膿毒癥液體復(fù)蘇講義

1、膿毒癥液體復(fù)蘇為什么要液體復(fù)蘇1 開放性與限制性液體復(fù)蘇概念2 開放性與限制性液體復(fù)蘇利弊3 晶膠之爭5 內(nèi)容概要 正確液體復(fù)蘇41.液體復(fù)蘇膿毒癥血管擴張外周血管池擴張組織間隙水腫毛細血管通透性增加有效循環(huán)血容量減少前負荷下降心室舒張壓下降每搏輸出量下降心輸出量下降組織灌注不足1.液體復(fù)蘇當(dāng)患者處于全身組織缺氧期時，根據(jù)斯塔林（Starling）曲線，通過液體復(fù)蘇可使心臟前負荷增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。液體復(fù)蘇目標：最佳心室舒張末容積最佳收縮力SV、CO、DO2增加改善組織灌注。為什么要液體復(fù)蘇1 開放性與限制性液體復(fù)蘇概念2 開放性與限制性液體復(fù)蘇

2、利弊3 晶膠之爭5 內(nèi)容概要 正確液體復(fù)蘇4開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇失血性休克液體復(fù)蘇開放性液體復(fù)蘇對于失血性休克病人，努力盡早、盡快地充分進行液體復(fù)蘇 ,恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平 ,以保證臟器和組織的灌注 ,阻止休克的進一步發(fā)展。開放性液體復(fù)蘇對于失血性休克病人，手術(shù)控制出血前輸入較少量液體，使血壓維持在低水平，維持重要生命臟器的血液灌注和氧供。開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇膿毒癥液體復(fù)蘇為什么要液體復(fù)蘇1 開放性與限制性液體復(fù)蘇概念2 開放性與限制性液體復(fù)蘇利弊3 晶膠之爭 5 內(nèi)容概要 正確液體復(fù)蘇4SIRS標準 + 收縮壓4mmol/l標準治療組(n=133)EGDT組（

3、n=130）生命體征、實驗室數(shù)據(jù)、心電監(jiān)護、留置導(dǎo)尿、動脈及中心靜脈置管標準治療持續(xù)ScvO2監(jiān)測EGDT治療70%每12小時采集生命體征，實驗室數(shù)據(jù)共72小時隨訪SIRS標準 + 收縮壓4mmol/l標準治療組(n=133)EGDT 6小時兩組比較早期開放性液體復(fù)蘇降低病人病死率N EngI J Med 2001;345:1368-1377液體復(fù)蘇：The more，the better？NO!“O Lord, methought what pain it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears! What sights o

4、f ugly death within my eyes!”天哪，天哪！我好像深感淹沒水中之苦；浪濤聲在耳朵邊想著，十分可怕！我眼睛里浮現(xiàn)出種種死亡怪狀！查理三世3.開放性液體復(fù)蘇弊 Fluid may be harmful in critical illness。 Unnecessary fluid (ie, fluid that does notenhance perfusion) will cause or exacerbate edema in lungs, heart, gut, skin,brain, and other tissues. At times, this creates

5、 clinically obvious organ failure, such as respiratory failure, abdominal compartment syndrome, or cerebral edema and herniation。過度液體復(fù)蘇增加病人病死率前瞻性，多中心，觀察性研究芬蘭17個ICU，2011年9月1日2012年2月1日搜集病人基本資料，RRT時間，RRT參數(shù)評價RRT病人液體過負荷與90天死亡率之間關(guān)系液體過負荷：累計液體積聚量大于體重10%。液體積聚量與病死率正相關(guān)過度液體復(fù)蘇損傷腎功能過度液體復(fù)蘇損傷肺及腹腔 結(jié)論： Positive fluid

6、 balance impede liberation from mechanical ventilation。結(jié)論：液體過負荷加重腹腔間隔氏綜合征。限制性液體復(fù)蘇改善病人預(yù)后 目的：評估ALI患者液體復(fù)蘇策略 方法： 1） 前瞻性、臨床隨機研究 2）1000名ALI患者隨機給予常規(guī)液體復(fù)蘇及限制性液體復(fù)蘇 3）觀察60天病死率，肺外器官功能，機械通氣時間和呼吸功能變化 兩組液平衡量比較結(jié)果結(jié)果： 1）60天病死率無統(tǒng)計學(xué)差異 2）限制性液體復(fù)蘇組肺外器官器官損傷輕，肺功能改善，機械通氣時間縮短。何去何從？開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時機把握急性炎癥損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征微循環(huán)障礙分布性休克：落

