)發(fā)生的30起典型的事故案例，將他們編輯在一起，希望全體員工要緊密結(jié)合安全生產(chǎn)實(shí)際、思想實(shí)際和作業(yè)特點(diǎn)，認(rèn)真借鑒他人用鮮血和生命換來(lái)的教訓(xùn)，舉一反三，防微杜漸，克服僥幸麻痹思想，增強(qiáng)“

2、我要安全”的意識(shí)，提高自己的技能，落實(shí)我要“我要安全”的責(zé)任，從我做起，從本崗位做起，從預(yù)防的角度上狠下工夫，制定切實(shí)可行的防范措施，防止同類事故在我公司發(fā)生。在我國(guó)鋼鐵企業(yè)內(nèi),由于生產(chǎn)組織、工藝設(shè)備管理上的不完善,而導(dǎo)致工藝、設(shè)備系統(tǒng)發(fā)生故障、隱患、事故,從而引發(fā)煉鋼安全事故。 例如: 1)“大噴”:由于工藝控制不合理,如:低氧壓操作;渣子太稀時(shí)若兌入鐵水,則爐內(nèi)氧化反應(yīng)過(guò)于激烈,發(fā)生“大噴”?！按髧姟睍r(shí)若防護(hù)措施不當(dāng),可造成人員傷亡。2)氧槍事故:卡搶、粘槍等設(shè)備事故,若處置不當(dāng),引發(fā)爆炸等嚴(yán)重的安全事故。 3)重大爐壁穿透事故:重大爐壁穿透事故可造成大量高溫鋼水泄漏。如2004年2月25

3、日下午1點(diǎn)20分左右,杭州鋼鐵集團(tuán)轉(zhuǎn)爐作業(yè)區(qū)發(fā)生重大爐壁穿透事故,造成大量高溫鋼水泄漏。作業(yè)區(qū)內(nèi)的工人已經(jīng)全部撤離,無(wú)人員傷亡。 4)煤氣系統(tǒng)事故泄漏:煤氣系統(tǒng)由于存在轉(zhuǎn)爐煤氣這種高度危險(xiǎn)物質(zhì),因而存在火災(zāi)、爆炸、急性中毒等重大安全事故的風(fēng)險(xiǎn)。從工藝、設(shè)備安全管理的角度分析,最常見(jiàn)的煤氣系統(tǒng)事故隱患就是泄漏,由泄漏可引發(fā)上述安全事故。在我國(guó)冶金行業(yè)生產(chǎn)設(shè)備事故中,泄漏事故位居前列。 5)漏鋼:在連鑄生產(chǎn)中,漏鋼常造成工人燙傷,漏鋼不僅損壞設(shè)備、增加廢品,還打亂了生產(chǎn)組織。粘結(jié)漏鋼是連鑄生產(chǎn)中出現(xiàn)最為頻繁的一種漏鋼事故。 6)轉(zhuǎn)爐氧槍、煙道、煙罩等部位漏水引起爆炸:漏水的原因有設(shè)備方面的、有管理

4、操作方面的,如結(jié)渣嚴(yán)重,結(jié)渣的部位容易引起漏水。水漏至爐內(nèi),可引起猛烈爆炸。 7)起重設(shè)備事故:起重設(shè)備若存在隱患,在運(yùn)行中發(fā)生鐵水包(罐)傾覆等生產(chǎn)事故,極易造成現(xiàn)場(chǎng)工人灼燙傷等傷亡事故。今后，有關(guān)冶金企業(yè)的事故案例，我們將及時(shí)收集并不斷更新，發(fā)放到本企業(yè)各部門，進(jìn)行學(xué)習(xí)，并吸取教訓(xùn)，保證在公司的生產(chǎn)過(guò)程中不出現(xiàn)類似的事故。有限公司2017年1月 目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc285870401 案例1:檢查時(shí)獨(dú)自行走，小車開動(dòng)軋斷手指 PAGEREF _Toc285870401 h 1 HYPERLINK l _Toc285870402 案例2：對(duì)

5、吊物重量確認(rèn)不清，物落傷人致死 PAGEREF _Toc285870402 h 1 HYPERLINK l _Toc285870403 案例3：轉(zhuǎn)爐檢修吊車?yán)K斷人亡 PAGEREF _Toc285870403 h 2 HYPERLINK l _Toc285870404 案例4：進(jìn)入天車運(yùn)行范圍被撞致死 PAGEREF _Toc285870404 h 3 HYPERLINK l _Toc285870405 案例5：天車工違規(guī)翻越欄桿被天車擠壓致死 PAGEREF _Toc285870405 h 3 HYPERLINK l _Toc285870406 案例6：鋼絲繩超負(fù)荷使用斷裂，渣跎砸下致人死亡

6、 PAGEREF _Toc285870406 h 4 HYPERLINK l _Toc285870407 案例7：駕駛員無(wú)證掛鉤被貨物壓砸致死 PAGEREF _Toc285870407 h 5 HYPERLINK l _Toc285870408 案例8：無(wú)證駕駛天車致他人死亡事故 PAGEREF _Toc285870408 h 5 HYPERLINK l _Toc285870409 案例9：天車大輪墜落砸傷致死事故 PAGEREF _Toc285870409 h 6 HYPERLINK l _Toc285870410 案例10：躲避鉤頭墜落，隨平臺(tái)高處墜落死亡 PAGEREF _Toc285

7、870410 h 7 HYPERLINK l _Toc285870411 案例11：違規(guī)登防護(hù)欄，被龍門吊小車撞死 PAGEREF _Toc285870411 h 8 HYPERLINK l _Toc285870412 案例12：手抓部位不妥造成指斷重傷 PAGEREF _Toc285870412 h 8 HYPERLINK l _Toc285870413 案例13：配合不協(xié)調(diào)造成指斷重傷 PAGEREF _Toc285870413 h 9 HYPERLINK l _Toc285870414 案例14：鋼絲繩未拴好，吊物墜落砸人致死 PAGEREF _Toc285870414 h 9 HYPE

8、RLINK l _Toc285870415 案例15：隨意上天車被擠身亡 PAGEREF _Toc285870415 h 10 HYPERLINK l _Toc285870416 案例16：吊具不當(dāng)，物落傷人 PAGEREF _Toc285870416 h 10 HYPERLINK l _Toc285870417 案例17：聯(lián)系確認(rèn)不好，被擠成重傷 PAGEREF _Toc285870417 h 11 HYPERLINK l _Toc285870418 案例18：處理鋼絲繩脫槽，不慎重傷手指 PAGEREF _Toc285870418 h 12 HYPERLINK l _Toc28587041

9、9 案例19：鋼絲繩脫套至人重傷 PAGEREF _Toc285870419 h 12 HYPERLINK l _Toc285870420 案例20：吊物刮落平臺(tái)，平臺(tái)墜落砸人致死 PAGEREF _Toc285870420 h 12 HYPERLINK l _Toc285870421 案例21：違規(guī)操作，擠人致死 PAGEREF _Toc285870421 h 13 HYPERLINK l _Toc285870422 案例22：天車不鳴鈴，操作不穩(wěn)造成重傷 PAGEREF _Toc285870422 h 14 HYPERLINK l _Toc285870423 案例23：天車鉤起升高度不夠，

10、鉤物傷人致死 PAGEREF _Toc285870423 h 14 HYPERLINK l _Toc285870424 案例24：不合理吊裝，機(jī)毀人亡 PAGEREF _Toc285870424 h 15 HYPERLINK l _Toc285870425 案例25：上車檢查、效驗(yàn)不到位，鉤頭脫落傷人死 PAGEREF _Toc285870425 h 16 HYPERLINK l _Toc285870426 案例26：天車推天車，物落傷人致死 PAGEREF _Toc285870426 h 16 HYPERLINK l _Toc285870427 按例27：班中飲酒，重傷自己 PAGEREF

