醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

1、醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論

2、制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者

3、服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組

4、織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定

5、及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學(xué)習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境

6、、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為

7、病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管

8、理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。抓好查對工作。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得

9、修改、返回，原則上不借閱。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反

10、映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生

11、率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。、醫(yī)療質(zhì)量控制目標（附件2）五、對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述（附件1）六、考核方法和獎懲制度1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。2、每個科室定分100分（外科系統(tǒng)130分），實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分95分為優(yōu)秀，考核分95、85分為良好，考核分85、75分為一般，考核分75、65分為差，考核分65分為較差。（外科系統(tǒng)按比例計算）4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。5、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。七、醫(yī)療質(zhì)量

12、管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任

13、）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學(xué)制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理：貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職

14、工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術(shù)前準備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質(zhì)量）。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當月獎金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效

15、、經(jīng)濟。外科系統(tǒng)還應(yīng)：A、嚴格實行手術(shù)分級管理制度,重大手術(shù)報告、審批制度。B、嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度”重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前:診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風險評估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)

16、當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，并組織實施。具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療

17、技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＝⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過72小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會

18、診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。7、應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。9、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人

19、員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。4、三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會診討論。5、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度90%o每月進行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎金掛鉤。每2個月進行一次門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量流動紅旗評比。1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。3、建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。4、努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率

20、。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)方施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手

21、術(shù)病理診斷對照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護與個人防護達到標準。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴格執(zhí)行設(shè)備專人負責與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（六）檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、貫徹落實病原微生物實驗室生物安

22、全管理條例等有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。2、臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要,并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。5、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩

23、級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)

24、備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。七）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度

25、。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。（八）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法（試

26、行）等有關(guān)規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。4、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。5、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測

27、。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。9、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。10、.每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳

28、內(nèi)容四期。11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。（九）其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。2、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。八、質(zhì)量管理與持續(xù)改進控制辦法：1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在

29、院周會上反饋，并提出改進意見。3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。4、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標管理，每季度自查措施落實情況。5、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核評分標準進行檢查，并將檢查結(jié)果與獎金掛鉤。6、結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價指南”以及省衛(wèi)

30、生廳“醫(yī)院評審標準”質(zhì)量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理。附件1：對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：附件2：醫(yī)療質(zhì)量控制目標；附件3：科室質(zhì)量考核細則；附件1：對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\;b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a收住院；b.患者拒絕住院需履行

31、簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和

32、轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù);必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師

33、匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，包括術(shù)前手術(shù)部位標識，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制

34、度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房12次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外,普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有:鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:當前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前

35、和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。附件2：醫(yī)療質(zhì)量控制目標（一）臨床醫(yī)療病床使用率90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)25次/年平均住院日S15天入院病人三日確診率90%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日今天入出院診斷符合率95%手術(shù)前后診斷符合率95%臨床主要診斷、病理診斷符合率60%急危重癥搶救成功率85%疑難病癥好轉(zhuǎn)率90%無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%甲級病案率95%（無丙級病案）無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率S0.1/%

36、。醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3%；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%院內(nèi)急會診到位時間10分鐘同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較，處于同級醫(yī)院較低水平）單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100法定傳染病報告率100（二）急診急救物品完好率100器械、儀

37、器完好率90%急診留觀時間72小時（三）門診處方合格率95%門診病歷書寫格式合格率90%門診與出院診斷符合率90%普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60%掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率（合格標準為90分）95%;基礎(chǔ)護理合格率90%（合格標準為90分）危重患者（特護、一級護理）護理合格率90%（合格標準為80分）病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度90%健康教育覆蓋率達到100%；陪護率5%護理表格書寫合格率（合格標準為80分）95%一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達到100%醫(yī)療器械消毒

38、滅菌合格率達到100%無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)0.5年護理事故發(fā)生次數(shù)為零新護士上崗前培訓(xùn)率100%；護士、護師規(guī)范化培訓(xùn)率70%；主管護師以上繼教覆蓋率80%技術(shù)操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率95%病房床位與病房護士比例1：0.4（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率10%醫(yī)院感染漏報率10%無菌手術(shù)切口感染率0.5%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）：醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準確率95%檢

