妊娠晚期出血性疾病課件

1、妊娠晚期出血性疾病新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科曲廣第2008-4-271新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院前置胎盤胎盤早剝前置血管輪廓胎盤及有緣胎盤蛻膜息肉宮頸息肉子宮頸癌合并妊娠 2008-4-272新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院前置胎盤 定義：胎盤的正常附著位置在子宮體的前壁、后壁或側(cè)壁，遠離子宮頸內(nèi)口。若胎盤附著在子宮下段，其下緣達到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。據(jù)國內(nèi)文獻報道前置胎盤的發(fā)生率為0.24%1.57%，國外資料為0.3%0.9%。2008-4-273新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病因胎盤面積過大：多胎妊娠時，胎盤面積大，可延伸至子宮下段，達子宮頸內(nèi)口。胎盤異常：如副胎盤，主

2、要胎盤雖在宮體部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。膜狀胎盤大而薄，直徑達30cm，能擴展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內(nèi)膜種植過深，便包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。 2008-4-275新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病因受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩： 位于宮腔的受精卵尚末發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。 吸煙及毒品影響子宮胎盤血供：國外報道吸煙及嗜可卡因誘發(fā)前置胎盤。尼古丁及可卡因可使血管收縮影響子宮胎盤血流量 ，刺激胎盤代償性肥大，擴大面積以建立有效循環(huán)。 2008-4-276新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床分類 完全性前置胎盤 或稱中央性前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部被胎盤

3、組織所覆蓋。 部分性前置胎盤 宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋。 邊緣性前置胎盤 胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。2008-4-277新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn) 癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。 出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。 2008-4-278新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血。 查體：腹部檢查：子宮軟、輪廓清楚、無陣發(fā)性或強直性宮縮，其大小與長度符合妊娠周數(shù)。胎位清楚，胎先

4、露高浮或有騎跨現(xiàn)象（后壁胎盤），或前方似有膨脹的膀胱（前壁胎盤）。胎心音清楚，一般無胎兒宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象，除非孕婦已陷入休克狀態(tài)。 2008-4-2710新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院陰道檢查：近年大多采用B型超聲檢查確定胎盤位置，如診斷肯定，不必再做陰道檢查，除非必須通過陰道檢查明確診斷或為終止妊娠確定分娩方式，則可在輸液、備血或輸血以及可立即手術(shù)的條件下進行。一般僅行陰道窺診及陰道穹隆部捫診，不做子宮頸管內(nèi)指診，以防附著于子宮頸內(nèi)口處的胎盤進一步剝離引起大出血。2008-4-2711新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲檢查：B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)

5、口的關(guān)系進一步明確前置胎盤類型。經(jīng)腹部胎盤定位準確率高達95%以上，并可重復(fù)檢查，經(jīng)陰道B型超聲檢查不需膀胱充盈，不需改變孕婦體位，也不需推動胎兒先露部，能清楚辨認胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，準確率幾乎達100%。但操作必須輕柔，避免損傷出血，并預(yù)防感染。2008-4-2712新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對母兒的影響 對母體的影響 對胎兒的影響 2008-4-2714新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對母體的影響 失血：前置胎盤不僅引起產(chǎn)前出血，亦多并發(fā)產(chǎn)后出血。分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。倘若產(chǎn)前失血性貧血未很好糾正，則產(chǎn)后出血更易使患

6、者迅速陷入休克狀態(tài)。2008-4-2715新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院植入性胎盤：子宮下段蛻膜的發(fā)育遠遜于子宮上段，因此，有可能并發(fā)植入性胎盤。胎盤絨毛穿透底蛻膜或深入子宮下段肌層。胎盤全部植入罕見，產(chǎn)前無出血，胎兒娩出后，胎盤不剝離，亦不引起出血，如果胎盤部分植入，則致胎盤剝離不全而在胎兒娩出后發(fā)生大量出血而難以控制。2008-4-2716新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院羊水栓塞：羊水可通過前置胎盤附著處病理性開放的子宮靜脈竇進入母體血循環(huán)。前置胎盤是羊水栓塞的誘因之一。產(chǎn)褥感染：前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入胎盤剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。2008-4-2717新

7、疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對胎兒的影響 前置胎盤出血大多發(fā)生于妊娠晚期，且反復(fù)發(fā)作，孕婦失血過多可致胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死亡。若大量出血或期待療法效果不佳，為保證孕婦安全必須緊急終止妊娠，故醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率高。此外，由于出生前血氧供應(yīng)不足，出生時手術(shù)操作可能損傷胎盤使胎盤小葉撕裂而胎兒失血，出生后常迅速死亡。2008-4-2718新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院期待療法 適用于妊娠36周，胎兒估計體重110次/分，或收縮壓下降15-20mmHg，應(yīng)輸血以維持正常血容量，改善胎兒宮內(nèi)環(huán)境。 間斷吸氧：每日3次，每次30分鐘，提高胎兒血氧供應(yīng) 2008-4-2721新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院受體激動劑：通過于子宮平

