萬古霉素耐藥的腸球菌VRE

1、如何看細菌藥敏報告及常見耐藥菌藥物選擇第一頁，共五十六頁。第二頁，共五十六頁。藥敏試驗結果的臨床意義用它向臨床報告具有指導治療的價值。所得的耐藥結果表示潛在的耐藥機制。在某耐藥機制中它是最敏感的指示劑。藥敏試驗中所選的每一抗菌藥物都代表一組或一類抗菌藥物預報藥。例如葡萄球菌，一代頭孢比三代頭孢治療效果好，故不需要檢測三代頭孢的藥敏結果。第三頁，共五十六頁。藥敏試驗目的 選擇治療藥物鑒定細菌流行病學的調(diào)查耐藥菌株的監(jiān)測注意：敏感度可以預測的細菌、常駐菌、污染菌不應做藥敏試驗。第四頁，共五十六頁。如何做好藥敏試驗正確選擇病原菌，對于污染菌，常在菌不應做藥敏試驗正確選擇藥物正確理解敏感和耐藥的含義

2、S：被檢菌MIC小于血清治療濃度的下限，愈期有效 R：被檢菌MIC大于或等于血清治療濃度的上限，治療愈期無效 I中介度：被檢菌MIC在血清治療濃度上、下限之間，治療效果不肯定。 第五頁，共五十六頁。藥敏試驗中常用的試驗藥物及其代表的藥物試驗藥物菌種可被推測的抗菌藥物結果苯唑西林/頭孢西丁耐藥葡萄球菌屬所有-內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復合藥和碳青霉烯類均耐藥四環(huán)素敏感所有菌屬對多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感和耐藥鏈球菌屬羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感和耐藥氨芐西林敏感腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林及其與酶抑制劑的復合劑敏感氨芐西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌屬、淋病奈瑟菌所有

3、青霉素類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物、頭孢類、碳青霉烯類敏感青霉素敏感腸球菌氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感頭孢噻吩敏感和耐藥腸桿菌科頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢克羅、頭孢羥氨芐敏感和耐藥氨芐西林敏感和耐藥所有菌屬阿莫西林、巴氨西林、氨環(huán)己西林、海他西林敏感和耐藥磺胺異惡唑敏感和耐藥所有菌屬所有磺胺類敏感和耐藥萘啶酸耐藥腸桿菌科所有喹諾酮類耐藥頭孢噻吩/頭孢唑林敏感腸桿菌科所有頭孢菌素敏感第六頁，共五十六頁。天然耐藥不做藥敏試驗的藥物與細菌 細菌名稱天然耐藥的藥物母雞腸球菌 萬古霉素（中介） 酪黃腸球菌 萬古霉素（中介） 糞腸球菌林可

4、酰胺類、頭孢菌素類 屎腸球菌林可酰胺類、頭孢菌素類克雷伯菌屬 氨基青霉素 、羧基青霉素類 沙雷菌屬氨基青霉素類、一代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛陰溝腸桿菌 頭孢西丁 產(chǎn)氣腸桿菌頭孢西丁奇異變形桿菌 呋喃妥因、四環(huán)素 普通變形桿菌 氨基青霉素、頭孢噻吩、頭孢呋辛洋蔥伯克霍爾德菌 氨基糖苷類、亞胺培南銅綠假單胞菌 氨基青霉素、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、一代頭孢、二代頭孢、頭孢西丁、四環(huán)素類、一代喹諾酮、氯霉素第七頁，共五十六頁。幾種特殊耐藥菌株的藥敏結果解釋耐苯唑西林的葡萄球菌MRS 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs菌株 腸球菌屬銅綠假單胞菌的多重耐藥性 第八頁，共五十六頁。全球關注

5、的高耐藥多重耐藥菌 多重耐藥結核分枝桿菌 MDR-TB 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 MRSA 萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌 VRSA 萬古霉素耐藥腸球菌 VREVREF 萬古霉素耐藥屎腸球菌 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 PRSP 三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科陰性桿菌 第九頁，共五十六頁。耐甲氧西林的金黃色葡萄球MRSA 目前敏感的抗生素是糖肽類如萬古霉素。對青霉素，頭孢菌素類及內(nèi)酰胺酶抑制劑均耐藥第十頁，共五十六頁。萬古霉素中介/耐藥金黃色葡萄球VISA/VRSA 兼有MRSA的特點，并且對糖肽類抗生素萬古霉素、替考拉寧耐藥；但對新藥利奈唑烷敏感。 第十一頁，共五十六頁。萬古霉素耐藥的腸球菌VRE 目前

