醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論

2、制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者

3、服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門(mén)接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組

4、織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱(chēng)相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定

5、及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境

6、、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線(xiàn)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為

7、病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管

8、理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。抓好查對(duì)工作。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀(guān)準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得

9、修改、返回，原則上不借閱。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反

10、映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生

11、率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（附件2）五、對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述（附件1）六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。2、每個(gè)科室定分100分（外科系統(tǒng)130分），實(shí)行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評(píng)定分為五個(gè)檔次，考核分95分為優(yōu)秀，考核分95、85分為良好，考核分85、75分為一般，考核分75、65分為差，考核分65分為較差。（外科系統(tǒng)按比例計(jì)算）4、科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。5、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。七、醫(yī)療質(zhì)量

12、管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話(huà)制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任

13、）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話(huà)、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話(huà)、輸血會(huì)診、輸血治療談話(huà)、科間會(huì)診、入院72小時(shí)談話(huà)、術(shù)后談話(huà)、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理：貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量教育，每年新職

14、工上崗前進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范教育，特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量教育。定期檢查病歷書(shū)寫(xiě)的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術(shù)前準(zhǔn)備病歷、每月抽查一次入院24小時(shí)完成病歷及三級(jí)查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技報(bào)告書(shū)寫(xiě)質(zhì)量）。各類(lèi)檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種及本院制定試點(diǎn)的臨床路徑管理的三類(lèi)病種。住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效

15、、經(jīng)濟(jì)。外科系統(tǒng)還應(yīng)：A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度,重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度”重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前:診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀(guān)察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)

16、當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療

17、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＝⑿麻_(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類(lèi)急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開(kāi)放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀(guān)時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)

18、診、留觀(guān)、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿(mǎn)足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門(mén)與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。9、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書(shū)寫(xiě)要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門(mén)診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人

19、員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。2、臨床專(zhuān)科門(mén)診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。加強(qiáng)門(mén)診處方、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、各類(lèi)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門(mén)診處方、門(mén)診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。4、三次門(mén)診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。5、提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門(mén)診病人滿(mǎn)意度90%o每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。每2個(gè)月進(jìn)行一次門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量流動(dòng)紅旗評(píng)比。1、病理工作能夠滿(mǎn)足臨床工作需要。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。4、努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率

20、。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專(zhuān)人保管。7、室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、專(zhuān)業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)方施滿(mǎn)足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪(fǎng)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線(xiàn)、與手

21、術(shù)病理診斷對(duì)照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線(xiàn)、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線(xiàn)診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專(zhuān)人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度。（六）檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安

22、全管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。2、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要,并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩

23、級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。8、臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú)過(guò)期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門(mén)要求執(zhí)行。10、開(kāi)展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專(zhuān)人審核。11、不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。12、檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。13、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)

24、備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度。七）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。5、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度

25、。8、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫(kù)專(zhuān)用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫(kù)存量，積極開(kāi)展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度。（八）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法（試

26、行）等有關(guān)規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。3、藥品供應(yīng)滿(mǎn)足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。4、藥學(xué)部門(mén)布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。5、藥學(xué)部門(mén)要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。6、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

27、。為患者提供合理用藥的咨詢(xún)服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專(zhuān)（專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)鎖、專(zhuān)處方、專(zhuān)登記）。8、嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠(chǎng)家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。9、藥事委員會(huì)每年至少召開(kāi)四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。10、.每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢(xún)，設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳

28、內(nèi)容四期。11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度。（九）其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見(jiàn)描寫(xiě)應(yīng)客觀(guān)、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過(guò)篩檢查，陽(yáng)性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。2、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿(mǎn)意度。八、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法：1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長(zhǎng)在

29、院周會(huì)上反饋，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。4、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每季度自查措施落實(shí)情況。5、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。各職能科室要對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費(fèi)、門(mén)診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿(mǎn)意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強(qiáng)管理，認(rèn)真督促檢查，不斷完善、增強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。每月按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。6、結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南”以及省衛(wèi)

30、生廳“醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理。附件1：對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：附件2：醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)；附件3：科室質(zhì)量考核細(xì)則；附件1：對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診;b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a收住院；b.患者拒絕住院需履行

31、簽字手續(xù)。（10）按專(zhuān)科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專(zhuān)科檢查。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和

32、轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù);必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師

33、匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制

34、度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房12次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有:鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（7）組織術(shù)前