11、_Toc285870427 h 17 HYPERLINK l _Toc285870428 案例28；無(wú)人指揮，操作天車，致他人死亡 PAGEREF _Toc285870428 h 17 HYPERLINK l _Toc285870429 案例29：不打招呼就干活，結(jié)果重傷自己 PAGEREF _Toc285870429 h 18 HYPERLINK l _Toc285870430 案例30：圖省事，吊支撐，支撐開焊致人亡 PAGEREF _Toc285870430 h 19 HYPERLINK l _Toc285870431 案例31：昆明鋼鐵公司鋼水包脫落事故 PAGEREF _Toc285

12、870431 h 19 HYPERLINK l _Toc285870432 案例32：遼寧鐵嶺鋼水包脫落事故 PAGEREF _Toc285870432 h 20 HYPERLINK l _Toc285870433 案例33：山西臨汾志強(qiáng)鋼鐵公司“8.24”高爐煤氣中毒事故 PAGEREF _Toc285870433 h 32 HYPERLINK l _Toc285870434 案例34：山西襄汾縣強(qiáng)盛鐵合金廠“918”煤氣中毒 PAGEREF _Toc285870434 h 33 HYPERLINK l _Toc285870435 案例35：新余鋼鐵公司“126”中毒事故 PAGEREF _

13、Toc285870435 h 35 HYPERLINK l _Toc285870436 案例36：河北內(nèi)丘順達(dá)冶煉公司“1.18”煤氣中毒事故 PAGEREF _Toc285870436 h 37 HYPERLINK l _Toc285870437 案例37：河北武安市普陽(yáng)鋼鐵公司“1.4”煤氣中毒事故 PAGEREF _Toc285870437 h 38 HYPERLINK l _Toc285870438 案例38：西部某鋁廠煤氣站盲目操作煤氣中毒事故 PAGEREF _Toc285870438 h 41 HYPERLINK l _Toc285870439 案例39：河南某鋼鐵廠煤氣中毒 P

14、AGEREF _Toc285870439 h 43 HYPERLINK l _Toc285870440 案例40:重慶鋼鐵集團(tuán)公司10.30煤氣泄漏事 PAGEREF _Toc285870440 h 44 HYPERLINK l _Toc285870441 案例41:陜西漢中鋼鐵集團(tuán)有限公司“121”高處墜落事故 PAGEREF _Toc285870441 h 46 HYPERLINK l _Toc285870442 案例42：爆炸事故案例分析：某鋼鐵總廠鋼渣噴爆事故 PAGEREF _Toc285870442 h 48 HYPERLINK l _Toc285870443 案例43：錯(cuò)誤指揮違

15、規(guī)吊運(yùn)造成鋼水外泄爆炸 PAGEREF _Toc285870443 h 49 HYPERLINK l _Toc285870444 案例44：接地保護(hù)線燒傷人 PAGEREF _Toc285870444 h 52 HYPERLINK l _Toc285870445 案例45：刀閘誤合出事故 PAGEREF _Toc285870445 h 53 HYPERLINK l _Toc285870446 案例46：制氧廠違規(guī)操作致重大責(zé)任事故 PAGEREF _Toc285870446 h 54 HYPERLINK l _Toc285870447 案例47：協(xié)調(diào)不到位 險(xiǎn)些釀大禍 PAGEREF _Toc

16、285870447 h 57 HYPERLINK l _Toc285870448 案例48：一起石化企業(yè)窒息事故案例 PAGEREF _Toc285870448 h 59 HYPERLINK l _Toc285870449 案例49：檢修電焊機(jī) 觸電死亡 PAGEREF _Toc285870449 h 61 HYPERLINK l _Toc285870450 案例50：超重時(shí)吊繩崩斷 機(jī)車傾翻人亡 PAGEREF _Toc285870450 h 63 HYPERLINK l _Toc285870451 案例51：衣服未扣好 絞死背輪下 PAGEREF _Toc285870451 h 64 HY

17、PERLINK l _Toc285870452 案例52：違章造就了死亡 PAGEREF _Toc285870452 h 65 HYPERLINK l _Toc285870453 案例53：制氧廠制氧機(jī)燃爆事故 PAGEREF _Toc285870453 h 66案例1:檢查時(shí)獨(dú)自行走，小車開動(dòng)軋斷手指?jìng)鋈藛T概況一、事故簡(jiǎn)單經(jīng)過(guò)1993.11.24日，某鋼鐵公司電爐廠，電工黃某（男、25歲，七級(jí)電工）對(duì)天車進(jìn)行電氣檢查，檢查完天車滑線想下車，腳被平臺(tái)斜拉支撐絆了一下，身體絆倒，本能地用手扶物保持身體平衡，左手扶到天車小車道軌上，小車正好開過(guò)來(lái)軋到黃某手上，將其左手拇指、食指、中指軋掉。事故發(fā)

18、生后，黃某自己走到天車端粱安全門處把緊急開關(guān)關(guān)掉，向天車司機(jī)打了招呼。此事造成黃某重傷。二、事故原因趁天車運(yùn)行間隙黃某登車，上車時(shí)沒(méi)有斷開安全開關(guān)，也沒(méi)有和司機(jī)打招呼，司機(jī)根本不知道。電工工作至少兩人一起，單人作業(yè)違反規(guī)定。天車上行走腳下確認(rèn)不夠。三 防范措施嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，做好交叉作業(yè)的聯(lián)系。案例2：對(duì)吊物重量確認(rèn)不清，物落傷人致死事故經(jīng)過(guò)2001.7.17日，某鋼鐵公司氧氣廠，2#、3#空壓機(jī)過(guò)濾器到貨卸車，用8T汽車吊停在貨車尾處卸車，第一件順利吊下，此時(shí)，任某（男，28歲，大學(xué)，機(jī)動(dòng)科長(zhǎng)）同劉某從廠房出來(lái)，站在第一件西側(cè)討論其用途，14：35吊第二件，當(dāng)把空氣過(guò)濾器主體吊出貨車槽

19、開始下落時(shí)，箱體主體的西南下角蹭掛貨車右邊槽上方，箱體急速向南偏甩，同時(shí)汽車吊車頭翹起，吊物迅速下落，將站在吊物旋轉(zhuǎn)半徑內(nèi)的任某砸住，營(yíng)救無(wú)效死亡。事故原因吊車司機(jī)對(duì)吊物重量確認(rèn)不清，估計(jì)偏輕，違章冒險(xiǎn)操作。起重作業(yè)管理不善，沒(méi)有配備專業(yè)起重指揮及司索工。卸貨位置不當(dāng)，任某站位不當(dāng)。防范措施起重作業(yè)必須堅(jiān)持“十不吊”，起重作業(yè)必須由專業(yè)人員進(jìn)行操作。案例3：轉(zhuǎn)爐檢修吊車?yán)K斷人亡事故經(jīng)過(guò)2001.1.8日，某鋼鐵公司煉鋼廠轉(zhuǎn)爐檢修，從事拆運(yùn)吸塵管道（管道長(zhǎng)10.85米，總重8.27噸）作業(yè)，鉚工劉某、起重工劉某確認(rèn)管道吊耳并估算重量為4噸左右，選擇2噸倒鏈一個(gè)及15.5mm鋼絲繩分別栓掛在管道東

20、西兩側(cè)的吊耳上，10：40左右，4#天車司機(jī)滕某在生產(chǎn)科副科長(zhǎng)張某指揮下，在管道自轉(zhuǎn)90度情況下，將4#天車開到西側(cè)2#混鐵爐處，此時(shí)，吊裝用的倒鏈和鋼絲繩突然斷裂，管道墜落至2#混鐵爐過(guò)橋上，將正在2#混鐵爐過(guò)橋上工作的張某（男，30歲，高中，混鐵爐班長(zhǎng)）擊中頭部，當(dāng)場(chǎng)死亡，同一起作業(yè)的許某受輕傷。事故原因吊索具嚴(yán)重超負(fù)荷，沒(méi)有采取防止物體自轉(zhuǎn)措施。天車工對(duì)2#混鐵爐出鐵口前作業(yè)人員的位置確認(rèn)失誤。防范措施 起重操作必須規(guī)范作業(yè)，必須履行全部安全確認(rèn)手續(xù)。案例4：進(jìn)入天車運(yùn)行范圍被撞致死一、事故經(jīng)過(guò) 2001.1.13日早班9：30左右，某鋼廠煉鋼分廠吊運(yùn)工吳某（男，51歲，吊運(yùn)工，1979

