上消化道大出血病人的護(hù)理

1、上消化道大出血病人的護(hù)理第1頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日【病因及發(fā)病機(jī)制】（一）胃腸性疾病1食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管物理性損傷、器械檢查、異物或放射性損傷、化學(xué)損傷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑引起的損傷。 2胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎等。3空腸疾病 空腸克羅恩病、胃腸吻合術(shù)后、空腸潰瘍第2頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（二）門(mén)靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。（三）胃腸道鄰近器官或組織的疾病1膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受

2、壓壞死等。2胰腺疾病累及十二指腸 胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。 3其他 主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。第3頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（四）全身性疾病1血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。2.尿毒癥3.血管性疾病 動(dòng)脈粥樣硬化、過(guò)敏性紫癜等。4.結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。5應(yīng)激性潰瘍 敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外等引起的應(yīng)激狀態(tài)。6急性感染 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。第4頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20

3、日，0點(diǎn)36分，星期日【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史 應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)不良的飲食習(xí)慣如暴飲暴食或過(guò)度饑餓，飲食不定時(shí)，喜食刺激性、粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱的食物、產(chǎn)氣多的食物、飲料等；病人情緒、精神狀況如何，有無(wú)長(zhǎng)期心理社會(huì)壓力等；有無(wú)嗜酒、煙、咖啡、濃茶等；有無(wú)服用損傷胃粘膜的藥物史；發(fā)作有無(wú)與季節(jié)時(shí)間相關(guān)聯(lián)。重點(diǎn)詢問(wèn)既往有無(wú)與上消化道出血相關(guān)的病史，如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等。第5頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（二）身體狀況1癥狀 上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量與出血速度。（1）嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血與黑糞的顏

4、色、性質(zhì)與出血量和速度有關(guān)。上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門(mén)以上者常有黑糞和嘔血，但出血量少而速度慢的幽門(mén)以上病變可僅見(jiàn)黑糞，而無(wú)嘔血；在幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑糞，但當(dāng)出血量大、速度快的幽門(mén)以下病變可因血液反流入胃而引起嘔血。第6頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（2）失血性周圍循環(huán)衰竭：當(dāng)短時(shí)間內(nèi)突然大量出血（超過(guò)1000ml），嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)出休克表現(xiàn)，如煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、尿少或尿閉，甚至昏厥，死亡。（3）發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，可持續(xù)35天，一般不超過(guò)38.5。（4）貧血：（5）腎功能損害：當(dāng)消化道大量出血后，可出現(xiàn)氮質(zhì)血

5、癥。第7頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日2體征 生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識(shí)狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識(shí)不清甚至昏迷；周圍循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。第8頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（三）心理-社會(huì)狀況 由于上消化道大出血為臨床急癥，給病人及家屬帶來(lái)身心上痛苦，特別是病人出現(xiàn)黑便、嘔血等時(shí)會(huì)產(chǎn)生恐懼心理,如病人為慢性病或全身性疾病所致反復(fù)出血，會(huì)出現(xiàn)對(duì)治療失去信心，不合作等表現(xiàn)；出現(xiàn)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)。第

6、9頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（四）輔助檢查及診斷1實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象：測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：測(cè)量肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、大便隱血等檢查項(xiàng)目。2胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。 3X線鋇餐檢查 主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者。第10頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日【處理原則】（一）一般搶救措施病人立即應(yīng)臥床休息，保持其呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)發(fā)生窒息，必要時(shí)吸氧，活動(dòng)性出血期間禁食。（二）補(bǔ)充血容量 立即查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖

7、酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。第11頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（三）止血措施1食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 （1）藥物止血：血管加壓素、生長(zhǎng)抑素等。1）血管加壓素：為常用藥物，其用法為血管加壓素02U/min持續(xù)靜脈滴注，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。2）生長(zhǎng)抑素：近年來(lái)用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽天然生長(zhǎng)抑素。 第12頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡治療：是目前重要的治療手段。在內(nèi)鏡直視下注射硬化

8、劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，達(dá)到止血及防止再出血等效果。（4）手術(shù)治療：當(dāng)大量出血經(jīng)上述方法無(wú)效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)止血，如門(mén)靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。 第13頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日2非曲張靜脈上消化道出血的止血措施 （1）抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。（2）內(nèi)鏡治療：在內(nèi)鏡直視下對(duì)出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。（3）手術(shù)治療 手術(shù)目的是控制出血，根據(jù)病情對(duì)病變部位作徹底的手術(shù)治療。（4）介入治療第14頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】1恐懼 與危及健康或生

9、命有關(guān)2體液不足 與上消化道大量出血有關(guān)3活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)4清理呼吸道無(wú)效 與血液反流入氣管或阻塞氣道或食管胃底粘膜長(zhǎng)時(shí)間被三腔氣囊管受壓并阻塞氣管有關(guān)5組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)第15頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日【計(jì)劃與實(shí)施】 通過(guò)對(duì)病人的護(hù)理幫助，病人在醫(yī)護(hù)人員有關(guān)懷下，情緒能穩(wěn)定，出血停止；生命體征恢復(fù)正常，脫水征消失；活動(dòng)耐力增加或恢復(fù)至出血前的水平，能獲得充足休息和睡眠，活動(dòng)時(shí)無(wú)暈厥、跌倒等意外發(fā)生；第16頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（一）一般護(hù)理1休息與體位 活動(dòng)性大出血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，病人

10、取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時(shí)給予吸氧。2基礎(chǔ)護(hù)理 幫助病人完成個(gè)人日?；顒?dòng)，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄等。第17頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日3飲食護(hù)理 對(duì)少量出血、無(wú)嘔吐、臨床且無(wú)明顯活動(dòng)出血者，可選擇無(wú)刺激性的溫涼、清淡流質(zhì)飲食；活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格禁食。4安全防范 當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，病人應(yīng)由護(hù)士或家屬陪同入廁或暫時(shí)改為床上排泄。第18頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（二）心理護(hù)理 病人出現(xiàn)黑便、嘔血會(huì)產(chǎn)生恐懼

11、心理，護(hù)士應(yīng)盡快消除血跡、污物，關(guān)心安慰體貼病人的疾苦，讓其安靜臥床，耐心細(xì)致地做好解釋工作，并向其說(shuō)明休息和安靜有利于止血，幫助其消除焦慮、緊張、恐懼心理。第19頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（三）病情觀察 觀察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；觀察生命體征、神志等。估計(jì)出血量及速度；觀察病人的全身癥狀，有無(wú)頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時(shí)的尿量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好記錄。第20頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日 同時(shí)觀察病人有無(wú)活動(dòng)性出血，如出現(xiàn)下列情況則應(yīng)考慮是繼續(xù)出血或再出血：（1）反復(fù)嘔血，甚

12、至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)。（2）經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)仍未見(jiàn)明顯改善，或雖暫好轉(zhuǎn)而又惡化。（3）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，而網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。（4）在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮仍持續(xù)或再次增高。（5）門(mén)靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大時(shí)亦提示出血未止。第21頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（四）用藥護(hù)理 迅速建立兩條有效的靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施。應(yīng)用大號(hào)針頭輸液，或備好大號(hào)針頭，以備輸血應(yīng)用。（五）三腔二囊管的護(hù)理第22頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)36分，星期日（六）健康指導(dǎo)1幫助病人及家屬掌握消化道出血的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)。2保持良好的心境，正確對(duì)待疾病。 3合理安排作息時(shí)間，生活起居要有規(guī)律