肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房PPT

1、關(guān)于肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房PPT第一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 查房目標(biāo)1.掌握上消化道大出血的定義、臨床表現(xiàn)和 急救流程2.掌握輸血規(guī)范（四查十對(duì)）3.熟悉上消化道大出血的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查4.了解三腔二囊管的護(hù)理5.學(xué)會(huì)制定首優(yōu)護(hù)理診斷6.通過(guò)提問與DV播放+討論的形式，提高護(hù) 生參與教學(xué)查房的積極性第二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月簡(jiǎn)要病史 個(gè)案對(duì)象：九病區(qū)21床 * 住院號(hào) * 診斷：食管胃底靜脈曲張破裂大出血 失血性休克 酒精性肝硬化失代償期 重度貧血患者，女，62歲，農(nóng)民?；颊?年余前在我院診斷為“酒精性肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大，脾亢，三系減少

2、，腹水”，曾多次在我院內(nèi)科住院治療。7月8日患者進(jìn)食后出現(xiàn)嘔血，呈鮮紅色血液，共三次，量約300ml，伴頭暈黑曚，無(wú)暈厥，來(lái)我院急診，查血常規(guī)：HGB：64g/L，予洛賽克靜滴，善寧皮下注射，大量補(bǔ)液及輸血治療（在急診室共輸入紅細(xì)胞7.5U，血漿1220ml）。期間患者多次出現(xiàn)神志不清、休克，共解鮮紅色血便約2000ml。7月9日晨6點(diǎn)復(fù)查血常規(guī)：HGB：42g/lL，急診擬“上消化道出血”收住病房。第三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院查體：T：36.7（腋溫），P：99次/分，R：20次/分，BP：76/42mmHg，休克指數(shù)：1.3。神志清，精神極軟，重度貧血貌，顏面高度水腫

3、，腹膨隆明顯，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱，雙下肢中度凹陷性水腫。第四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院后予平臥，吸氧，保暖，床邊心電監(jiān)護(hù)，開通四路靜脈通路，予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，禁食，予洛賽克抑酸護(hù)胃、巴曲亭止血、益譜檸聯(lián)合特利加壓素減輕門脈壓力、備血、補(bǔ)液支持等治療。查急診血常規(guī)、電解質(zhì)，提示：HGB：21g/L，Ca：1.47mmol/L。繼續(xù)輸注紅細(xì)胞4U，同時(shí)予補(bǔ)鈣治療。下午2點(diǎn)T：37.5（腋溫），HR:93次/分，BP：97/62mmHg，加用抗生素治療。7月10日血化驗(yàn)提示：HGB：68g/L，Ca:1.82mmo/L,BUN：10.48mmol/L?；?/p>

4、者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，能配合治療，現(xiàn)HR 70次/分左右，BP 100/60mm/Hg左右，入科后無(wú)嘔吐，解黑色稀水便2次約300ml，日均尿量約1200ml，腸鳴音34次/分，水腫較前消退。7月11日改冷流質(zhì)飲食。目前患者仍在進(jìn)一步治療中.第五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 患者既往體質(zhì)可，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。出生于本地，小學(xué)文化，飲白酒1.5兩/天，已30余年，無(wú)吸煙嗜好及不良衛(wèi)生習(xí)慣，家庭和睦。23歲結(jié)婚，平素月經(jīng)規(guī)律，育有1女，女兒及配偶均體健。 第六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 P1：何謂休克指數(shù)？第七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月休克指數(shù)=脈搏/

5、收縮壓，用于初略估計(jì)失血量及休克程度的分級(jí)=0.5 正常=1.0 輕度休克，失血量約2030%1.0 休克1.5 嚴(yán)重休克，失血3050%2.0 重度休克，失血50%第八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義什么是上消化道出血？什么是上消化道大出血？第九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。 上消化道大出血:一般是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。第十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生理解剖圖第十一張，PPT共四十

6、二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因一：食管疾病和損傷：反流性食管炎、強(qiáng)酸強(qiáng)堿引起的損傷二：胃、十二指腸疾?。合詽儭⑽赴┑热焊?、膽道疾?。焊斡不T脈高壓、膽管結(jié)石或癌癥術(shù)后出血。四：胰腺疾病：胰腺癌或胰腺炎并發(fā)膿腫破潰引起的出血五：全身性疾?。涸僬?、過(guò)敏性紫癜、DIC等等常見病因：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌第十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月食管靜脈曲張破裂出血第十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月食管潰瘍第十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月十二指腸降部潰瘍出血第十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性糜爛性胃炎第十