21、年復(fù)員進(jìn)廠）在火車皮上補(bǔ)寫鋼坯爐號(hào)并指揮天車吊鋼坯裝車，天車工張某在鋼坯碼放處吸坯裝車，由于西邊碼放較高的鋼坯緊靠著被吊鋼坯，影響了天車的直接起吊，張某明鈴警示后吸起鋼坯（高約200mm）并向東移動(dòng)。此時(shí)，寫完?duì)t號(hào)后的吳某跑向遠(yuǎn)處的一天車時(shí)，被正向東移的鋼坯撞到右腹部，搶救無(wú)效死亡。二、事故原因吳某無(wú)視鳴鈴示警，思想麻痹大意，違反“在天車運(yùn)行范圍內(nèi)，嚴(yán)禁有人行走或逗留”之規(guī)定。三、防范措施及教訓(xùn) 執(zhí)行安全通道措施，嚴(yán)禁違章作業(yè)。案例5：天車工違規(guī)翻越欄桿被天車擠壓致死一、事故經(jīng)過(guò) 2001.2.11日11：40左右，某鋼廠煉鋼分廠天車工夏某駕駛3#天車徐徐推動(dòng)2#天車向1#天車靠攏，將正準(zhǔn)備翻

22、越1#天車的豐某（男、32歲，天車工，同工種崗位變動(dòng)一個(gè)月）擠在1#天車操作室底部與平臺(tái)欄桿之間致死。二、事故原因A、不走正道，嚴(yán)重違章。B、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不熟悉，對(duì)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不清。三、防范措施及教訓(xùn)明確危險(xiǎn)源點(diǎn)，警示危險(xiǎn)因素，杜絕習(xí)慣違章。案例6：鋼絲繩超負(fù)荷使用斷裂，渣跎砸下致人死亡一、事故經(jīng)過(guò)2001.3.8日9：10左右，某鋼管公司筑爐工趙某負(fù)責(zé)將工作場(chǎng)地上的渣跎運(yùn)走，趙某指揮龍門吊將12噸渣跎吊到自卸汽車上，渣跎下落過(guò)程中，趙某爬上車調(diào)整渣跎，準(zhǔn)備摘繩。當(dāng)渣跎距車廂底約25cm時(shí)，鋼絲繩突然被拉斷，渣跎砸下使自卸車車頭翹起，這塊渣跎連同已放到車廂前部的另一塊約4噸重的渣跎均從車上滑下，站

23、在兩塊渣跎中間的趙某隨之滑下，被擠傷致死。二、事故原因A、鋼絲繩因超負(fù)荷使用而拉斷?！肮┑鯍煊玫匿摻z繩安全系數(shù)不得小于6”。B、吊物未落穩(wěn)時(shí)上車調(diào)整摘繩。三、預(yù)防措施較重物體的吊裝必須由起重工進(jìn)行作業(yè)；確認(rèn)鋼絲繩的安全系數(shù)。案例7：駕駛員無(wú)證掛鉤被貨物壓砸致死一、事故經(jīng)過(guò)2001.4.2日11：15分某鋼管公司，駕駛員王某（男，40歲，本工種工齡17年）開車到成品庫(kù)裝運(yùn)鋼管包裝箱，用橋式起重機(jī)吊運(yùn)，倉(cāng)庫(kù)發(fā)貨員在地面掛鉤，王某在車上裝車，發(fā)貨員講“兩只箱子放在一起不平穩(wěn)”。王某在重新對(duì)這兩只箱子掛鉤時(shí)，右腳踏在空鐵箱，左腳踏在卡車護(hù)板上。因左腳打滑，隨手抓住待掛鉤的空箱，箱子隨人一起從卡車上墜落

24、倒地，空箱壓在王某胸部和頭部，搶救無(wú)效死亡。二、事故原因 A、 違反公司汽車裝卸工安全操作規(guī)程，駕駛員無(wú)證對(duì)貨物進(jìn)行掛鉤指吊。 B、倉(cāng)庫(kù)發(fā)貨員違章指揮無(wú)證掛鉤工指吊。三、預(yù)防措施 嚴(yán)格執(zhí)行：汽車裝卸工安全操作規(guī)程。對(duì)裝運(yùn)高出車箱板貨物時(shí)，必須插樁腳護(hù)攔，并捆扎牢固，保證在運(yùn)輸過(guò)程中不因震動(dòng)而造成貨物滑動(dòng)、滑落。案例8：無(wú)證駕駛天車致他人死亡事故1）事故簡(jiǎn)單經(jīng)過(guò) 2001.6.11日夜班，某鋼鐵公司線材廠，副大班長(zhǎng)劉某（無(wú)天車操作證）開天車吊運(yùn)剛進(jìn)入跑鋼槽內(nèi)的紅鋼，班長(zhǎng)侯某和毛軋操作工葉某掛鉤，在未將廢鋼頭挑出廢鋼槽的情況下，就把廢鋼直接套掛在天車鉤頭上。葉某站在距掛鉤點(diǎn)2.5米處的一平臺(tái)邊沿，

25、劉某操作天車吊運(yùn)廢鋼時(shí)，廢鋼尾部被圓盤剪的立擋板卡住，造成被吊運(yùn)的廢鋼瞬間繃緊，天車?yán)^續(xù)拉動(dòng)受力后，廢鋼尾部突然脫離卡住點(diǎn)，向東北方向急整收縮，廢鋼（截面32*32mm，鋼溫950度）尾部將葉某彈倒在所站立的平臺(tái)下，頭部距平臺(tái)邊沿1.8米，被吊運(yùn)的廢鋼從葉某身體上滑過(guò)，經(jīng)三天的搶救。無(wú)效死亡。二、事故原因 A、劉某無(wú)證駕駛天車，開車前不進(jìn)行確認(rèn)。 B、吊物與其它物體有掛連受力，引起連鎖的危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)。三、預(yù)防措施特種設(shè)備必須專人操作，持證上崗；必須對(duì)被吊物進(jìn)行確認(rèn)。案例9：天車大輪墜落砸傷致死事故一、事故經(jīng)過(guò) 2001.6.14日，某特鋼機(jī)安公司對(duì)天車進(jìn)行檢修，21：30金某、宋某、林某3人在天車

26、軌道梁處綁好倒鏈，用鋼絲繩綁好的大車輪由卷?yè)P(yáng)提升至最高處大車輪穿上小鋼絲繩后，又用倒鏈將3個(gè)繩頭鉤住，張某在操作卷?yè)P(yáng)點(diǎn)落時(shí)大車輪一下子就落在低于軌道的水泥臺(tái)上，綁車輪的四分繩扣在沒(méi)有吃勁的情況下扣子翻轉(zhuǎn)，繩頭碰在車輪的接手處，滑子扣松扣，倒鏈吃緊，再要起點(diǎn)時(shí)倒鏈的小鉤脫鉤，綁車輪的滑子扣也同時(shí)脫扣，大車輪墜落，將下面平臺(tái)上的蘇某（男，28歲，技校畢業(yè)，本工種工齡8年）砸落地面致死。二、事故原因A、在工作過(guò)程中，沒(méi)有隨時(shí)進(jìn)行繩索是否正常的確認(rèn)。B、安全監(jiān)護(hù)人員不到位。C、交叉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一指揮三、防范措施工作前、工作中對(duì)繩索應(yīng)進(jìn)行全程確認(rèn)；交叉作業(yè)應(yīng)統(tǒng)一指揮，監(jiān)護(hù)到位。案例10：躲避鉤頭墜落，