8、滑肌細胞膜上的2受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，使肌細胞中的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量增加，抑制肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣，細胞質(zhì)內(nèi)鈣含量減少，致平滑肌松弛而抑制子宮收縮。該類藥物可抑制血管平滑肌而擴張血管，周圍血管阻力下降，致母兒心率加速，孕婦感心悸、胸悶，血壓下降。少數(shù)人可有惡心、嘔吐、頭暈、潮紅、出汗等不良反應(yīng)。常用沙丁胺醇（舒喘靈），首次劑量為4.8mg頓服，如無不良反應(yīng)，每6-8小時口服2.4mg，直至宮縮停止。 2008-4-2723新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院促胎肺成熟：若妊娠34周，根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計近日需終止妊娠，可靜注地塞米松10mg，每日1-2次，連用2-3日；或給予倍他米松2.5mg-5mg/

9、d口服，連用2-3日，可促進胎兒肺泡上皮型細胞成熟，分泌足量表面活性物質(zhì)，防止出生后肺泡塌陷，發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征。如情況緊急，可經(jīng)腹向羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg。2008-4-2724新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院終止妊娠 終止妊娠指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。 2008-4-2725新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達到止血目的，使母兒相對安全，是目前處理前置胎盤的主要手段。完全性前置胎盤必須剖宮產(chǎn)，部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，估計短時間內(nèi)不能分娩者，近年亦傾向行

10、剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。2008-4-2726新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院切口選擇：原則上應(yīng)盡量避免切斷胎盤，否則增加孕婦及胎兒失血。一般認為前壁胎盤，尤其胎盤主體位于子宮前壁下段時，應(yīng)作古典式剖宮產(chǎn)術(shù)；后壁胎盤或前側(cè)壁可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。然而，對于前壁胎盤術(shù)式的選擇存在爭議，可根據(jù)患者的情況，選擇子宮體縱切口、子宮下段縱切口或子宮下段橫切口。胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，如發(fā)現(xiàn)合并植入性胎盤，不可強行剝離胎盤，根據(jù)植入面積大小，分別處理縫扎局部病灶、梭形切除部分子宮肌壁或行子宮全切術(shù)。 2008-4-2727新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院止血方法：子宮下

11、段胎盤剝離面出血，可采用以下方法：熱鹽水紗布墊壓迫；在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，置出血部位再加紗墊壓迫10分鐘；用可吸收線8字縫扎開放的血竇；紗條填塞宮腔，自宮底向下，依次緊緊填塞至子宮下段，觀察一段時間，如不出血，縫合子宮切口，24小時后經(jīng)陰道抽出；結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈；切除子宮。 2008-4-2728新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胎盤早剝 定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。 國內(nèi)報道的發(fā)生率為0.46%-2.1%,國外的平均發(fā)生率為0.5%。2008-4-2730新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病因 高血壓與血管病變：重型胎盤早剝半數(shù)以上與孕婦

12、高血壓有關(guān)。妊娠并發(fā)妊娠期高血壓疾病時，全身小動脈痙攣，子宮底蛻膜螺旋小動脈亦痙攣。原有慢性高血壓、慢性腎臟疾病，其螺旋小動脈可有硬化，當?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。 2008-4-2731新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病因 機械性因素：外傷(特別是腹部直接受撞擊)，外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。 羊膜腔穿刺：經(jīng)腹穿刺羊膜腔抽取羊水測定胎兒成熟度；羊水過多穿刺減壓，應(yīng)在B超引導(dǎo)下進行。盲目穿刺可刺傷前壁胎盤，引起出血而導(dǎo)致底蛻膜血腫形成，造成胎盤早剝。 2008-4-273

13、2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病因 宮腔內(nèi)壓力驟減：雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。子宮靜脈壓突然升高： 晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離。2008-4-2733新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病因吸煙、嗜可卡因：尼古丁及可卡因均致腎上腺素積聚而使血管收縮。子宮血管發(fā)生痙攣，底蛻膜內(nèi)的螺旋小動脈堵塞，引起遠端毛細血管缺血壞死、破裂出血。 2008-4-2734新疆醫(yī)科大學(xué)第一附

14、屬醫(yī)院病理生理 胎盤后血腫的形成：胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無癥狀。2008-4-2735新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。 2008-4-2736新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。2008-4-2737新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院子宮胎盤卒中：胎盤早剝發(fā)

