腦血管疾病腦梗塞的分型治療課件

1、腦血管疾?。–erebrovascular Diseases缺血性腦血管疾病的分型治療涼州區(qū)中醫(yī)院 腦病科 趙 寶 元一.腦血循環(huán) 1.腦的動脈系統(tǒng) 包括主動脈弓頭臂干 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和鎖骨下動脈。頸內(nèi)動脈（供應大腦前3/5的血液循環(huán)）腦內(nèi)分為大腦中動脈（供應顳葉、大腦深部基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊、丘腦和深穿支血液）大腦前動脈（供應額葉的血液）大腦后動脈（枕葉的血液）鎖骨下動脈椎-基底動脈系統(tǒng)，供應腦干和小腦血液 2.腦的靜脈系統(tǒng) 由腦靜脈和靜脈竇組成。 一、腦血管疾病的危險因素：1、高血壓、2、心臟病、3、糖尿病4、血脂異常5、吸煙、飲酒6、頸動脈狹窄。與腦血管疾病相關的有心血管、高血壓、糖尿病、腎前性腎

2、功能衰竭、呼吸衰竭、心肺復蘇、心力衰竭，要求醫(yī)生既要有腦病?？频闹R，又要有重癥搶救的能力。二、腦血管的調(diào)節(jié)：大腦占人體的2%-3%，但腦血流量為8001000ml,占每搏輸出量的20%，葡萄糖、氧占全身供應的20-25%，腦組織不儲存葡萄糖和氧，供血中斷2min,腦電活動停止，5min腦組織不可逆。所以，時間就是生命，時間就是腦細胞。就是要搶時間、短期內(nèi)就近治療。三、腦血流的自動調(diào)節(jié)；腦灌注與血壓的影響:當血壓在60160mmHg之間，血管平滑肌可隨血壓的變化相應的收縮和舒展。血壓下降血管收縮，血壓升高血管舒展。當血壓低于60mmHg時，腦動脈收縮達到最大限度；血壓大于160mmHg 時，血

3、管的舒展達到最大限度，反而出現(xiàn)腦血管的痙攣，失去調(diào)節(jié)作用。要積極干預血壓，1小時內(nèi)血壓降低不超過25%為宜。合理降壓在后面講。二 短暫性腦缺血發(fā)作(Transien tischemie attack，TIA) 【病因及發(fā)病機制】 TIA的病因尚不完全清楚。其發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學變化等多種病因及多種途徑有關。常見病因如下: 微栓塞血液成分、血流動力學改變腦血管痙攣其他如腦實質(zhì)內(nèi)的血管炎或小灶出血、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動脈受壓 1.TIA好發(fā)于中老年人(5070歲)，男性多于女性。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多于5分鐘左右達

4、到高峰，持續(xù)時間短，恢復快，不留后遺癥狀，可反復發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對較恒定；通常表現(xiàn)為癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘即消失的閃擊樣發(fā)作。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。 2.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) 對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴有對側(cè)面部輕癱，系大腦中動脈供血區(qū)或大腦中動脈與大腦前動脈皮層支的分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。 3.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) (1)常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴，為腦干前庭系缺血表現(xiàn)；少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽動脈缺血致內(nèi)耳受累。 短暫性全面性遺忘癥(transient global amnesia，TGA)：發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)

5、十分鐘；發(fā)作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力保持；是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致； 雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質(zhì)盲。 【輔助檢查】 TCD,頸超ECG，超聲心動圖。CT血糖，血脂血流變【診斷及鑒別診斷】2.需與以下疾病鑒別(1)部分性癲癇： (2)梅尼埃病(Mniere disease)： (3)心臟疾?。喊?斯(Adams-Stokes) 【治療】 1.病因治療 對有明確病因者應盡可能針對病因治療，如高血壓病人應控制高血壓，使Bp140/90mmHg，糖尿病病人伴高血壓者血壓宜控制在更低水平(Bp

6、13085mmHg)；有效地控制糖尿病、高脂血癥(使膽固醇6.0mmoLL，LDL2.6mmolL)、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等也很重要。 2.預防性藥物治療 (1)抗血小板聚集劑：可減少微栓子發(fā)生，減少TIA復發(fā)?？蛇x用阿司匹林(ASA)50325mgd，抵克力得(Ticlopidine)125250mg，12次d，或波力維(Clopidogre)，75mgd，可單獨應用或與潘生丁、雙嘧達莫(Dipyridamole)聯(lián)合應用。這些藥物宜長期服用，治療期間應監(jiān)測臨床療效和不良反應，Ticlopidine副作用如皮炎和腹瀉較阿司匹林多，特別是白細胞減少較重，在治療的前3個月應定期檢查白細胞計數(shù).