27、隨平臺(tái)高處墜落死亡一、事故經(jīng)過(guò)2001.8.28日，某鋼廠修建部檢修加固煉鐵廠大料車中部繩輪欄桿的工作，16：15分，胡某帶領(lǐng)王某、李某等人將做欄桿用的鋼管從南出鐵場(chǎng)平臺(tái)抬到西邊風(fēng)口平臺(tái)吊裝孔處，指派李某到爐頂開爐頂天車，王某等綁扎鋼管，此時(shí)胡某指揮天車落小鉤，在天車小鉤距跑風(fēng)口平臺(tái)1.8米左右時(shí)，他聽到異常聲響并伴有雜物、灰塵下落，叫大家趕快閃開，胡某等從風(fēng)口平臺(tái)吊裝孔大蓋跳到風(fēng)口平臺(tái)回頭看時(shí)，吊裝孔中間大蓋板掉落地面，王某（男，31歲，初中，焊工，工齡15年）隨平臺(tái)掉到地面，搶救無(wú)效死亡。二、事故原因 A、天車工李某在操作小鉤時(shí)，無(wú)意中碰到大鉤的控制手柄，使主鉤失控，鋼絲繩被拉斷，造成鉤頭

28、墜落。B、鉤頭上升限位失靈，主鉤無(wú)上升限位保護(hù)。C、李某操作天車前沒(méi)有進(jìn)行檢查確認(rèn)。三、防范措施解決天車設(shè)備缺陷，保證天車所有安全部件正常完好。案例11：違規(guī)登防護(hù)欄，被龍門吊小車撞死一、事故經(jīng)過(guò)2001.9.21日，某鋼鐵公司焦化廠點(diǎn)檢人員張某（點(diǎn)檢站副站長(zhǎng)，男，46歲，工齡26年）、周某到車間進(jìn)行例行檢查，8：20分張某在未告之2#龍門吊司機(jī)洪某的情況下，就登上2#龍門吊頂部平臺(tái)，點(diǎn)檢龍門吊小車。8：27分4#龍門吊司機(jī)看到有人倒在2#龍門吊小車平臺(tái)上，立即呼叫2#龍門吊司機(jī)，洪某停車，發(fā)現(xiàn)張某倒在門吊小車外的通道上，傷重致死。二、事故原因A、張某違規(guī)登防護(hù)欄，被行駛的龍門吊小車撞到致死。

29、B、進(jìn)入龍門吊及橋架的門沒(méi)有設(shè)保護(hù)裝置。C、習(xí)慣性行為，不通知司機(jī)就上車。三、預(yù)防措施 完善龍門吊的保護(hù)裝置；杜絕習(xí)慣性違章。案例12：手抓部位不妥造成指斷重傷一、事故經(jīng)過(guò)1997.7.7日12：40分，某鋼鐵公司電爐廠鑄鋼工孫某（男，34歲，初中）在主廠房副跨指揮9#天車給鋼錠脫模，由于孫某抓鋼絲繩小鉤部位不妥，當(dāng)小鉤起升時(shí)，孫某右手被鉤頭連接環(huán)與鋼絲繩連接處夾住受傷，送醫(yī)院將拇指截掉一節(jié)。二、事故原因A、天車司機(jī)在拴掛鋼絲繩人還沒(méi)避讓的情況下起吊。B、孫某手扶部位不妥。 三、防范措施天車工必須在地面人員避開后，方能起吊。案例13：配合不協(xié)調(diào)造成指斷重傷一、1997.6.13日17：20分，

30、某鋼鐵公司煉鋼廠澆鋼工柳某（男，32歲，初中）在指揮天車吊溢流鋼槽過(guò)程中，用雙手推擁鋼槽，在往指定地點(diǎn)放時(shí)，上身失去平衡，右手被槽沿帶下，擠在兩鋼槽之間，造成右手食、中、無(wú)名指近節(jié)以遠(yuǎn)外傷性截指。二、事故原因A、碼放溢流鋼槽采用天車悠的方法。B、作業(yè)時(shí)，柳某用雙手擁鋼槽，背對(duì)天車指揮，遮擋天車司機(jī)的視線，致使相互配合不協(xié)調(diào)。三、防范措施調(diào)整碼放鋼槽位置等天車作業(yè)，不斜拉拽橫。案例14：鋼絲繩未拴好，吊物墜落砸人致死一、1996.8.31日11：15分，某鋼鐵公司煉鋼廠天車工胡某指吊工蘇某在過(guò)渡跨吊運(yùn)中間包，由于鋼絲繩未拴好，致使中間包傾斜，當(dāng)向東行駛15米到1#連鑄機(jī)一流上空時(shí)，中間包墜落，將

31、正在工作的宋某（男，28歲，切割工）砸死。二、事故原因A、天車工胡某、指吊工蘇某共同違章作業(yè)，沒(méi)有確認(rèn)吊物是否掛牢既起吊，且沒(méi)有正確使用指揮信號(hào)，同時(shí)在指揮信號(hào)未確認(rèn)清楚就開動(dòng)天車，而且貿(mào)然從正在工作的人員上空經(jīng)過(guò)。B、天車鈴未響，沒(méi)有起到警示作用。三、防范措施天車工必須做到“十不吊” 、不開帶病車；吊運(yùn)重物用專業(yè)吊具；案例15：隨意上天車被擠身亡一、事故經(jīng)過(guò)1996.8.27日8：20分，某鋼鐵公司煉鋼廠渣跨14#天車停在渣跨2#上方，欲吊渣罐，這時(shí)天車工崔某（男，52歲，初中）未同天車司機(jī)聯(lián)系，便從天車南側(cè)軌道外的走臺(tái)登上天車，然后沿天車東側(cè)箱梁走臺(tái)向北走，此時(shí)天車司機(jī)開動(dòng)小車，小車上電機(jī)

32、的端部將正走到配電柜處的崔某的頭部擠在配電柜的角上并帶入，使崔某的頭部擠在電機(jī)和配電柜之間，導(dǎo)致死亡。二、事故原因隨意上天車，不與天車司機(jī)進(jìn)行聯(lián)系。三、防范措施 無(wú)論檢修、點(diǎn)檢、還是操作天車，上下天車必須與該天車工聯(lián)系好。案例16：吊具不當(dāng)，物落傷人一、事故經(jīng)過(guò)1996.8.10日4：45分，某鋼鐵公司煉鋼廠李某指揮天車吊氧槍，在落鉤時(shí)，氧槍落地因吊氧槍使用的毛鏈脫鉤，致使氧槍向北倒下，正好砸在電磁站門前椅子上躺著睡覺(jué)的郝某（男，爐前工，22歲，中技）頭上，造成重傷。二、事故原因A、因用毛鏈吊氧槍，使氧槍落地脫鉤。B、班中睡崗。三、防范措施必須用可靠的吊索吊運(yùn)物品；班中遵守勞動(dòng)紀(jì)律。案例17：

33、聯(lián)系確認(rèn)不好，被擠成重傷一、事故經(jīng)過(guò)1996.5.3日23：45分，某鋼鐵公司煉鋼廠，鋼水罐準(zhǔn)備工劉某（男，39歲，初中）在上件過(guò)程中，看到天車副鉤在鋼包機(jī)件與包腿之間，副鉤上升時(shí)通不過(guò)水口處，便用手扶鉤向外移動(dòng)，因與天車工配合不好，左手食指、中指被擠傷，食指被截指。二、事故原因 天車工與地面人員劉某配合不熟練，沒(méi)有確認(rèn)而進(jìn)行操作，為節(jié)省時(shí)間邊拉鉤邊指揮吊車升降，違反起重工規(guī)定：指揮信號(hào)不明確，互保對(duì)子未能及時(shí)提醒。三、防范措施 明確統(tǒng)一指揮手勢(shì)和加強(qiáng)與地面人員聯(lián)系，嚴(yán)禁一手拉鉤一手指揮天車進(jìn)行作業(yè)。案例18：處理鋼絲繩脫槽，不慎重傷手指一、1995.9.16日9時(shí)，某鋼鐵公司煉鋼廠維修工段鉗