7、六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嘔血與咯血的區(qū)別（ ？）第十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象第十九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、出血量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大時(shí)可為鮮紅色或伴血凝塊第二十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P1：產(chǎn)生黑便的原因？ P2:出血量又如何估計(jì)？第二十一張，PPT共四十

8、二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血紅蛋白的鐵 硫化亞鐵嘔吐物呈咖啡色的原因 胃酸 血紅蛋白的鐵 正鐵血紅素產(chǎn)生黑便或柏油樣便的原因 腸內(nèi)硫化物第二十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出血量的估計(jì)大便隱血試驗(yàn)（+） 出血量510ml黑便或柏油樣便 出血量50100ml出現(xiàn)嘔血 出血量250300ml一次出血量400500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀 短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克第二十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量

9、多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)第二十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。2、在補(bǔ)足血容量的情況下，如果血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第二十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38，可持續(xù)35天；2、機(jī)制：可能與循環(huán)血

10、量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)；3、若發(fā)熱超過(guò)39，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第二十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月找問題第二十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1、一般出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞 及血紅蛋白下降。2、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)102010*9 /L，血止后23天恢復(fù)正常；第二十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC、WBC、PLT，HB、HCT、Ret，肝功能、腎功能、大便隱血等；2.胃鏡:確診手段，推薦急診胃

11、鏡檢查(24-48h)；3.X線鋇餐造影檢查4.其他：吞線試驗(yàn)、選擇性動(dòng)脈造影第二十九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法 可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。 第三十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 胃鏡術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)？第三十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療一、 迅速補(bǔ)充血容量：輸血、補(bǔ)液(輸血四查十對(duì)？)二、止血： 1.藥物止血（巴曲亭、益譜檸、特利加壓素） 2.器械止血：三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血 3.手術(shù)治療第三十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月該患者的護(hù)理診斷？首優(yōu)護(hù)理診斷?第三十三張，PPT共四十二頁(yè)，

12、創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 1.血容量不足 與上消化道大量出血有關(guān) 2.水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 3.活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 4. 恐懼 與生命或健康受到威脅有關(guān) 5.有受傷的危險(xiǎn) 6.知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病 及其防治的知識(shí) 7.潛在并發(fā)癥 肝性腦病第三十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上消化道大出血的急救流程？第三十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理措施（1）體位與保持呼吸道通暢 環(huán)境安靜;絕對(duì)臥床;吸氧；心電監(jiān)護(hù)；可適當(dāng)抬高下肢（休克體位）;嘔血時(shí)要頭偏一側(cè) (2)立即建立兩路以上大靜脈通路,遵醫(yī)囑予輸血、補(bǔ)液等治療；遵醫(yī)囑用藥，并觀

13、察療效及不良反應(yīng) (3)飲食護(hù)理 急性大出血：禁食 少量出血，無(wú)明顯活動(dòng)性出血者：溫涼流食 出血停止：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化半流質(zhì)或軟食，少量多餐。第三十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（4）心理護(hù)理 沉著冷靜，忙而不亂，安慰病人，及時(shí)清除血跡（5）病情觀察 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：生命體征；精神和意識(shí)狀態(tài)；觀察皮膚和甲床色澤；準(zhǔn)確記錄出入量；觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量，判斷有無(wú)再出血；復(fù)查WBC、HCG、HB等；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能（回顧病史，患者低鈣的原因是什么？） 其他護(hù)理措施：做好安全護(hù)理和生活護(hù)理 繼續(xù)或再次出血的判斷（ ？） 第三十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月繼續(xù)或再次

14、出血的判斷：1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；2、外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液足夠、尿量正常情況下，血尿素氮仍持續(xù)升高；5.門脈高壓患者縮小的脾臟在補(bǔ)液止血治療后未見恢復(fù)腫大 第三十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三腔二囊管壓迫止血用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人優(yōu)點(diǎn):止血效果好缺點(diǎn):痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)宜用于藥物不能控制出血時(shí)暫時(shí)使用，不推薦作為首選治療措施第三十九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三腔二囊管的應(yīng)用(1)插管: 1）檢查有無(wú)漏氣 2）鼻腔、咽部局麻 3）涂石蠟油 4）插管50-60厘米，抽到內(nèi)容物。(2)注氣：胃囊：150-200ml-牽拉有阻力 (3)結(jié)扎三腔管尾端 (4)牽引0.5kg (5)如有出