7、 (2)抗凝藥物 對頻繁發(fā)作的TIA，特別是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA較抗血小板藥物效果好；對漸進性、反復發(fā)作和一過性黑蒙的TIA可起預防卒中的作用?？捎酶嗡?00mg加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水500ml內(nèi)，以每分鐘1020滴的滴速靜脈滴注；或選用低分子肝素5000IU，2次d，腹壁皮下注射，較安全。也可選擇華法林(芐丙酮香豆素鈉)24mgd，口服?？鼓煼ǖ拇_切療效還有待進一步評估。 (3)其他 包括中醫(yī)中藥，如丹參、川芎、紅花、水蛭等單方或復方制劑，以及血管擴張藥(如罌粟堿靜脈滴注，)、擴容藥物(如低分子右旋糖酐)。腦心通、頭痛寧。 3.腦保護治療 對頻繁發(fā)作的TIA，神經(jīng)影像學檢查顯示有

8、缺血或腦梗死病灶者，可給予鈣拮抗劑(如尼莫地平、西比靈、奧力?？?腦保護治療。 預 后 未經(jīng)治療或治療無效的病例，約13發(fā)展為腦梗死，13繼續(xù)發(fā)作，13可自行緩解。 1.定義:腦梗死是指由于腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。 2.腦梗塞的病理生理變化:急性缺血性卒中是一個復雜的病理生理過程。腦動脈閉塞所致的缺血中心區(qū)，缺血腦組織會迅速產(chǎn)生不可逆損傷，而缺血中心區(qū)周圍的腦組織為可逆性腦損傷。Astrup將這一區(qū)域定義為缺血半暗帶，最初的概念是缺血后喪失電活動，但能維持膜電位和跨膜離子電位的腦組織。廣義的半暗帶是通過治療干預仍有可能挽救的潛在的可逆性缺血腦組織。確

9、定半暗帶的指標有：（1）局部腦血流量(rCBF)：rCBF15s.APTT40s,血小板100109/L) (4)治療方法 UK：0.9%鹽水100mL+UK100萬150萬IU，靜脈點滴1小時。 監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象 監(jiān)測血壓及生命體征 24小時后重復CT檢查 抗凝治療 有些可以使用低分子肝素(速避凝,尤尼舒等)，如房顫、其它有高危再栓塞危險的心源性病因、動脈夾層或高度狹窄。 常用劑量為5000U，每日2次,臍周皮下注射. 抗血小板治療 同TIA.降纖治療 可用類蛇毒制劑，蝮蛇抗栓酶,東菱迪夫(隔日一次，共三次，劑量為10U，5U，5U)。用藥期間需監(jiān)測PT,APTT及FIB。腦神經(jīng)保

10、護劑 胞二磷膽堿、鈣拮抗劑、銀杏制劑、硫酸鎂等中藥治療、腦心通、頭痛寧。 特殊治療治療根據(jù)患者的發(fā)病時間、體征表現(xiàn)因時、因病治療。血栓性腦梗塞和大面積腦梗塞2周內(nèi)不使用血管擴張劑，以免加重腦水腫及引起盜血。腦栓塞在早期24小時內(nèi)，尚無明顯腦水腫，及時使用血管擴張劑，有利于栓子的遷移及縮小梗塞范圍。如24小時癥狀無緩解，應及時停用，病后2周水腫消退后可繼續(xù)使用，促進側(cè)枝循環(huán)建立。制劑有：罌粟堿、倍他司丁、利多卡因、川芎嗪等。特殊治療腔隙性腦梗塞為深穿支血管缺血，梗塞周圍水腫很輕，治療不同于腦栓塞和腦血栓性腦梗塞，積極給予擴血管治療。罌粟堿60-90mg靜滴，7-10天。有助于解痙、擴血管、促進側(cè)

11、枝循環(huán)建立。腦分水嶺梗塞治療大致同血栓性腦梗塞，但注意適度脫水，以免血容量不足，加重末梢缺血。迅速、及時升壓、積極擴容治療。中醫(yī)治療九十年代開始，中藥劑型的改變從湯劑向中藥針劑。膠囊劑的改變是1次很大的發(fā)展。在中風病治療中有銀杏達莫、刺五加、燈盞花素、川芎嗪、血塞通、血栓通等應用臨床，在急性期的靜脈輸液治療中發(fā)揮了有效的作用。在中風病的中后期的治療中，中醫(yī)認為氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀；治療中風病“治風先治血，血行風自滅”。步長腦心通、頭痛寧膠囊對頭疼、中風病中、后期、中風后遺癥的治療具有較好的療效。同時膠囊劑也解決了長期煎熬中藥的不便。研發(fā)歷程趙步長教授在創(chuàng)新性地提出“供血不足乃萬病之