39、查報告誤診率3%報告及時性95%大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診30分鐘；平診2小時；特殊檢查出報告（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診30分鐘；平診2小時萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95%萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間30小時/周放射科：X光攝片甲片率80%廢片率1%X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）94%大型X光機檢查陽性率70%檢驗科：臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VISS80）75.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達到規(guī)

40、定標準76.血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80%尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達60%報告單審核率達100%藥劑科：處方復(fù)核率達到100%調(diào)配處方出門差錯率1/10000中藥處方飲片誤差5%制劑檢驗合格率達100%無假冒偽劣藥品藥品供應(yīng)滿足率95%藥品收入占總收入比例40%門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例50%出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例41%每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%附件：3科室質(zhì)量考核標準1、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價細則目項分值扣分標準得分持質(zhì)內(nèi)理與療管理醫(yī)案量管方質(zhì)量實進室質(zhì)落改科責，續(xù)亠W負作持建任

41、工與,主進理求科改管要1.續(xù)量容量重械財按質(zhì)理乏組床面管缺小經(jīng)全量進理小解質(zhì)改管理了室的量管不科題質(zhì)量任楚問室質(zhì)主清在科室暢前性氛IX3組邑小質(zhì)55oO1效有卄環(huán)-與量質(zhì)室科次IX開召月每2工全安與量質(zhì)室科開召定規(guī)按未IX、質(zhì)畐3議會作IXN管UIXm二理錄記訓(xùn)培缺IXX1712院醫(yī)記有方培化5扣次兀每格合不核考杳抽IXU分訓(xùn)培訓(xùn)培IXm員人室科IX4引培規(guī)極關(guān)作積相操。有和新，錄更務(wù)記斷血論個新討識術(shù)、知技容到新內(nèi)做進訓(xùn)原4、b知輪的止員T人4-/一以迂及占師a醫(yī)容迂治吶目無r新(5O5O35O釦目項5OU缺IXIX二醫(yī)療規(guī)范厶冃IX5丄床導(dǎo)指常作和IX療和少缺5O范規(guī)錄或記準訓(xùn)標培院容住內(nèi)

42、蚣規(guī)者?；甲髟\操門rr?二2缺護5O規(guī)督的的素偉抗飾用朝使1理rm,理合合有有,2范缺-5OIX及錄記無厠5O23有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督杳記錄及處理措施缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用0.50.51項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分三、醫(yī)療安全(20)81醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記

43、、討論科室人員對條例內(nèi)容不了解缺科室組織學(xué)習條例記錄醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標本的程度未制定醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序未建立醫(yī)療差錯及事故登記本醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣1分未登記、討論發(fā)生的差錯事故10.51110.52142有普通、疑難患者診療方案確認流程”患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進行未按流程要求確認診療方案各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，每人次扣0.5分臨時改變診療方案時未按程序要求進行2113對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和

44、機敏性科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報1次扌扣0.5分11224建立危重患者管理制度”科室應(yīng)加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書上報醫(yī)務(wù)科缺“危重患者管理制度危重患者搶救未進行全科討論科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科/每漏報一次扣0.5分0.50.5125建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度及“新開展有創(chuàng)操作報批制度缺新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度缺新開展有創(chuàng)操作報批制度科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分10.50.526履行各項告知程序,落實診斷、治療、操作告知義務(wù)

45、，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分未落實告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知項目目錄未維護和尊重患者的權(quán)益0.50.50.50.5項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分四、開展臨床路徑(20)單病種質(zhì)量控制(10)31、建立臨床路徑丄作組織體系，將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理丄作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責，有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度。查看相關(guān)資料。一處不符合要求扣0.5分。52、根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)