6、尚無單一抗生素可以控制 ；多采取聯(lián)合治療措施。第十二頁，共五十六頁。質粒介導的超光譜內(nèi)酰胺酶ESBLs 對青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南耐藥；但可被棒酸、舒巴坦抑制治療。對頭霉素類和碳青霉烯類敏感。易產(chǎn)超光譜內(nèi)酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、其它腸桿菌、銅綠假單胞菌等。第十三頁，共五十六頁。易產(chǎn)碳青酶烯酶菌株嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動桿菌。第十四頁，共五十六頁。藥敏試驗結果分析與臨床應用第十五頁，共五十六頁。臨床常見病原菌的歸屬和分類革蘭陽性球菌：葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬革蘭陰性

7、桿菌：腸桿菌科細菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬弧菌科細菌：弧菌屬、氣單胞菌屬、鄰單胞菌屬非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、不動桿菌屬革蘭陰性球菌：奈瑟菌屬革蘭陽性桿菌：棒狀桿菌屬第十六頁，共五十六頁。葡萄球菌藥敏試驗結果分析及抗生素選擇主要根據(jù)青霉素、苯唑西林及萬古霉素結果進行判斷和選藥，可分為：青霉素S青霉素R苯唑西林S青霉素R苯唑西林R萬古霉素S第十七頁，共五十六頁。葡萄球菌藥敏試驗結果分析及抗生素選擇青霉素S：表示對青霉素類、頭孢菌素類均敏感青霉素為首選抗生素可選擇一代頭孢第十八頁，共五十六頁。葡萄球菌藥敏試驗結果分析及抗生素選擇青霉素R苯唑西林S表示對不耐酶的青

8、霉素耐藥，但對耐酶青霉素頭孢類抗生素敏感使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制劑組成的復方制劑，如氨芐西林舒巴坦使用一代、二代頭孢第十九頁，共五十六頁。葡萄球菌藥敏試驗結果分析及抗生素選擇青霉素R，苯唑西林R，即MRS，約占40%-70%，對所有的青霉素類、頭孢類和其他內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，此外對喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素交叉耐藥，嚴重感染惟一有效抗生素是萬古霉素。輕癥感染：喹諾酮類，四環(huán)素類，復方磺胺，磷霉素等聯(lián)合用藥重癥感染：糖肽類，如萬古霉素，替考拉寧利福平尿路感染：呋喃妥因，復方磺胺，環(huán)丙沙星第二十頁，共五十六頁。腸球菌屬藥敏結果分析及抗生素選擇根據(jù)青霉素，萬古霉素和高濃度氨基

9、糖肽類抗生素敏感試驗結果判斷，可分為：青霉素S青霉素R，萬古霉素S青霉素R，萬古霉素R高濃度氨基糖苷類S高濃度氨基糖苷類R第二十一頁，共五十六頁。腸球菌屬藥敏結果分析及抗生素選擇青霉素S/氨芐青霉素S：輕癥感染：青霉素，氨芐青霉素重癥感染：高劑量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合，氨基糖苷類，亞胺培南氨芐青霉素R，萬古霉素S：嚴重感染：萬古霉素氨基糖苷類抗生素第二十二頁，共五十六頁。腸球菌屬藥敏結果分析及抗生素選擇氨芐青霉素R，萬古霉素R：即VRE壁霉素/新生霉素聯(lián)合慶大霉素、氟喹諾酮類治療利福平、四環(huán)素、紅霉素、氯霉素等也可作為聯(lián)合用藥可選擇奎奴普丁/達福普丁、泰利霉素等第二十三頁，共五十六頁。腸球菌屬

10、藥敏結果分析及抗生素選擇尿路感染：喹諾酮類、呋喃類高濃度氨基糖苷類S表示可以用青霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥高濃度氨基糖苷類R表示青霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥無效第二十四頁，共五十六頁。腸桿菌科細菌藥敏結果分析及抗生素選用主要根據(jù)頭孢菌素類，氨基糖苷類及頭霉素藥敏結果進行判斷，可分為：一代頭孢菌素類(S)，氨基糖苷類S一代二代頭孢(R)，三代頭孢S三代頭孢R，頭孢西丁S三代頭孢R，頭孢西丁R，亞胺培南S第二十五頁，共五十六頁。腸桿菌科細菌藥敏結果分析及抗生素選用頭孢菌素類(S)，氨基糖苷類S：輕癥感染：可選擇慶大霉素，氨芐青霉素，哌拉西林，一代頭孢重癥感染