15、生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。此時肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱。有時血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系膜，甚至經(jīng)輸卵管流入腹腔。2008-4-2738新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn) 輕型： 以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，分娩期多見。主要癥狀為陰道流血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改變。

16、腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。有的病例癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡才診斷胎盤早剝。 2008-4-2739新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重型： 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，嚴重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象。可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最顯著，若胎盤附著于子宮后壁，則

17、子宮壓痛不明顯，但子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。偶見宮縮，子宮多處于高張狀態(tài)，子宮收縮間歇期不能放松，因此胎位觸不清楚。若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。2008-4-2740新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院輔助檢查 B型超聲檢查：若胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個，并見胎盤增厚。若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至能使子宮內(nèi)的胎兒偏向?qū)?cè)。若血液滲入羊水中，見羊水回聲增強、增多，系羊水混濁所致。當胎盤邊緣已與子宮壁分離時，未形成胎盤后血腫，見不到上述圖像，故B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性。

18、2008-4-2741新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院化驗檢查：主要了解貧血程度與凝血功能。重型胎盤早剝患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合力。若并發(fā)DIC時進行篩選試驗(血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。 2008-4-2742新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院并發(fā)癥DIC與凝血功能障礙：胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙的最常見原因。胎盤早剝處的壞死胎盤絨毛和子宮蛻膜組織釋出組織凝血活酶進入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。肺、腎等臟器的毛細血管內(nèi)均可有微血栓形成，造成臟器損害，血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量消耗。病程繼續(xù)進展，DI

19、C繼續(xù)發(fā)展，即激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物），F(xiàn)DP具干擾凝血酶/纖維蛋白原反應(yīng)、纖維蛋白多聚作用及抑制血小板功能等復(fù)雜的抗凝作用。由于凝血因子的大量消耗，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮下、黏膜下或注射部位出血，子宮出血不凝或血尿、嘔血及咯血。2008-4-2743新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院并發(fā)癥急性腎功能衰竭：重型胎盤早剝由重度妊娠期高血壓疾病引起者居多。重度妊娠期高血壓疾病時，腎內(nèi)小動脈痙攣引起組織缺氧，腎小球血管壁內(nèi)皮細胞腫脹、體積增大，使血流阻滯；內(nèi)皮細胞下有纖維樣物質(zhì)沉積，使腎小球前小動脈極度狹窄。腎臟缺血，再加上胎盤早剝失血過多、休克時間長及DIC等因素

20、嚴重影響腎血流量，可導(dǎo)致雙側(cè)腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。2008-4-2744新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院并發(fā)癥羊水栓塞：胎盤早剝時，剝離面的子宮血管開放，若胎盤后出血穿破羊膜，血液溢入羊水，則羊水亦可反流入開放的子宮血管至母體血循環(huán)，引起羊水栓塞。臨床表現(xiàn)肺栓塞及肺動脈高壓、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、DIC及繼發(fā)性纖溶等一系列癥狀和體征。多在胎兒娩出前發(fā)病。 2008-4-2745新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院并發(fā)癥產(chǎn)后出血：胎盤早剝可致子宮肌層發(fā)生病理改變影響收縮而易出血，一旦發(fā)生DIC，產(chǎn)后出血不可避免，必須提高警惕。 2008-4-2746新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院處理 糾正休克：對處于

21、休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，快速補充血容量，爭取輸新鮮血，可補充凝血因子，若發(fā)生DIC，應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補液量。2008-4-2747新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院處理 及時終止妊娠：胎盤早剝危及母兒生命，其預(yù)后與處理的及時性密切相關(guān)。胎兒娩出前胎盤剝離可能繼續(xù)加重，難以控制出血，時間越長，病情越重，因此一旦確診重型胎盤早剝，必須及時終止妊娠。 2008-4-2748新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院處理 經(jīng)陰道分娩：以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。先行破膜使羊水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離，并可促進子宮收縮，必要時靜

22、脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，仔細聽取胎心，用胎兒電子監(jiān)測儀監(jiān)護。宮口開全后，酌情縮短第二產(chǎn)程。胎兒娩出后，立即人工剝離胎盤，應(yīng)用縮宮素。產(chǎn)后按摩子宮，密切觀察子宮縮復(fù)情況及子宮出血量、有無凝血塊。2008-4-2749新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院處理 剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜及靜脈滴注縮宮素后產(chǎn)程無進展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。 2008-4-2750新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院處理 剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及

23、時給予宮縮劑并按摩子宮，宮縮良好可控制出血，若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，在取出胎兒后，子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳、若不奏效可行子宮動脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合卒中部位的漿肌層，多能止血而保留子宮。若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。2008-4-2751新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院Lynch suture B-1234562008-4-2752新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008-4-2753新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 剖宮產(chǎn)手術(shù)對縫針縫線的選擇2008-4-2754新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)對縫線的選擇 妊娠子宮的特點 產(chǎn)婦的子宮