35、和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。附件2：醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療病床使用率90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)25次/年平均住院日S15天入院病人三日確診率90%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日今天入出院診斷符合率95%手術(shù)前后診斷符合率95%臨床主要診斷、病理診斷符合率60%急危重癥搶救成功率85%疑難病癥好轉(zhuǎn)率90%無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%甲級(jí)病案率95%（無(wú)丙級(jí)病案）無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率S0.1/%

36、。醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3%；重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較，處于同級(jí)醫(yī)院較低水平）單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100法定傳染病報(bào)告率100（二）急診急救物品完好率100器械、儀

37、器完好率90%急診留觀(guān)時(shí)間72小時(shí)（三）門(mén)診處方合格率95%門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率90%門(mén)診與出院診斷符合率90%普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60%掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間10分鐘靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）95%;基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率90%（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意度90%健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率5%護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）95%一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%醫(yī)療器械消毒

38、滅菌合格率達(dá)到100%無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)0.5年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率80%技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱(chēng)每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率95%病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率10%醫(yī)院感染漏報(bào)率10%無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.5%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率95%檢

39、查報(bào)告誤診率3%報(bào)告及時(shí)性95%大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間48小時(shí)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間，急診30分鐘；平診2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時(shí)B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告放射科平片出報(bào)告：急診30分鐘；平診2小時(shí)萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95%萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間30小時(shí)/周放射科：X光攝片甲片率80%廢片率1%X線(xiàn)診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）94%大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70%檢驗(yàn)科：臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VISS80）75.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)

40、定標(biāo)準(zhǔn)76.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率80%尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%報(bào)告單審核率達(dá)100%藥劑科：處方復(fù)核率達(dá)到100%調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率1/10000中藥處方飲片誤差5%制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%無(wú)假冒偽劣藥品藥品供應(yīng)滿(mǎn)足率95%藥品收入占總收入比例40%門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例50%出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例41%每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%附件：3科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)細(xì)則目項(xiàng)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分持質(zhì)內(nèi)理與療管理醫(yī)案量管方質(zhì)量實(shí)進(jìn)室質(zhì)落改科責(zé)，續(xù)亠W負(fù)作持建任

41、工與,主進(jìn)理求科改管要1.續(xù)量容量重械財(cái)按質(zhì)理乏組床面管缺小經(jīng)全量進(jìn)理小解質(zhì)改管理了室的量管不科題質(zhì)量任楚問(wèn)室質(zhì)主清在科室暢前性氛IX3組邑小質(zhì)55oO1效有卄環(huán)-與量質(zhì)室科次IX開(kāi)召月每2工全安與量質(zhì)室科開(kāi)召定規(guī)按未IX、質(zhì)畐3議會(huì)作IXN管UIXm二理錄記訓(xùn)培缺IXX1712院醫(yī)記有方培化5扣次兀每格合不核考杳抽IXU分訓(xùn)培訓(xùn)培IXm員人室科IX4引培規(guī)極關(guān)作積相操。有和新，錄更務(wù)記斷血論個(gè)新討識(shí)術(shù)、知技容到新內(nèi)做進(jìn)訓(xùn)原4、b知輪的止員T人4-/一以迂及占師a醫(yī)容迂治吶目無(wú)r新(5O5O35O釦目項(xiàng)5OU缺IXIX二醫(yī)療規(guī)范厶冃IX5丄床導(dǎo)指常作和IX療和少缺5O范規(guī)錄或記準(zhǔn)訓(xùn)標(biāo)培院容住內(nèi)

42、蚣規(guī)者?；甲髟\操門(mén)rr?二2缺護(hù)5O規(guī)督的的素偉抗飾用朝使1理rm,理合合有有,2范缺-5OIX及錄記無(wú)厠5O23有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督杳記錄及處理措施缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解無(wú)合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無(wú)明確適應(yīng)證應(yīng)用0.50.51項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分三、醫(yī)療安全(20)81醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記

43、、討論科室人員對(duì)條例內(nèi)容不了解缺科室組織學(xué)習(xí)條例記錄醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度未制定醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣1分未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故10.51110.52142有普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行未按流程要求確認(rèn)診療方案各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣0.5分臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行2113對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和

44、機(jī)敏性科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扌扣0.5分11224建立危重患者管理制度”科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀(guān)察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)上報(bào)醫(yī)務(wù)科缺“危重患者管理制度危重患者搶救未進(jìn)行全科討論科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科/每漏報(bào)一次扣0.5分0.50.5125建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度缺新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度缺新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分10.50.526履行各項(xiàng)告知程序,落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)

45、，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知項(xiàng)目目錄未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益0.50.50.50.5項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分四、開(kāi)展臨床路徑(20)單病種質(zhì)量控制(10)31、建立臨床路徑丄作組織體系，將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理丄作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)，有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度。查看相關(guān)資料。一處不符合要求扣0.5分。52、根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)

