心房顫動與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一

1、胡大一北京大學(xué)人民醫(yī)院心房顫動與腦卒中的挑戰(zhàn)心房顫動的流行病學(xué)：美國Adults with AF (millions)Year19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.11. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-2375. 2.Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119-125.中國心房顫動患病

2、率 -年齡/性別分層年齡，歲Rate per 10030-3940-4950-5960-69Overall男性 (n=13358)女性 (n=15521)0.30.20.50.61.41.13.62.67.57.470-79800.90.7胡大一，等. 中華內(nèi)科雜志； 2004 P404049606950-59707980胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2003; 42: 157-1614.99.715.221.028.932.1心房顫動使缺血性卒中風(fēng)險增加5倍Wolf et al, 1991隨年齡增加房顫導(dǎo)致的腦卒中所占比增加Framingham Heart Study (n=5,070)1.52.

3、823.59.9p0.01Wolf et al, 1991房顫導(dǎo)致的卒中致殘率更高7333581636163011Lin et al, 1996Framingham Heart Study房顫非房顫腦卒中后30天死亡率Framingham Heart StudyLin et al, 1996參數(shù)OR (95% CI)p房顫比非房顫1.84 (1.043.27)0.036吸煙比非吸煙1.87 (1.073.27)0.028冠心病比非冠心病1.74 (0.983.08)0.061Multivariate regression model for risk of 30-day post-stroke

4、 mortality房顫導(dǎo)致的卒中患者30天死亡率為非房顫患者2倍2%60% 38%房顫抗凝治療不足：中國數(shù)據(jù) 1.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 43:491 . 2.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 42: 157. 3.China QUEST Investigators, Stroke 2010;41:967-974 51% 5%44%一般人群 1因急性卒中住院 390% 房顫住院 210% 華法林無抗凝阿司匹林急診房顫患者的抗凝現(xiàn)狀-全球注冊China10%抗凝治療的指南依從性差:中國住院患者回顧性研究10090807060

5、504030201053.5%9.8%37.0%43.7%8.9%47.3%無抗栓治療華法林阿司匹林CHADS2 1 (n=3944) CHADS2 1 (n=562)百分比指南依從性差的原因1. VKA實際應(yīng)用中的困難監(jiān)測和劑量調(diào)整不方便，藥物食物相互作用，患者的依從性差2. 醫(yī)生對于抗栓獲益風(fēng)險的觀點13VKA：低估獲益,高估出血阿司匹林: 高估獲益,低估出血3. 老年人抗凝的顧慮認知異常導(dǎo)致劑量依從性差摔倒危險增加 嚴重出血 (如顱內(nèi)出血)4. 醫(yī)生更加顧慮藥物相關(guān)的出血1. Bungard et al, 2001; 2. Man-Son-Hing and Laupacis, 2003;

6、 3. Lip et al, 1996; 4. Gladstone et al, 2009如何改善房顫抗凝治療的現(xiàn)狀?危險評估分層：CHADS2規(guī)范使用華法林：目標(biāo)INR2.0-3.0新型口服抗凝藥物：非瓣膜病房顫系統(tǒng)管理：抗凝門診和POCT監(jiān)測指南推薦卒中危險分層：CHADS2 近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中TIA StrokeGage BF. JAMA.2001: 286411112危險因素 積分華法林抗凝INR最佳范圍INR 臨床事件抗凝出血2.0 to 3.0治療窗低強度的抗凝沒有證據(jù)!PST 檢測模式是抗凝患者的最佳選擇患者自測與常規(guī)檢測相比，T

7、TR更理想患者自測與常規(guī)檢測相比，更好地降低臨床事件TTR: INR 在目標(biāo)區(qū)間的時間Self-management of oral anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation (SMAAF study). Z Kardiol 2005; 94:182-186.Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.抗凝治療的系統(tǒng)管理抗凝門診 患者手提式自我監(jiān)測儀計算機輔助提高抗凝治療

8、質(zhì)量減少出血1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000;83:849-52新型口服抗凝藥物TFPI (tifacogin)FondaparinuxIdrabiotaparinux RivaroxabanApixabanDarexabanEdoxabanBetrixabanDabigatranORALPARENTERALDX-9065aOtamixabanXaIIaTF/VI

9、IaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005TTP889非瓣膜病心房顫動抗凝的研究 診斷房顫合并卒中危險因素適合華法林?RELY: DabigatranROCKET: RivaroxabanARISTOTLE: ApixabanENGAGE: EdoxabanAVERROES:Apixaban否是特征RE-LYROCKETARISTOTLE例數(shù)18,11314,26418,201年齡(歲)727370男

10、性 (%)646065未用華法林 (%)503843CHADS2 score 3 (%)328730卒中、TIA史 (%)205520心肌梗死史 (%)171814心力衰竭(%)326336糖尿病 (%)234025高血壓 (%)799188TTR (%)6458663項非瓣膜心房顫動研究的比較新型抗凝藥物與華法林比較的獲益終點達吡加群150 110阿哌沙班卒中或系統(tǒng)栓塞( 非劣效)降低缺血卒中降低死亡降低嚴重出血增加胃腸出血()()()增加心肌梗死較少治療中止Connolly S et al NEJM 2009 & NEJM 2011; Patel M et al NEJM 2011; Gr

11、anger C et al NEJM 2011降低出血卒中卒中或系統(tǒng)栓塞( 優(yōu)效)利伐沙班華法林ApixabanDabigatranRivaroxaban新型抗凝藥物費用瓣膜病特異性拮抗劑腎功能不全合并用藥和藥物轉(zhuǎn)換小 結(jié)心房顫動是全球面臨的挑戰(zhàn)，未來中國房顫患者也將快速增長。房顫導(dǎo)致的卒中致死和致殘率高?，F(xiàn)實的醫(yī)療實踐中，由于多種原因?qū)е滦姆款潉幼渲械念A(yù)防很不理想，華法林的應(yīng)用比例較低，中國低于10%。抗凝治療的指南依從性差，急需改進。危險評分，規(guī)范使用華法林，合理使用新型抗凝，建立抗凝門診和系統(tǒng)管理。人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2血管內(nèi)皮炎癥的獨立危險因子 促進動脈粥樣硬化（AS），是AS新的

12、危險因子 能夠獨立預(yù)測AS的風(fēng)險 獨立預(yù)測心腦血管栓塞性疾病的提示性指標(biāo)心腦血管疾病是人類死亡的主要原因血栓栓塞性疾病的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化尋找能夠反應(yīng)這種動態(tài)變化過程的介質(zhì)尤為重要脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 （Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 Lp-PLA2)一種新的炎性反應(yīng)標(biāo)志物脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，英文簡寫Lp-PLA2。又稱血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH）。 分子量為45K Da 。 由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞合成和分泌，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)。 能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物質(zhì)，具有促炎癥和促動脈粥樣硬化的作用 。動脈粥樣硬化的炎癥發(fā)展到嚴重程度，將要或者已經(jīng)出現(xiàn)向血管內(nèi)腔破裂時，Lp-PLA2將會被大量釋放入血液，致使其血液內(nèi)的水平會大幅增高，因此Lp-PLA2在血液中的濃度就能夠反映動脈粥樣斑塊的炎癥程度。臨床意義檢測血液中的Lp-PLA2,可有效了解動脈粥樣硬化