24、為膨大的充血的空腔，血供豐富，肌纖維被充分拉長，對縫線的切割非常敏感，粗糙的縫線容易造成縫合處的滲血。因此，尤其需要縫線表面光滑。子宮愈合很快?？晌湛p線最適合采用連續(xù)縫合或間斷縫合，90cm，70cm 或45cm線長 0號或1號根據(jù)縫合子宮組織的厚薄 2008-4-2755新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院縫針專利橫紋愛惜康縫針在針體上有特殊的橫紋處理，幫助持針器更穩(wěn)固的持住縫針2008-4-2756新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院縫針夾持安全地帶2008-4-2757新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 -全球唯一的抗菌縫線 抑菌原理:在薇喬涂層中加入三氯生,形成抑菌區(qū)抗菌薇喬 VICRYL PLUS2008-4-27

25、58新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院并發(fā)癥處理 產(chǎn)后出血：分娩后及時應(yīng)用子宮收縮藥，如縮宮素、馬來酸麥角新堿、米索前列醇、卡前列甲酯等，持續(xù)按摩子宮；若仍有不能控制的出血，應(yīng)考慮行子宮切除;若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗同時按凝血功能障礙處理。 2008-4-2759新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院并發(fā)癥處理 凝血功能障礙：在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上采用以下方法抗凝治療：應(yīng)用肝素治療雖有很大爭議，但多主張在DIC的高凝階段及早應(yīng)用，可阻斷DIC的發(fā)展。已發(fā)生凝血障礙而有活動性出血的患者，不用肝素，否則會加重出血。 2008-4-2760新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)

26、院并發(fā)癥處理 補充凝血因子：及時、足量輸入新鮮血是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血超過4小時，血小板功能即受破壞，為糾正血小板減少，可輸新鮮血小板濃縮液。在不能獲得新鮮血時，可用新鮮冰凍血漿應(yīng)急，1升的新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g，若輸入新鮮血效果不佳，仍有活動性出血且血不凝，血纖維蛋白原每分鐘10g/kg）時主要作用于1受體，引起周圍血管收縮，外周阻力增加。臨床用于各種類型的休克，對腎功能不全、心排血量降低、周圍血管阻力增加而已補足血容量的患者特別有效。 2008-4-2767新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院并發(fā)癥處理 間羥胺（阿拉明）：20-40mg加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，用量及

27、滴速根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。主要激動受體，升壓效果比去甲腎上腺素稍弱，但作用較持久。有中等程度加強心肌收縮的作用，可增加腦及冠狀動脈的血流量，與多巴胺合用效果較好。2008-4-2768新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院并發(fā)癥處理 防止心力衰竭：心率120次/分時，可用毛花苷c（西地蘭）0.2-0.4mg加入25%葡萄糖液20ml靜脈推注，以加強心肌收縮，必要時可重復(fù)使用。 糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉250l靜脈滴注，及早應(yīng)用可較快糾正休克及代謝失調(diào)。 利尿：呋塞米20-40 mg靜脈推注，有利于消除肺水腫，并防止急性腎功能衰竭。 2008-4-2769新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 前置血管臍帶附著于胎膜上，臍血管

28、呈扇形分布，在羊膜與絨毛膜之間通過，進入胎盤邊緣，稱為臍帶帆狀附著，亦稱帆狀胎盤。當臍血管橫越子宮下段，在胎先露之前方，跨過子宮頸內(nèi)口時，為前置血管。當前置血管被胎先露壓迫時，可致胎兒循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。當胎膜自然破裂或人工刺破時，前置血管亦可破裂，使胎兒迅速失血死亡。2008-4-2770新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008-4-2771新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008-4-2772新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病因 臍帶帆狀附著的病因不清。在胚胎發(fā)育過程中，體蒂是臍帶的始基，正常情況下，體蒂從與血管最豐富的蛻膜接觸之絨毛膜伸向胎兒。有學(xué)者認為，開始時臍帶附著正常，隨后葉狀絨毛為尋找血供較好的蛻膜部位，以攝取更多的營養(yǎng)單向生長伸展，臍帶掉隊，其附著處的絨毛因營養(yǎng)不良而萎縮，變?yōu)槠交q毛膜。2008-4-2773新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷 應(yīng)用經(jīng)陰道超聲產(chǎn)前診斷可降低胎兒死亡率。若產(chǎn)前疏漏，臨產(chǎn)后識別的要點在于：1 陰道檢查時，通過擴張的子宮頸，在胎先露前的胎膜上捫及索狀、有搏動