34、工班長(zhǎng)張某（男，39歲，高中）在檢修精整跨32T天車主鉤鋼絲繩脫槽故障時(shí)，被滑下的鉤頭護(hù)罩?jǐn)D傷，造成左手無(wú)名指兩節(jié)截除，中指肌腱斷裂失能。二、事故原因在處理天車主鉤鋼絲繩脫槽時(shí)，沒(méi)有將主鉤放在平穩(wěn)地點(diǎn)，造成主鉤下滑。三、防范措施處理鋼絲繩脫槽時(shí)，要將鉤放倒實(shí)處。案例19：鋼絲繩脫套至人重傷一、事故經(jīng)過(guò)1995.4.14日9：40分，起重工范某、胡某在煉鋼車間渣跨從汽車上用18#天車吊卸鋼軌（長(zhǎng)12米），天車工張某把鋼軌吊起0.4米時(shí)，移動(dòng)天車小車，這時(shí)拴在鋼軌北頭的鋼絲繩脫套脫離天車大鉤，使鋼軌北頭下落，把站在汽車內(nèi)北側(cè)準(zhǔn)備下車的胡某（男，28歲，高中）左手挫成重傷。二、事故原因胡某指揮天車卸

35、車，拴系不當(dāng)，自我防范意識(shí)差，站位不當(dāng)。三、防范措施加強(qiáng)工種之間的配合；起重工指揮作業(yè)時(shí)，自己站位要安全。案例20：吊物刮落平臺(tái)，平臺(tái)墜落砸人致死一、1995.4.1日17：20分，某鋼鐵公司煉鋼廠1#連鑄機(jī)丙班班長(zhǎng)梁某叫本組潘某開中包車，因中包車北側(cè)軌道有粘鋼，使中包車北側(cè)后輪被阻擋，開不動(dòng)，梁某便叫來(lái)天車掛中包梁吊中包，當(dāng)天車起吊行走時(shí)，將大包澆鋼工作時(shí)站立的平臺(tái)從西端支架上刮落，將正在該平臺(tái)下面長(zhǎng)凳上坐著的胡某（男。41歲，焊工）砸傷致死。二、事故原因 A、大包澆鋼平臺(tái)沒(méi)有固定，只是浮放于支架上。B、中包車開不動(dòng)，不處理軌道粘鋼，反而用天車強(qiáng)行向外帶車。三、防范措施 對(duì)類似軌道粘鋼問(wèn)題，

36、避免用天車帶車等危險(xiǎn)作業(yè)；所有平臺(tái)不得浮放。案例21：違規(guī)操作，擠人致死一、事故經(jīng)過(guò)1994.10.5日中班，李某（男，47歲，初中，清渣工）和張某翻扣渣盤，在掛第一個(gè)渣盤時(shí)，李某掛好后說(shuō)聲“起”，這時(shí)張某也掛好鉤，手向上擺，指揮天車起吊，天車司機(jī)看到李、張均已掛好鉤，且張指揮起吊，就想繃緊雙鉤鋼絲繩，側(cè)著身子鳴鈴一下，把天車主鉤控制器打到升三檔，當(dāng)拉回零位時(shí)，聽到地面慘叫，發(fā)現(xiàn)李某被擠在渣盤與白灰斗之間，搶救無(wú)效死亡。二、事故原因 A、天車工違規(guī)：天車工在得到指揮信號(hào)后，先鳴鈴10秒中以上，待有關(guān)人員離開危險(xiǎn)區(qū)后，方可進(jìn)行操作。 B、白灰斗亂放，現(xiàn)場(chǎng)混亂。三、防范措施 嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程；

37、現(xiàn)場(chǎng)定置管理。案例22：天車不鳴鈴，操作不穩(wěn)造成重傷一、事故經(jīng)過(guò)1994.6.21日21時(shí)，某鋼鐵公司轉(zhuǎn)爐廠，清渣工朱某（男，51歲，小學(xué)）要天車準(zhǔn)備裝渣，天車司機(jī)按照朱某的指揮，將停放在清渣場(chǎng)地南側(cè)的抓斗吊起由南向北移行，準(zhǔn)備放在清渣場(chǎng)的北側(cè)，應(yīng)抓斗不平衡，一頭略低，碰到場(chǎng)地堆放的廢渣引起抓斗轉(zhuǎn)動(dòng)改向，產(chǎn)生較大的晃動(dòng)，加上小車的慣性，抓斗沖向朱某，此時(shí)朱某站在呈品字型堆放的三堆鋼絲繩中間，無(wú)處躲藏，被抓斗擠住，造成右股骨三分之一處粉碎性骨折，一睪丸被擠出。二、事故原因A、天車啟動(dòng)沒(méi)有鳴鈴，操作沒(méi)有做到“穩(wěn)、準(zhǔn)”。B、現(xiàn)場(chǎng)定置管理混亂。三、防范措施天車工照章操作，現(xiàn)場(chǎng)規(guī)范管理案例23：天車鉤起

38、升高度不夠，鉤物傷人致死一、事故經(jīng)過(guò)19694.6.10日9時(shí)，某鋼鐵公司煉鋼廠，清渣工郎某（男，26歲）與另外兩人在3#爐下修爐跨清渣，渣車輪被埋住，渣車開不動(dòng)，郎某指揮2#天車吊出渣車，吊出后放下，清渣工將鋼絲繩鉤子摘下，這時(shí)天車起鉤并向西開大車，晃動(dòng)的鋼絲繩鉤頭，一個(gè)將清渣車邊梁鉤起，另一個(gè)擺動(dòng)起來(lái)，郎某躲閃擺動(dòng)鉤頭，躲在修爐跨柱子處，被天車斜拉過(guò)來(lái)的渣車正擠在渣車與柱子之間，搶救無(wú)效死亡。二、事故原因天車工徐某在無(wú)人指揮，又沒(méi)有確認(rèn)鉤子所在位置是否掛住吊物，并且沒(méi)有將鉤頭升到吊物一定位置下，便開動(dòng)了大車，造成鉤子鉤住渣車發(fā)生事故。三、防范措施 天車鉤必須起升到一定高度后，經(jīng)安全確認(rèn)再操

39、作。案例24：不合理吊裝，機(jī)毀人亡一、事故經(jīng)過(guò)1993.2.17日15：50分，某鋼鐵公司煉鋼廠，清渣工徐某（男，25歲）在指揮天車澆余時(shí)，將立著的拉矯機(jī)架子壓倒，壓住了清渣用的鋼絲繩，徐某叫過(guò)天車，將小鉤掛在拉矯機(jī)架一端的拉桿穿孔中，叫天車起吊，當(dāng)拉矯機(jī)一端被吊離地面一米左右時(shí)，徐從吊物底下鉆過(guò)，當(dāng)快要過(guò)去時(shí)，拉桿穿孔突然斷裂，拉矯機(jī)傾倒，將徐某砸傷，搶救無(wú)效死亡。二、事故原因A、徐某違章從吊物底下鉆過(guò)。B、對(duì)吊裝點(diǎn)的位置選擇確認(rèn)不夠，強(qiáng)度不夠。三、防范措施 嚴(yán)禁在起重物下鉆越；拴掛吊裝物必須牢固可靠。案例25：上車檢查、效驗(yàn)不到位，鉤頭脫落傷人死一、事故經(jīng)過(guò)1993.1.1日10時(shí)，某鋼鐵

40、公司煉鋼廠，田某（34歲，天車工）站在副跨北頭臺(tái)下，準(zhǔn)備吊運(yùn)鋼錠掛鏈時(shí)，突然7#天車小鉤鉤頭脫落砸在天某的背部，致其死亡。二、事故原因A、經(jīng)查，脫落小鉤鉤頭鋼絲繩無(wú)明顯磨損，斷頭痕跡為拉斷，查配電箱，發(fā)現(xiàn)主接觸器上塞著一把笤帚疙瘩，使極限保護(hù)失靈。拿掉笤帚疙瘩后，和上電源開關(guān)，操作正常，極限保護(hù)裝置靈敏，笤帚疙瘩使之然也。B、7#天車司機(jī)違反天車操作標(biāo)準(zhǔn)，上車后未對(duì)天車進(jìn)行檢查。三、防范措施接班必須檢查和效驗(yàn)安全限位，限位必須靈敏可靠。案例26：天車推天車，物落傷人致死一、事故經(jīng)過(guò)1987.7.3日8：40分，某鋼鐵公司煉鋼廠，天車工段段長(zhǎng)郭某指揮天車檢修時(shí)，郭某站在一塊底盤上，指揮4#天車回