46、療遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收分析本院常見病、多發(fā)診療信息，篩選并確人臨床路徑的科室和病種臨床路徑、單病種管理科室和實施病種目錄床路徑文本和單病種質(zhì)理標準；有對入徑患者知情同意的相關(guān)制度序；對相關(guān)的科室人員臨床路徑與單病種質(zhì)理”教育、培訓(xùn)與考核括患者的知情同意；相員知曉本崗位相關(guān)臨床工作流程；開展臨床路單病種管理的科室和病合相關(guān)要求。查看相關(guān)資源，攵集、支病的亡開展中。有里實施有臨気量管首履行與程艮實施気量管亥，包目關(guān)人栄路徑各徑與蕪種符資料。一處不符合要求扣0.5分。63、建立臨床路徑與單病量管理信息平臺，定期聯(lián)席會議，總結(jié)分析并改進臨床路徑與單病種管理。有臨床路徑與單質(zhì)量管理信息平臺；對路徑與單病

47、種質(zhì)量管理監(jiān)測；臨床、醫(yī)技科室學(xué)負責人及職能部門及集、記錄實施中存在白與缺陷；通過醫(yī)療、護質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議在問題與缺陷進行總析，提出改進措施。查關(guān)資料。訥質(zhì)卜國召開:不斷中質(zhì)量自病種寸臨床里實時M藥鄧時攵勺問題口理、乂對存?、結(jié)分呈看相符合要求扣0.5分。64、建立臨床路徑統(tǒng)計丄作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序；對執(zhí)行臨床路徑的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等扌曰標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。杳

48、看相關(guān)資料。一處不符合要求扣0.5分。85定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查，對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估，對實施病種臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控。查看相關(guān)資料。一處不符合要求扣0.5分。26、抽查20份出院病歷，重點考核本科刖5位住院單病種臨床路徑和質(zhì)量控制，要求疾病診斷與鑒別診斷明確,治療方案正確,檢杳與處理適宜,用藥合理、安全,處理急危重癥及時、有效。入出院診斷符合率90%,急危重病人搶救成功率80%。份病歷不符合要求扣1分。項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分五、醫(yī)療核心制度(30)81二級查房制度：

49、嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面刖隨意談?wù)撈洳∏椋员Ｗo醫(yī)密查房次數(shù)不足杳房準備工作不充分查房形式不規(guī)范病歷中缺二級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)谷不規(guī)范查房內(nèi)谷未能結(jié)合本學(xué)科當刖進展查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用杳房過程中泄露醫(yī)密,加重了患者思想負擔及精神壓力1.5111.511172首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”及專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患

50、者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)帥要對患者全面負責未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象如屬他科疾病,首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診,或收治非本專業(yè)患者,每人次扣1分對疑難病例,首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師對病情涉及多科的患者,首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室2121143死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持,并記錄于病歷中死亡病例未討論討論時間超過規(guī)定期限病歷中缺討論記錄21164疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員(急會診除外),在24h內(nèi)

51、完成未進行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診會診、討論不及時病歷中缺會診討論記錄會診醫(yī)師不具備會診資格,每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分2112n:-二一、眼一會晨%-一4i2事有立作工守要i1接告要夕IX錄者記患TI一亙一濮危帀錄醫(yī)記去【員亠人j班一-、41701、剜亠告-丿、-=尹有亠IX-丄5目項分值扣分標準得分六、圍手術(shù)期管理制度(20)5科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實手術(shù)審查與批準制度”“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范，加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療(手術(shù)、麻醉)都必須有方案1術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、有

52、關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫手術(shù)審批報告單報告醫(yī)務(wù)科大中型手術(shù)未進行術(shù)刖討論病歷中缺討論記錄手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、夕卜賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫特殊手術(shù)申請報告書報告醫(yī)務(wù)科患者手術(shù)前準備不充分或必查項目未做預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時限要求11110.50.532.手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負責談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對手術(shù)目的、必要性、危險性、

53、合并癥等應(yīng)進行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分未履行告知乂務(wù)/在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）未簽訂手術(shù)麻醉同意書11143手術(shù)醫(yī)帥分級管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術(shù)通知單,新開展與大型手術(shù)由科主任批準簽發(fā)手術(shù)通知單科室未制定手術(shù)醫(yī)帥分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍未經(jīng)科主任批準,醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù)醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單11