12、源”、“腦心同治”兩大醫(yī)學理論的同時，結(jié)合三十余年實踐經(jīng)驗，研制發(fā)明的防治中風、冠心病良藥步長腦心通膠囊。組 方 科 學-中醫(yī)方解：君 黃芪，性味甘溫，能大補元氣，使元氣充盛。方中重用黃芪，發(fā)揮益氣活血之效，通過補氣使元氣充盛，達到氣行則血行之功。佐 當歸、川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花、乳沒、雞血藤、桑枝十味活血通絡藥，功效各有特點，共助君、臣藥疏通瘀阻之力。臣 水蛭、地龍、全蝎，取其藥性善走，能搜剔絡中之邪、發(fā)揮通經(jīng)透絡之功效。使 桂枝、牛膝。桂枝溫經(jīng)通脈，促進全方化瘀通絡。牛膝逐瘀血，通經(jīng)絡，引血下行。兩者共為使藥。功能主治-益氣活血、化瘀通絡用于氣虛血滯、脈絡瘀阻證：中風(中經(jīng)絡)，癥見

13、：半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強語謇等。 腦梗塞屬此證候者。胸痹，癥見：心痛、胸悶、心悸、氣短等。 冠心病心絞痛屬此證候者。 特 點創(chuàng)新性腦心同治理論抗動脈粥樣硬化,保護血管內(nèi)皮,穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊 ; 顯著改善胸痛、胸悶、心悸、氣短，偏癱、肢體麻木、口眼歪斜，舌強語謇等心腦血管疾病臨床癥狀;用于改善生活方式病用于心腦血管疾病的一、二級預防。腦心通治療半身不遂、口眼歪斜及舌強語謇等癥療效優(yōu)于對照組，P0.01觀察單位：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光、龍華醫(yī)院、復旦大學華山醫(yī)院等特點三: （1）顯著改善心腦血管疾病臨床癥狀-有效治療中風中醫(yī)證候群療效臨床驗證中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2003年第一期

14、腦心通治療胸悶、胸痛、心悸、氣短等癥療效優(yōu)于對照組，P0.05觀察單位：中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院特點三: （2）顯著改善心腦血管疾病臨床癥狀-有效改善心絞痛中醫(yī)證候群療效臨床驗證腦心同治,可用于心腦血管病的一、二級預防有效治療腦中風，防止中風再發(fā)生治療冠心病心絞痛，防止心血管事件發(fā)生改善臨床癥狀,明顯提高患者生活質(zhì)量療效確切,不含冰片，無胃腸道反應，臨床使用安全可靠不含燥熱的人參，使用黃芪平和，可以長期服用！總 結(jié)步長腦心通具有多靶點作用處方資料劑 型 膠囊劑適 應 癥預防及治療腦中風、冠心病心絞痛用法用量 口服，一次2-4粒，一日3次，或遵醫(yī)囑禁 忌 孕婦禁服注意事

15、項 胃病患者飯后服用規(guī) 格 每粒裝0.4克，36粒/盒用藥建議1.冠心病心絞痛（穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型/變異型） 治療4粒，一日3次，連用8周; 預防2粒，一日3次，長期堅持服用,防止復發(fā)。2.心肌梗死急性心梗后恢復期的治療，4粒，一日3次，顯著促進心肌恢復，改善心功能;3.無癥狀心肌缺血 2粒，一日3次，連用8周-12周。4.腦梗死（急性期 / 恢復期）急性腦梗死后恢復期的治療， 4粒，一日3次，顯著促進神經(jīng)功能恢復、減少后遺癥發(fā)生5.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 4粒，一日3次，明顯減少TIA發(fā)作次數(shù)，降低腦梗死的發(fā)生率。6.慢性腦供血不足 2粒，一日3次，連用8周,明顯緩解眩暈、頭痛、麻木等臨床

16、癥狀。7. 心腦血管高危人群的預防發(fā)病用藥 (一級預防）， 一次2粒，一日3次。中藥治療：不能忽視的利器研究發(fā)現(xiàn)：中成藥優(yōu)勢明顯：中醫(yī)辨證施治柔肝活血，滋補肝腎熄風祛痰，活血通絡虛證:氣血虧虛,肝腎虧虛實證:風痰阻絡,淤血阻絡虛實夾雜步長頭痛寧膠囊中國第一個能夠解除頭痛（偏頭痛、緊張型頭痛） 的具有獨立知識產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新中成藥國藥準字Z20026851基礎和臨床研究顯示，頭痛寧膠囊有著明確的作用機制和療效，是國內(nèi)頭痛防治藥物中唯一明確作用機制，并且有顯著療效的中成藥頭痛寧方解佐藥臣藥君藥制何首烏當 歸天 麻全蝎 防 風土茯苓土茯苓甘淡滲利，健脾利濕，以杜生痰之源；防風行經(jīng)絡、止疼痛，共為佐藥 。當歸補血柔肝，活