41、推3#天車，不料叢3#天車上落下一個(gè)直徑500mm的抱閘輪砸到郭某頭上，致其死亡。二、事故原因A、邊生產(chǎn)、邊檢修，交叉作業(yè)，迫使天車來(lái)回移動(dòng)，造成了不安全因素。B、抱閘輪在天車小車上擺放位置不妥，天車碰撞使抱閘輪從天車滑輪繩孔掉下。三、防范措施A、檢修天車時(shí)，嚴(yán)禁動(dòng)車和撞車，并設(shè)道卡和紅旗。B、確需動(dòng)車，必須提前通知檢修人員，進(jìn)行安全確認(rèn)。按例27：班中飲酒，重傷自己一、事故經(jīng)過(guò)1994.1.26日7時(shí)，某鋼鐵公司煉鐵廠，爐前兌鐵工劉某指揮1#天車掛35T鐵水罐手扶在翻鐵鉤上與35T鐵水罐接觸，此處天車工看不見(jiàn)，劉某在沒(méi)有離開手的情況下指揮天車起吊，天車動(dòng)作后，將其右手指及手掌擠在翻鐵鉤與鐵水

42、罐尾鉤護(hù)板處，造成重傷。二、事故原因劉某班中違紀(jì)，過(guò)量飲酒，神志不清。三、防范措施A、制作翻鐵專用扶持工具，改變操作人員直接用手扶翻鐵鉤的不安全操作。B、嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律案例28；無(wú)人指揮，操作天車，致他人死亡一、事故經(jīng)過(guò) 1993.12.24日2時(shí)，某鋼鐵公司軋鋼廠，天車司機(jī)馬某在無(wú)人指揮的情況下，吊鋼錠去撞擊電平車上不齊的鋼錠過(guò)程中，恰遇供鋼工鄭某（26歲）回身到鋼垛邊揀手套，將鄭某的頭部擠在鋼錠與鋼垛之間，造成鄭某死亡。二、事故原因天車司機(jī)違反規(guī)定，無(wú)人指揮就動(dòng)車。三、防范措施及教訓(xùn)天車工無(wú)人指揮不允許動(dòng)車案例29：不打招呼就干活，結(jié)果重傷自己一、事故經(jīng)過(guò)1987.3.4日，某鋼鐵公司軋

43、鋼廠，徐某帶四名電工，架設(shè)照明電纜，因管穿不進(jìn)改用綁扎辦法，在上主跨天車時(shí)認(rèn)為時(shí)間短，未給天車工打招呼，當(dāng)扎完要站起來(lái)時(shí)，主跨天車從西向東開來(lái)，徐某被天車端梁掛倒，導(dǎo)致重傷。二、事故原因A、在進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)未與天車工打招呼。B、未做到電氣作業(yè)需兩人以上。C、在天車軌道上工作未設(shè)道卡和紅旗三、防范措施在天車運(yùn)行范圍內(nèi)作業(yè)時(shí)，必須與天車司機(jī)聯(lián)系好。案例30：圖省事，吊支撐，支撐開焊致人亡一、事故經(jīng)過(guò)1991.7.3日7：30左右，某鋼建安公司，起重工孔某、邢某前往施工場(chǎng)地吊運(yùn)爐皮，吊車、板車到位后，孔某圖省事，未拴掛吊裝環(huán)而直接吊爐皮支撐，放到車上后，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)，上車進(jìn)行調(diào)整過(guò)程中支撐開焊，致使孔某

44、和3T重的爐皮一起從車上翻了下來(lái)，上身被壓在爐皮下，搶救無(wú)效死亡。二、事故原因A、孔某違章吊支撐，造成支撐開焊。B、吊車司機(jī)對(duì)不符和安全要求的情況放任不管。三、防范措施吊兩側(cè)吊耳，按要求綁掛；吊車司機(jī)拒絕違章指揮吊運(yùn)。2005年2008年典型事故案例案例31：昆明鋼鐵公司鋼水包脫落事故1.事故概況及經(jīng)過(guò) 1962年5月23日16時(shí)05分，昆明鋼鐵公司煉鋼廠發(fā)生電爐鋼水包墜落，導(dǎo)致鋼水爆炸，傷亡23人，其中7人死亡。煉鋼廠電爐工段23日16時(shí)05分出鋼，吊車將鋼包提升距地面40厘米時(shí)，鋼絲繩折斷，鋼水包墜入爐坑，鋼水濺出發(fā)生爆炸。當(dāng)時(shí)正值交接班，致使當(dāng)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)的爐長(zhǎng)、鋼包工、電焊工、吊車工、技監(jiān)

45、工以及大、中專畢業(yè)實(shí)習(xí)生等23人被燒傷，昆明鋼鐵公司及時(shí)組織搶救，將傷員送往醫(yī)院，因搶救無(wú)效7人死亡，其余受傷人員脫險(xiǎn)。2、事故原因分析 這次煉鋼廠鋼水爆炸事故的發(fā)生，主要是二號(hào)15噸橋式吊車鋼絲繩折斷所致。吊車鋼絲繩原是6股37絲，直徑175毫米，因?yàn)槭褂靡丫茫p嚴(yán)重，在1962年2月春節(jié)檢修時(shí)因庫(kù)房沒(méi)有175毫米直徑規(guī)格的鋼絲繩，就更換為155毫米6股37絲鋼絲繩，新更換的鋼絲繩直徑小，不能滿足15噸吊車負(fù)荷需要，每月還要超負(fù)荷吊運(yùn)鋼爐兩次，由于鋼絲繩受負(fù)載拉力過(guò)大，使鋼絲強(qiáng)度和結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重?fù)p壞，結(jié)果造成鋼絲繩折斷，使鋼水包墜落，導(dǎo)致鋼水發(fā)生爆炸，燒死燒傷多人的重大事故的發(fā)生。案例32：

46、遼寧鐵嶺鋼水包脫落事故（一）事故企業(yè)概況2007年4月18日7時(shí)53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生一起鋼水包傾覆特大事故，造成32人死亡，6人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失866.2萬(wàn)元。遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司成立于2005年5月，是一家以民營(yíng)資本為主的股份制企業(yè)，法人代表為高峰。該公司位于鐵嶺市清河區(qū)向陽(yáng)街，注冊(cè)資金800萬(wàn)元，其中高峰個(gè)人出資600萬(wàn)元，控股75%；鐵嶺市清河區(qū)國(guó)有資產(chǎn)管理局出資200萬(wàn)元，持股25%。清河特殊鋼有限公司煉鋼車間于2006年9月投產(chǎn)，生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)鋼14萬(wàn)噸，主要產(chǎn)品包括軸承鋼、模具鋼、易切鋼、不銹鋼等100多個(gè)鋼號(hào)的鍛造用鋼錠。主要工藝流程為：30t

47、EBT電弧爐LF鋼包爐VD真空爐鑄錠退火精整。煉鋼廠房?jī)?nèi)主要設(shè)備有：長(zhǎng)春電爐廠生產(chǎn)的EBT電弧爐和LF鋼包爐各一座；西安秦翔科技公司生產(chǎn)的VD真空爐一座；80t、50t、30t、10t電動(dòng)雙梁橋式起重機(jī)各一臺(tái)；12t電動(dòng)雙梁橋式起重機(jī)2臺(tái)。事故所在的煉鋼車間下設(shè)甲、乙、丙3個(gè)工段和獨(dú)立的機(jī)械、電氣檢修班組，3個(gè)工段實(shí)行三班兩倒，每個(gè)工段連續(xù)工作12小時(shí)。4月18日事故發(fā)生時(shí)，丙工段當(dāng)班，甲工段準(zhǔn)備接班。（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察及相關(guān)調(diào)查1、地面勘察事故發(fā)生在清河特殊鋼有限公司煉鋼車間冶煉跨（BC跨），傾覆的鋼水包位于鑄錠坑北面，VD真空爐東南側(cè)。鋼水包包口朝向西偏北方向，鋼水包內(nèi)鋼水倒出，僅余少量鋼