11、：三代頭孢第二十六頁，共五十六頁。腸桿菌科細菌藥敏結果分析及抗生素選用一代二代頭孢(R)，氨基糖苷類R，三代頭孢S選用三代頭孢第二十七頁，共五十六頁。腸桿菌科細菌藥敏結果分析及抗生素選用三代頭孢RESBLs頭孢西丁S：提示可能為ESBLs，對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南均耐藥.選用:碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南頭霉素類：如頭孢西丁內(nèi)酰氨酶抑制劑組成的復方制劑：如頭孢哌酮/舒巴坦舒普深易產(chǎn)生ESBLs的菌株主要是：大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變性桿菌。第二十八頁，共五十六頁。腸桿菌科細菌藥敏結果分析及抗生素選用某些菌株三代頭孢R，頭孢西丁R：提示可能為高產(chǎn)AmpC酶，對所有青霉素類、頭孢菌

12、素類和氨曲南及頭霉素均耐藥。選用碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南可選用四代頭孢頭孢吡肟易產(chǎn)生誘導型AmpC酶的菌株主要有：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬。高產(chǎn)AmpC酶的產(chǎn)生與抗生素誘導有關，三代頭孢、克拉維酸、亞胺培南均為強誘導劑。第二十九頁，共五十六頁。銅綠假單胞菌藥敏結果分析及抗生素選用該菌有多種耐藥機制存在，應根據(jù)藥敏試驗結果選擇治療藥物。假單胞菌在治療過程中很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療34天后需重新別離細菌做藥敏。第三十頁，共五十六頁。銅綠假單胞菌藥敏結果分析及抗生素選用由于該菌耐藥率高，一般選擇聯(lián)合用藥三代、四代頭孢氨基糖苷類以頭孢他啶最好亞胺培南氨基糖苷類脲基青霉素羧芐、哌拉、替

13、卡、美唑西林氨基糖苷類酶抑制劑的復合制劑氨基糖苷第三十一頁，共五十六頁。銅綠假單胞菌感染治療病原宜選藥物可選藥物敗血癥頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類 具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)酰胺酶抑制劑復方或碳青霉烯類+氨基糖苷類 第三十二頁，共五十六頁。不動桿菌屬感染特點不動桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌，可引起嚴重的感染，該菌的耐藥率很高，對多數(shù)抗生素呈多重耐藥，因此對不動桿菌感染的治療，藥敏

14、試驗是重要的參考指標。第三十三頁，共五十六頁。不動桿菌屬藥敏試驗A組：頭孢他啶，美洛培能、亞胺培能B組：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、氧氟沙星，環(huán)丙沙星、四環(huán)素、米洛環(huán)素、多西環(huán)素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、復方磺胺對常規(guī)藥物均耐藥時可試驗多粘菌素/粘菌素敏感性第三十四頁，共五十六頁。不動桿菌屬藥敏試驗該菌有多種耐藥機制存在，應根據(jù)藥敏試驗結果選擇治療藥物根據(jù)藥敏試驗監(jiān)測結果，目前對不動桿菌敏感性較高的是亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和喹諾酮類第三十五頁，共五十六頁。多藥耐藥的革蘭陰性桿菌多重耐藥的銅綠假單

15、胞菌， 鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，對目前使用的抗生素均耐藥。第三十六頁，共五十六頁。特殊情況下的藥敏結果報告第三十七頁，共五十六頁。ESBLs+菌株的藥敏報告 克雷伯菌屬、大腸埃希菌和奇異變形桿菌中的產(chǎn)ESBLs菌株應報告對所有青霉素類、頭孢菌素及氨曲南耐藥。第三十八頁，共五十六頁。腸球菌屬藥敏報告腸球菌屬對頭孢菌素類、氨基糖苷類僅篩選高水平耐藥性、磺胺甲惡唑/甲氧芐嘧啶和克林霉素在體外可能有活性，但在臨床上耐藥，所以不能報告對這些藥物敏感。第三十九頁，共五十六頁。耐甲氧西林的葡萄球菌MRS藥敏報告 對于甲氧西林、苯唑西林耐藥的葡萄球菌定義為耐甲氧西林的葡萄球菌MRS，應報告對所有-內(nèi)酰