46、療遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收分析本院常見(jiàn)病、多發(fā)診療信息，篩選并確人臨床路徑的科室和病種臨床路徑、單病種管理科室和實(shí)施病種目錄床路徑文本和單病種質(zhì)理標(biāo)準(zhǔn)；有對(duì)入徑患者知情同意的相關(guān)制度序；對(duì)相關(guān)的科室人員臨床路徑與單病種質(zhì)理”教育、培訓(xùn)與考核括患者的知情同意；相員知曉本崗位相關(guān)臨床工作流程；開(kāi)展臨床路單病種管理的科室和病合相關(guān)要求。查看相關(guān)資源，攵集、支病的亡開(kāi)展中。有里實(shí)施有臨気量管首履行與程艮實(shí)施気量管亥，包目關(guān)人栄路徑各徑與蕪種符資料。一處不符合要求扣0.5分。63、建立臨床路徑與單病量管理信息平臺(tái)，定期聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并改進(jìn)臨床路徑與單病種管理。有臨床路徑與單質(zhì)量管理信息平臺(tái)；對(duì)路徑與單病

47、種質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)；臨床、醫(yī)技科室學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門(mén)及集、記錄實(shí)施中存在白與缺陷；通過(guò)醫(yī)療、護(hù)質(zhì)控等部門(mén)的聯(lián)席會(huì)議在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總析，提出改進(jìn)措施。查關(guān)資料。訥質(zhì)卜國(guó)召開(kāi):不斷中質(zhì)量自病種寸臨床里實(shí)時(shí)M藥鄧時(shí)攵勺問(wèn)題口理、乂對(duì)存?、結(jié)分呈看相符合要求扣0.5分。64、建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)丄作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序；對(duì)執(zhí)行臨床路徑的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等扌曰標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。杳

48、看相關(guān)資料。一處不符合要求扣0.5分。85定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查，對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估，對(duì)實(shí)施病種臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。查看相關(guān)資料。一處不符合要求扣0.5分。26、抽查20份出院病歷，重點(diǎn)考核本科刖5位住院?jiǎn)尾》N臨床路徑和質(zhì)量控制，要求疾病診斷與鑒別診斷明確,治療方案正確,檢杳與處理適宜,用藥合理、安全,處理急危重癥及時(shí)、有效。入出院診斷符合率90%,急危重病人搶救成功率80%。份病歷不符合要求扣1分。項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分五、醫(yī)療核心制度(30)81二級(jí)查房制度：

49、嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面刖隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密查房次數(shù)不足杳房準(zhǔn)備工作不充分查房形式不規(guī)范病歷中缺二級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)谷不規(guī)范查房?jī)?nèi)谷未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)刖進(jìn)展查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用杳房過(guò)程中泄露醫(yī)密,加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力1.5111.511172首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及專(zhuān)病專(zhuān)治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患

50、者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)帥要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象如屬他科疾病,首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診,或收治非本專(zhuān)業(yè)患者,每人次扣1分對(duì)疑難病例,首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情涉及多科的患者,首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室2121143死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持,并記錄于病歷中死亡病例未討論討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限病歷中缺討論記錄21164疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員(急會(huì)診除外),在24h內(nèi)

51、完成未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診會(huì)診、討論不及時(shí)病歷中缺會(huì)診討論記錄會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格,每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分2112n:-二一、眼一會(huì)晨%-一4i2事有立作工守要i1接告要夕IX錄者記患TI一亙一濮危帀錄醫(yī)記去【員亠人j班一-、41701、剜亠告-丿、-=尹有亠IX-丄5目項(xiàng)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分六、圍手術(shù)期管理制度(20)5科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個(gè)患者的外科治療(手術(shù)、麻醉)都必須有方案1術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、有

52、關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫(xiě)手術(shù)審批報(bào)告單報(bào)告醫(yī)務(wù)科大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)刖討論病歷中缺討論記錄手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見(jiàn)手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、夕卜賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫(xiě)特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告書(shū)報(bào)告醫(yī)務(wù)科患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未做預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時(shí)限要求11110.50.532.手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書(shū)由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開(kāi)展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話(huà)及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、

53、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說(shuō)明，應(yīng)使用能夠理解的語(yǔ)言，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要予以解答非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話(huà)及簽字，每人次扣0.5分未履行告知乂務(wù)/在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）未簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)11143手術(shù)醫(yī)帥分級(jí)管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單,新開(kāi)展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單科室未制定手術(shù)醫(yī)帥分級(jí)管理辦法及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍未經(jīng)科主任批準(zhǔn),醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單11