54、1144.術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范,術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標本者B應(yīng)實施病理診斷,對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進行術(shù)中快速病理診斷?？剖椅粗贫ǔＲ?guī)手術(shù)操作規(guī)范術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)疋要求進行操作未落實術(shù)中查對制度手術(shù)標本未進行常規(guī)病理檢查或腫瘤標本未進行快速病理診斷111125.術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預(yù)防,做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理術(shù)后未及時隨訪未進行并發(fā)癥的預(yù)防控制出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥0.50.5126.手術(shù)室岀入基本標準與程序，落實病房與手術(shù)室之間檢杳與交接制度運送患者

55、時未進行確認無識別標志帶牌患者交接時無記錄及簽字0.50.517手術(shù)安全核查、風險評估制度：手術(shù)手術(shù)安全核查、風險評3安全核查由術(shù)者、-麻醉師、護士在手術(shù)估表1實施前、手術(shù)開始冃患者離開手術(shù)室手術(shù)部位未標識1刖共同核對，斗室應(yīng)認真填與手術(shù)安全手術(shù)部位標識不正確核查、手術(shù)風險評估表。手術(shù)部位標識科室未認真執(zhí)行手術(shù)2正確、三方核查、評估、確認后應(yīng)分別安全核查、風險評估1簽名。安全核查流程不正確1缺三方人員簽名科室人員對手術(shù)安全11核查、風險評估制度不知0曉備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第七項。2、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標

56、準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分s質(zhì)量管理26)6科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進，以提高工作效率要求傳染病漏報率10%,急診搶救成項率85%,急診病歷甲級率90%科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性缺科室質(zhì)量管理小組及制度科至質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進未建立完善的管理信息系統(tǒng)傳染病漏報率、急診

57、搶救成功率、急診病歷甲級率達不到規(guī)定要求，每項扣0.5分1.50.50.51110.552每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見未按規(guī)疋召開科至質(zhì)量與安全工作會議缺改進工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理未按規(guī)疋征求臨床、醫(yī)技科室的意見1.5210.553對員工進彳行心月市復(fù)蘇等急救知識及操作培訓(xùn),落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核1次缺人員培訓(xùn)計劃缺培訓(xùn)記錄抽杳考核不合格,每人次扣0.5分221104制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)

58、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、擔任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達到高級水平缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容員工對質(zhì)量要求不熟悉值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達不到規(guī)定要求，每人次扣0.5分無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作夫規(guī)呈缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目缺臨床工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料11121211項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標

59、準得分11有醫(yī)務(wù)科（設(shè)專人）對急診缺醫(yī)務(wù)科對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度1.5科的質(zhì)量監(jiān)控制度,有臨床、醫(yī)缺臨床、醫(yī)技科室支持制度1.5技科室支持制度，使重癥患者能未落實臨床、技科室支持制度2得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查急會診門診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時限1等服務(wù)。急會診要求門診樓醫(yī)師到達85min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達。應(yīng)有急診搶救記錄與留觀病歷書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)氾要求無24h上級醫(yī)師查房記錄11每24h不得少于2次,急、危、重癥患者隨時記錄,24h內(nèi)應(yīng)有二醫(yī)上級醫(yī)師查房意見24)2有急診工作流程，保持綠缺急診丄作流呈1色通道暢通。從患者到分診臺未落實急診工作流

60、程38到開始搶救處置的時間應(yīng)在綠色通道不暢通,搶救延時25min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重病未在規(guī)定時間內(nèi)完成處置流程2人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等）3有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄1保持搶救設(shè)備完好齊備,有專人無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備1管理設(shè)備，每日交接班。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄18搶救設(shè)備不齊全或存在故障1員工能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備缺搶救設(shè)備操彳作規(guī)程1不足時的勺應(yīng)急調(diào)用方案，保證員工不能熟練扌操作設(shè)備15min到位缺設(shè)備不足時的應(yīng)急方案1應(yīng)急方案落實不到位1X)/二、醫(yī)療安全3391醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要求,落實