事故事件未遂事故報(bào)告表

1、事故/事件/未遂事故報(bào)告表（事故報(bào)告表一）-事件或事故或未遂事故的首次報(bào)告-由在場(chǎng)人員或班組長(zhǎng)完成事故種類種類細(xì)分事故口（事故傷害和損失表）人員傷害口財(cái)產(chǎn)損失口環(huán)境污染口工藝損失口僥幸事故口危害觀察口安全五步法口工作安全分析口危害辨識(shí)口安全檢查口法律法規(guī)和制度的遵守情況口內(nèi)外部評(píng)審口事件發(fā)生時(shí)段：現(xiàn)場(chǎng)檢查口排除污染/衛(wèi)生掃除口旅行（管理人員）口緊急響應(yīng)口運(yùn)輸期間口廠房建造/試生產(chǎn)口銷售和經(jīng)營(yíng)口其他口危害觀察時(shí)段：生產(chǎn)期間口化學(xué)品作業(yè)/裝載口研發(fā)/試驗(yàn)口維修期間口材料的搬運(yùn)口培訓(xùn)口采取的立即措施/措施建議：可能的原因：所涉及的員工：目擊者：報(bào)告者姓名：報(bào)告者簽字：報(bào)告生日期：所涉及的班組長(zhǎng)和生產(chǎn)

2、部經(jīng)理姓名：該報(bào)告一式三份，交生產(chǎn)部經(jīng)理、安全主任及管理部。事故報(bào)告表（二）告生產(chǎn)部經(jīng)理及安全主任對(duì)危害的報(bào)告危害/潛在損失的等級(jí)（只選擇一種）DA級(jí)DB級(jí)DC級(jí)使用危害等級(jí)評(píng)價(jià)表生產(chǎn)部經(jīng)理及安全主任對(duì)此事件的緊急處理說(shuō)明：是否為重大事故？是口否口是否需要向政府管理部門報(bào)告？是口否口接受報(bào)告的政府管理人員姓名：是火災(zāi)或爆炸嗎？是口否口是否與政府部門聯(lián)系？是口否口聯(lián)系人員姓名：是否涉及承包人？是口否口是否需要依法進(jìn)行正式的事故調(diào)查？是口否口由哪級(jí)政府管理部門組織事件調(diào)查？是否采取進(jìn)一步行動(dòng)？是口否口恒欣是否有要求對(duì)事件進(jìn)行正式的調(diào)查？是口否口調(diào)查者姓名政府是否決定對(duì)本公司進(jìn)行罰款？是口否口生產(chǎn)部

3、經(jīng)理及安全主任簽字：調(diào)查日期：事故報(bào)告表（三）-事故或事件的正式原因調(diào)查直接原因（由調(diào)查者填寫，參照事故原因分析表）發(fā)生事故的間接原因（由調(diào)查者填寫，參見(jiàn)事故原因分析）事故報(bào)告表（四）-事件或事故的糾正預(yù)防措施采取糾正預(yù)防措施解決存在的危害事件或問(wèn)題，由措施責(zé)任人完成措施或行動(dòng)責(zé)任人實(shí)施時(shí)間1234填寫人（生產(chǎn)部經(jīng)理及安全主任）填寫人簽字：時(shí)間：事故報(bào)告表（五）-生產(chǎn)部經(jīng)理及安全主任對(duì)控制措施的檢查和總結(jié)以上行動(dòng)或措施是否有效？是口否口如果出現(xiàn)“否”，應(yīng)重新提交報(bào)告事件編號(hào):如果出現(xiàn)否，為什么？措施改進(jìn)建議:負(fù)責(zé)人簽字：簽字日期:管理部將以上事故調(diào)查表存檔。事故危害等級(jí)評(píng)價(jià)表發(fā)生危險(xiǎn)的可能性將要發(fā)生5BBAA幾乎確定發(fā)生4CBBA可能發(fā)生3CCBB不大可能2CCCB極不可能1CCCC1234微中小等的的嚴(yán)重的常重的危險(xiǎn)度A級(jí)危險(xiǎn)：停止工作，將危險(xiǎn)通知班組長(zhǎng)，使用正式的工作安全分