16、胺類耐藥。第四十頁，共五十六頁。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加抗菌藥物選擇性壓力：由于過多地使用抗菌藥物，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院之間甚至社區(qū)中傳播第四十一頁，共五十六頁。特殊耐藥菌的檢出率分析ESBLs數(shù)量/總數(shù)%大腸埃希菌190/73725.78克雷伯菌屬85/37422.73MRSMRSA346/52466.03MRSCN439/55678.96注： ESBLs=超廣譜內(nèi)酰胺酶， MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黃色

17、葡萄球菌， MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌第四十二頁，共五十六頁。根據(jù)致病菌的敏感性選擇抗生素致病菌對抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對不少常用抗生素耐藥率增高。各種致病菌對不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對同一種抗生素的敏感性也有差異?？股氐膹V泛使用，使細菌耐藥性逐年有所增加。借助正確的藥敏結果，可以幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。 第四十三頁，共五十六頁?？咕幬锏倪x擇感染部位？感染病原體？抗生素敏感性？單用？聯(lián)合用藥？病人年齡？宿主防御因素以往不良反響？遺傳/代謝因素？肝/腎功能？妊娠？給藥途

18、徑局部因素藥代動力學因素住院/門診治療？第四十四頁，共五十六頁。合理使用抗菌素原那么 1、根據(jù)被檢菌藥敏試驗結果，選擇治療藥物 在未獲得藥敏試驗結果前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇藥物。但藥敏試驗結果與經(jīng)驗用藥不符，應盡早更改。經(jīng)驗用藥時間盡可能縮短，以免病原菌被抑制而培養(yǎng)不出來。2、盡量選擇對病原菌有效的窄譜抗菌素。廣譜藥不可長期使用，也不可多種藥物同時使用，以免大量殺滅體內(nèi)正常菌群，導致菌群失調(diào)，誘發(fā)二重感染。第四十五頁，共五十六頁。合理使用抗菌素原那么盡可能使用原有抗菌素，如無效再選擇新藥。用藥過程中應注意療效和其他不良反響，如無效或發(fā)現(xiàn)副作用，應及時停藥。是否有多耐藥菌株，一定要采取針對該菌株的有效

19、藥物治療。不可在皮膚，粘膜傷口處用藥，以免細菌少量屢次接觸藥物，誘發(fā)耐藥。感染膿腫要切開引流再用藥。第四十六頁，共五十六頁。忠告沒有一種抗菌藥物能完全防止耐藥問題盡量減少不必要的使用盡量防止使用高選擇性的品種使用抗菌藥物不能取代良好的感染控制措施及時、準確的病原學檢查有助于抗菌藥物合理應用第四十七頁，共五十六頁。預防抗菌藥物耐藥的12項措施： 12 遏制醫(yī)務工作者傳播 11 隔離患者 10 及時停用抗菌藥物 9 嚴格掌握萬古霉素應用指證 8 治療感染，而非寄殖 7 治療感染，而非污染 6 專家會診 5 應用當?shù)刭Y料 4 控制抗菌藥物應用 3 針對性病原治療 2 拔除導管 1 接種疫苗 預防傳播

20、合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings第四十八頁，共五十六頁。細菌藥敏與臨床藥效不符的常見原因 體外藥敏試驗和體內(nèi)藥物療效確實有差異,主要是因為體外和體內(nèi)的環(huán)境不同,有些細菌可以利用體內(nèi)的一些物質生成抵抗抗生素的成分,使抗生素失效,導致出現(xiàn)體外敏感,而體內(nèi)耐藥的情況。一些細菌產(chǎn)生耐藥性。致病菌判斷不正確,或者沒有檢出,我們認為這才是最可能原因。有些藥物是用于聯(lián)合治療選用的，單獨治療無效。有些藥物僅用于特定部位感染，用于治療其他感染無效第四十九頁，共五十六頁。細菌藥敏與臨床藥效不符的常見原因藥敏試驗方法選擇錯誤導致藥敏結果不正確。藥敏紙片或藥物濃度變化或失效,造成假耐藥情況。臨床用藥劑量與藥敏實驗的實際劑量有較大差異,也是造成細菌藥敏實驗結果與臨床藥效不符的原因。嚴格按要求做藥敏試驗也是很重要的,包括選用合格的平皿、瓊脂、培養(yǎng)基的厚度、菌液的濁度、孵育的溫度及時間等。第五十頁，共五十六頁。臨床醫(yī)生應如何看待病原微生物的培養(yǎng)與藥敏測定第五十一頁，共五十六頁。臨床醫(yī)生應如何看待病原微生物的培養(yǎng)與藥敏測定盡快明確致病原并及時采取有針對性的治療措施，是治療感染性疾病的關鍵，也直接關系到患者的預后。病原微生