54、1144.術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范,術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本者B應(yīng)實(shí)施病理診斷,對(duì)于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷?？剖椅粗贫ǔＲ?guī)手術(shù)操作規(guī)范術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)疋要求進(jìn)行操作未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷111125.術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀(guān)察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防,做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理術(shù)后未及時(shí)隨訪(fǎng)未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥0.50.5126.手術(shù)室岀入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢杳與交接制度運(yùn)送患者

55、時(shí)未進(jìn)行確認(rèn)無(wú)識(shí)別標(biāo)志帶牌患者交接時(shí)無(wú)記錄及簽字0.50.517手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：手術(shù)手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)3安全核查由術(shù)者、-麻醉師、護(hù)士在手術(shù)估表1實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始冃患者離開(kāi)手術(shù)室手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)1刖共同核對(duì)，斗室應(yīng)認(rèn)真填與手術(shù)安全手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不正確核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。手術(shù)部位標(biāo)識(shí)科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)2正確、三方核查、評(píng)估、確認(rèn)后應(yīng)分別安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1簽名。安全核查流程不正確1缺三方人員簽名科室人員對(duì)手術(shù)安全11核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度不知0曉備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿(mǎn)分為100分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿(mǎn)分為130分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第七項(xiàng)。2、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)

56、準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分s質(zhì)量管理26)6科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進(jìn)，以提高工作效率要求傳染病漏報(bào)率10%,急診搶救成項(xiàng)率85%,急診病歷甲級(jí)率90%科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性缺科室質(zhì)量管理小組及制度科至質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)未建立完善的管理信息系統(tǒng)傳染病漏報(bào)率、急診

57、搶救成功率、急診病歷甲級(jí)率達(dá)不到規(guī)定要求，每項(xiàng)扣0.5分1.50.50.51110.552每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對(duì)急診工作的意見(jiàn)未按規(guī)疋召開(kāi)科至質(zhì)量與安全工作會(huì)議缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理未按規(guī)疋征求臨床、醫(yī)技科室的意見(jiàn)1.5210.553對(duì)員工進(jìn)彳行心月市復(fù)蘇等急救知識(shí)及操作培訓(xùn),落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核1次缺人員培訓(xùn)計(jì)劃缺培訓(xùn)記錄抽杳考核不合格,每人次扣0.5分221104制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)

58、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診專(zhuān)科培訓(xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無(wú)知識(shí)更新內(nèi)容員工對(duì)質(zhì)量要求不熟悉值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)不到規(guī)定要求，每人次扣0.5分無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作夫規(guī)呈缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目缺臨床工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料11121211項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)

59、準(zhǔn)得分11有醫(yī)務(wù)科（設(shè)專(zhuān)人）對(duì)急診缺醫(yī)務(wù)科對(duì)急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度1.5科的質(zhì)量監(jiān)控制度,有臨床、醫(yī)缺臨床、醫(yī)技科室支持制度1.5技科室支持制度，使重癥患者能未落實(shí)臨床、技科室支持制度2得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查急會(huì)診門(mén)診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)限1等服務(wù)。急會(huì)診要求門(mén)診樓醫(yī)師到達(dá)85min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達(dá)。應(yīng)有急診搶救記錄與留觀(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，留院觀(guān)察病程記錄病歷書(shū)寫(xiě)與搶救記錄，不符合規(guī)氾要求無(wú)24h上級(jí)醫(yī)師查房記錄11每24h不得少于2次,急、危、重癥患者隨時(shí)記錄,24h內(nèi)應(yīng)有二醫(yī)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)24)2有急診工作流程，保持綠缺急診丄作流呈1色通道暢通。從患者到分診臺(tái)未落實(shí)急診工作流

60、程38到開(kāi)始搶救處置的時(shí)間應(yīng)在綠色通道不暢通,搶救延時(shí)25min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重病未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程2人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等）3有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄1保持搶救設(shè)備完好齊備,有專(zhuān)人無(wú)專(zhuān)人管理?yè)尵仍O(shè)施與設(shè)備1管理設(shè)備，每日交接班。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄18搶救設(shè)備不齊全或存在故障1員工能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備缺搶救設(shè)備操彳作規(guī)程1不足時(shí)的勺應(yīng)急調(diào)用方案，保證員工不能熟練扌操作設(shè)備15min到位缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案1應(yīng)急方案落實(shí)不到位1X)/二、醫(yī)療安全3391醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求,落實(shí)