48、渣。鋼水包包底鋼結(jié)構(gòu)有明顯被撞擊的扇形痕跡，包壁南側(cè)靠近包底部位有一V型撞痕。（見(jiàn)圖2）。龍門鉤傾倒在鋼水包上方。圖2鋼水包底部撞痕鋼水包傾覆后，流出的鋼水一部分向西流至廢鋼進(jìn)料線附近（第8柱與第9柱之間），最遠(yuǎn)處距鋼水包包口23.7m；一部分向北最遠(yuǎn)流至C列柱；還有一部分流入VD真空爐平臺(tái)下的工具間內(nèi)。工具間的尺寸約為5.4m5.8m，東面有雙扇門和一扇窗戶，北面有一扇窗戶并被窗外的鐵柜擋住。鋼制門南側(cè)一扇仍在，北側(cè)一扇向屋內(nèi)倒入鋼水中，門的中心距離鋼水包包口的中心6.0m。在鋼水包東南側(cè)約4.0m處，澆注臺(tái)車的4個(gè)雙輪緣車輪全部脫軌，臺(tái)車偏向東南方向，臺(tái)車東端偏離軌道中心線約1.2m。臺(tái)車

49、西框架梁北端西北角上表面有明顯的扇形撞痕（見(jiàn)圖3），最深處達(dá)28mm，腹板出現(xiàn)凸起變形。固定于西框架梁上的小車軌道北端有1.0m長(zhǎng)的軌道斷裂，掉入鑄錠坑。位于臺(tái)車西北角的臺(tái)車行走電動(dòng)機(jī)外殼及端蓋破裂脫落，傳動(dòng)軸西側(cè)向下彎曲。吊運(yùn)鋼水包的起重機(jī)停在冶煉跨第12柱與第13柱之間，其主鉤與龍門鉤脫開，平躺在鋼水包的北側(cè)、距包底約1.0m的地面上，距定滑輪組中心水平距離約4.0m。事故傷亡人員中，有31位死者在工具間內(nèi)，另1位死者在VD真空爐西側(cè)運(yùn)料車附近。圖3澆注臺(tái)車框架梁扇形撞痕2、事故起重機(jī)勘查事故起重機(jī)是一臺(tái)80/20t通用橋式起重機(jī)，主鉤額定起重量80t，副鉤額定起重量20t，跨度19.5m

50、，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主鉤由一臺(tái)YZR355M-10電動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)，通過(guò)制動(dòng)器、聯(lián)軸器、減速器、開式齒輪、卷筒、鋼絲繩實(shí)現(xiàn)升降，屬一套驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)。在電動(dòng)機(jī)及減速器中間有兩個(gè)制動(dòng)輪直徑為500mm的交流電磁鐵制動(dòng)器。（1）主起升電動(dòng)機(jī)主起升電動(dòng)機(jī)由大連黃海起重電動(dòng)機(jī)有限責(zé)任公司制造，外觀及定子、轉(zhuǎn)子接線端子無(wú)異常，銘牌參數(shù)如下：型號(hào)：YZR355M 10、90kW、50Hz工作制：S3、JC40%、589r/min、IP44GD:14.32kg；環(huán)境溫度40，絕緣等級(jí)F（2）鋼絲繩鋼絲繩實(shí)測(cè)直徑為30.5mm，一端已從卷筒脫落，搭在龍門鉤上，繩頭落在鑄錠坑內(nèi)，呈松散狀，繩的端部

51、2.8m和3.2m處有明顯的折彎痕跡，且折彎方向相同。另一端反繞在卷筒上靠近減速器的端部，繩頭夾在開式齒輪與其支承端的間隙內(nèi)，呈松散狀。繩的端部3.1m處有兩股鋼絲繩斷裂，3.8m處有明顯的折彎痕跡。鋼絲繩的其余部分仍纏繞在動(dòng)滑輪組與定滑輪組之間。（3）卷筒、鋼絲繩壓板和螺栓卷筒外觀正常，支承端固定完好，繩槽表面無(wú)明顯擦痕，且上面有很多灰塵，灰塵上有鋼絲繩的壓痕。卷筒靠近減速器的一端，3個(gè)鋼絲繩壓板均已脫落，僅剩1個(gè)螺栓在卷筒上，其余2個(gè)螺栓孔螺紋有明顯拉傷痕跡；另一端1個(gè)壓板完整固定在卷筒上，未見(jiàn)擦傷痕跡，另2個(gè)已脫落，僅剩1個(gè)螺栓在卷筒上，余下的1個(gè)螺栓孔螺紋有明顯的拉傷痕跡。在地面找到2

52、個(gè)螺栓、一套完整的壓板（螺栓和壓板）和半塊壓板，壓板與鋼絲繩的接觸處均有明顯的擦傷痕跡。（4）制動(dòng)器及制動(dòng)襯墊主起升機(jī)構(gòu)的兩臺(tái)交流電磁鐵制動(dòng)器均處于閉合狀態(tài)，且與底座連接無(wú)松動(dòng)，制動(dòng)彈簧無(wú)斷裂現(xiàn)象，制動(dòng)臂完好?？拷妱?dòng)機(jī)側(cè)的制動(dòng)器，其制動(dòng)襯墊的兩側(cè)厚度很不均勻，一側(cè)厚約14.0mm，另一側(cè)約1.5mm，且有部分脫落；靠近減速器側(cè)的制動(dòng)器，兩側(cè)制動(dòng)襯墊的厚度分別約為13.0mm和7.0mm，且電磁鐵拉桿行程不足。兩個(gè)制動(dòng)輪表面均有不同程度的磨損，最嚴(yán)重處可見(jiàn)寬8.0mm、深1.5mm的溝痕。（5）電氣系統(tǒng)電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后。控制屏外觀陳舊，安裝在起重機(jī)走臺(tái)上，控制設(shè)備均無(wú)銘牌，部分器件未見(jiàn)標(biāo)牌

53、；元件裸露、無(wú)隔熱措施，防護(hù)等級(jí)為IP00，積塵嚴(yán)重，大部分主觸點(diǎn)弧光燒損嚴(yán)重，輔助觸點(diǎn)銹蝕嚴(yán)重，部分滅弧罩缺失，個(gè)別接觸器轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活，線圈表面有焦痕，電磁噪聲嚴(yán)重；屏體結(jié)構(gòu)剛性不足，易造成控制邏輯混亂；屏內(nèi)控制線是禁止使用的單芯BV塑料護(hù)套導(dǎo)線；整車導(dǎo)線的敷設(shè)質(zhì)量較差，敷設(shè)的導(dǎo)線均為無(wú)耐高溫性能的BXR導(dǎo)線；接線未采用標(biāo)準(zhǔn)接線工藝，多處導(dǎo)線有斷線再接現(xiàn)象。主起升主令控制器（型號(hào)為L(zhǎng)KT-12/70）手柄運(yùn)動(dòng)方向與標(biāo)準(zhǔn)方向相反。（GB/T3811-2007第十章有規(guī)定）。主斷路器缺少遠(yuǎn)程緊急停車環(huán)節(jié)；電氣設(shè)備從設(shè)計(jì)、制造、安裝到使用維護(hù)均未達(dá)標(biāo)，主要元器件達(dá)到了報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)。（6）司機(jī)室供電接觸器