7、潮期臟器功能不全-MODS休克改善休克改善通透性進一步增加漲潮期-液體重分布6小時48-72小時開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇早期限制性液體復(fù)蘇，晚期限制性液體復(fù)蘇回顧性研究2004年3月2007年4月2個中心212例感染性休克合并ALI患者早期充分液體復(fù)蘇：輸液量20ml/kg,使用縮血管藥物之后6小時內(nèi)繼續(xù)補液至CVP8mmHg。晚期限制性液體復(fù)蘇：7天內(nèi)至少連續(xù)兩天負平衡。單日液體平衡累計液體平衡早期開放性液體復(fù)蘇，晚期限制性液體復(fù)蘇死亡率最低為什么要液體復(fù)蘇1 開放性與限制性液體復(fù)蘇概念2 開放性與限制性液體復(fù)蘇利弊3 結(jié)論5 內(nèi)容概要 正確液體復(fù)蘇4評估病人容量1.平均動脈壓 2.尿量

8、 3.精神狀態(tài) 4.毛細血管灌注5.皮膚灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3- 10.SmvO2、ScvO211. 混合靜脈P CO212.組織CO2分壓13.胃阻抗光譜評估血管內(nèi)容量1.中心靜脈壓力 2.肺動脈楔壓3.右心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù)7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù) 評估容量反應(yīng)性1.容量負荷試驗2.收縮壓變異度3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動抬腿試驗6.心臟彩超：下腔靜脈變異度?評估補液風(fēng)險 灌注不足？ 水腫？正確液體復(fù)蘇四部曲1.Does this patient have aduqua

9、te organ perfusion?1.平均動脈壓 2.尿量3.精神狀態(tài) 4.毛細血管灌注5.皮膚灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3- 10.SmvO2、ScvO211. 混合靜脈CO2分壓12.組織（舌下）CO2分壓13.胃阻抗光譜14.骨骼肌氧合情況2.What is this patientintravascular volume？1. 臨床表現(xiàn)濃縮尿液體位性低血壓心動過速 1.中心靜脈壓力 2.肺動脈楔壓3.右心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù)7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù) 靜態(tài)測量血管內(nèi)容量3.Is thi

10、s patient volume responsive?動態(tài)測量血管內(nèi)容量1.容量負荷試驗2.收縮壓變異度3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動抬腿試驗6.心臟彩超：下腔靜脈變異度?4.Does this patient have tissue edema?腦水腫肺水腫腹腔間隔室綜合征其它If the patient has inadequate organ perfusion and is volume responsive ,what volume expander do I use ?為什么要液體復(fù)蘇1 開放性與限制性液體復(fù)蘇概念2 開放性與限制性液體復(fù)蘇利弊3 晶膠之爭5 內(nèi)容概要

11、 正確液體復(fù)蘇4200820042012液體復(fù)蘇可以使用晶體或者膠體，沒有證據(jù)表明兩者之間有差異(C)推薦晶體或者膠體液用于復(fù)蘇，沒有證據(jù)支持某種液體由于另外一種(1B)晶體液（1B）和白蛋白（2C）成為主流，人工膠體被打入冷宮(1B)嚴重膿毒癥復(fù)蘇晶體膠體之爭11個國際組織 15個國際組織 29個國際組織 44位委員 55位委員 69位委員 135篇參考文獻 341篇參考文獻 636篇參考文獻 液體復(fù)蘇可以使用晶體或者膠體，沒有證據(jù)表明兩者之間有差異(C)2012年SSC制定指南的 4項研究 2012年CRYSTMAS研究 2008年VISEP研究 2012年CHEST研究 2012年 6S研究人工膠體6S研究剖析1.方法： 多中心、平行對照、盲法實驗 26個ICU，798例病人 評估90天死亡及腎衰竭 2.結(jié)論： 膿毒癥休克復(fù)蘇病人，HES130/0.4相比林格氏 組有更高的死亡危險，需要更多腎臟替代治療。 2012年VISEP研究1.多中心，兩兩因子研究 德國18個ICU，HES200/0.5 vs Ringers lactate 262 vs 275 28天死亡率和器官衰竭評分2.結(jié)論： HES組腎衰竭發(fā)生率更高，需要更多的 RRT，HES是有害的，其毒性與計量有關(guān)。 2012年CHEST研究Hydroxyethyl Starch or saline for flui