54、停止開關(guān)處在通電狀態(tài)，起升機(jī)構(gòu)的操作手柄在零位，操作手柄把手已脫落，未見(jiàn)緊急停車開關(guān)。司機(jī)室正面、側(cè)面的玻璃基本破損。3、事故起重機(jī)制造情況調(diào)查事故起重機(jī)由開原市起重機(jī)器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局核準(zhǔn)的資質(zhì)為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機(jī)（許可證編號(hào)：TS2410183-2007），不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機(jī)的資質(zhì)；事故起重機(jī)電氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)有缺陷；未向事故單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)缺乏依據(jù)。4、事故起重機(jī)檢測(cè)檢驗(yàn)情況調(diào)查事故單位提供了由遼寧省鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所出具的事故起重機(jī)的兩份檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告，結(jié)論均為“合格”。一是2006年3月29日出具給制造廠家

55、的“產(chǎn)品監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告”，報(bào)告編號(hào)為QY2006-110；二是2006年11月23日出具給使用單位的“驗(yàn)收檢驗(yàn)報(bào)告”，報(bào)告編號(hào)為QQAZ2006-402-0031。經(jīng)對(duì)上述兩份報(bào)告的分析及檢驗(yàn)過(guò)程的調(diào)查，驗(yàn)收檢驗(yàn)過(guò)程和結(jié)論存在以下問(wèn)題：（1）在未審核制造廠家相應(yīng)生產(chǎn)資質(zhì)的情況下，對(duì)事故起重機(jī)進(jìn)行了檢驗(yàn)。（2）在事故起重機(jī)不適合吊運(yùn)鋼水的情況下，出具了檢驗(yàn)合格的結(jié)論。（3）在制造廠家提供的圖紙資料不齊全的情況下，仍出具了技術(shù)資料齊全的單項(xiàng)結(jié)論：事故起重機(jī)電控設(shè)備的防護(hù)等級(jí)IP00，不符合GB-T-14405-1993通用橋式起重機(jī)的規(guī)定，仍出具了單項(xiàng)合格的結(jié)論。（4）檢驗(yàn)人員僅用1個(gè)多小時(shí)的時(shí)間就

56、完成了檢驗(yàn)工作，未按規(guī)定的程序檢驗(yàn)。（二）事故起重機(jī)檢測(cè)和相關(guān)分析1、事故起重機(jī)為通用橋式起重機(jī)，根據(jù)煉鋼安全規(guī)程（AQ2001-2004）的有關(guān)規(guī)定，不能用于吊運(yùn)重罐鋼水。2、電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后，線路陳舊，保護(hù)措施達(dá)不到有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，電氣設(shè)備的接線及安裝不規(guī)范，電控柜防護(hù)等級(jí)為IP00，不符合有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的防護(hù)等級(jí)。電氣系統(tǒng)中有多個(gè)元器件使用壽命到期未更換。3、制動(dòng)力矩嚴(yán)重不足，靠近電動(dòng)機(jī)側(cè)制動(dòng)器的靜制動(dòng)力矩為692.7Nm，靠近減速器側(cè)的靜制動(dòng)力矩為187.9Nm，滿足不了使用要求（檢測(cè)報(bào)告指出：在安全系數(shù)為1.25的情況下，起重量為80t時(shí)，需要的最小靜制動(dòng)力矩為1455.5Nm）

57、。4、電氣控制系統(tǒng)試驗(yàn)及分析由于事故單位和起重機(jī)制造廠家均不能提供事故起重機(jī)的電氣線路圖，調(diào)查組對(duì)事故起重機(jī)進(jìn)行了無(wú)負(fù)荷通電試驗(yàn)，結(jié)果如下：操作配電保護(hù)屏主接觸器啟動(dòng)按鈕，接觸器無(wú)反應(yīng)，強(qiáng)行推動(dòng)銜鐵閉合觸點(diǎn)，觸點(diǎn)閉合并自保（供電成功），主、副起升機(jī)構(gòu)的綜合保護(hù)繼電器發(fā)出異常的電磁噪聲。主令控制器下降有6個(gè)檔位，第一位為預(yù)備檔位，第二至第六位分別是5個(gè)運(yùn)行檔位。下降1檔：上升接觸器閉合，電動(dòng)機(jī)定子供電，制動(dòng)器接觸器未閉合，電動(dòng)機(jī)有電磁噪聲但不轉(zhuǎn)動(dòng)：R1=1.33下降2檔：上升接觸器閉合，制動(dòng)器接觸器閉合，制動(dòng)器打開后，電動(dòng)機(jī)開始轉(zhuǎn)動(dòng)（正向轉(zhuǎn)動(dòng)），緩慢加速：R2=2.0下降3檔：上升接觸器保持閉合

58、狀態(tài)，制動(dòng)器接觸器保持閉合狀態(tài)，制動(dòng)器保持打開狀態(tài)，電動(dòng)機(jī)保持原速度：R3=2.86下降4檔：上升接觸器失電斷開，下降接觸器無(wú)動(dòng)作，制動(dòng)器接觸器保持原狀態(tài)，制動(dòng)器保持打開狀態(tài)，電動(dòng)機(jī)緩慢減速（目擊溜車）。下降5檔：上升、下降接觸器均處于打開狀態(tài)，制動(dòng)器接觸器繼續(xù)處于閉合狀態(tài)，制動(dòng)器處于打開狀態(tài)，電動(dòng)機(jī)停止轉(zhuǎn)動(dòng)，一級(jí)加速（電動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)子串接電阻切換）接觸器閉合。下降6檔：上升、下降接觸器均處于打開狀態(tài)，制動(dòng)器接觸器繼續(xù)處于閉合狀態(tài)，制動(dòng)器仍處于打開狀態(tài)，一級(jí)加速接觸器保持閉合狀態(tài)，二、三、四級(jí)加速接觸器相繼閉合。手柄回零：上升接觸器瞬間閉合后打開，制動(dòng)器接觸器和一、二、四級(jí)加速接觸器相繼失電打開，制

59、動(dòng)器閉合（制動(dòng)抱閘）。從各接觸器閉合的邏輯分析，起升機(jī)構(gòu)下降采用兩種狀態(tài)，2、3檔為反接制動(dòng)狀態(tài)，4、5、6檔為回饋制動(dòng)狀態(tài)。上述各檔位在正常情況下，均可使主鉤按預(yù)定速度穩(wěn)定運(yùn)行。在試驗(yàn)時(shí)，下降2、3檔的邏輯基本正常，電動(dòng)機(jī)按照控制邏輯正常運(yùn)行；下降4、5、6檔時(shí)，上升、下降接觸器均失電斷開，電動(dòng)機(jī)電源被切斷，電動(dòng)機(jī)失去電磁轉(zhuǎn)矩，此時(shí)，制動(dòng)器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動(dòng)器通電打開，屬不正常狀態(tài)。起升控制屏的線路存在制動(dòng)器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕荩?dāng)上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動(dòng)器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，只要手柄不回零檔位，制動(dòng)器接觸器將處于閉合狀態(tài)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，由于

60、上升接觸器中與下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開（見(jiàn)圖5），在回饋制動(dòng)狀態(tài)時(shí)，造成下降接觸器得不到主令的控制信號(hào)，使制動(dòng)器接觸器線圈自保回路的隱患顯現(xiàn)，電動(dòng)機(jī)失速。（四）鋼水包墜落傾覆過(guò)程分析1、鋼水包失控下墜過(guò)程當(dāng)司機(jī)把手柄打到下降6檔，開始下行作業(yè)時(shí)，由于上升接觸器中與下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開，下降接觸器不能被接通，電動(dòng)機(jī)失電，制動(dòng)器仍通電打開，總重達(dá)60t的鋼水包失去控制，迅速下墜。當(dāng)司機(jī)發(fā)現(xiàn)鋼水包下降異常時(shí)，將主令控制器打回零位，但由于此時(shí)下降速度過(guò)快，制動(dòng)力矩不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。2、鋼水包傾覆過(guò)程鋼水包快速垂直墜落，包底東南側(cè)邊緣撞擊到澆注臺(tái)車西側(cè)橫梁