五官科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告匯編3篇

1、 五官科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日下頜下腺導管結(jié)巨大結(jié)石病例分析唾液腺結(jié)石是腺體或者導管中的鈣化團塊引起的一系列病變，約85%發(fā)生在下頜下腺；唾液腺結(jié)石患者性別無明顯差異，可發(fā)生于任何年齡段，但以2040歲的年輕人更常見。病程短則幾日，長則數(shù)年甚至數(shù)十年。筆者于2019年1月收治1例左側(cè)下頜下腺導管結(jié)石患者，結(jié)石約2.2 cm0.8 cm1.5 cm，重4.6g，視為巨大結(jié)石。報道如下。一.臨床資料1）患者，女，19歲，以左舌下區(qū)腫痛不適10年余，近一周加重就診。10年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌下腫腫痛不適，進食時腫脹和疼

2、痛加重，口服消炎藥物后癥狀緩解，近一年腫脹頻繁增多，1周前腫痛明顯，口服阿莫西林無效就診。2）專科檢查：面部基本對稱，開口度和開口型未見明顯異常。雙手合診：左側(cè)下頜下腺區(qū)捫診質(zhì)韌，邊界不清，輕觸壓痛；左側(cè)口底水腫，沿下頜下腺導管方向，近舌下肉阜處，可觸及腫塊，質(zhì)硬，邊界清，觸壓痛；擠壓左側(cè)下頜下腺可見少量膿性分泌物流出（圖1）。3）影像學檢查：下頜橫斷牙合片示：左側(cè)下頜下腺導管中段可見橢圓形的高密度影像（圖2）。4）根據(jù)病史、檢查、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，臨床診斷：左側(cè)下頜下腺巨大結(jié)石；左側(cè)慢性下頜下腺炎。二.治療經(jīng)過與方法經(jīng)口內(nèi)在局麻行左側(cè)下頜下腺導管切開取石術(shù)；沿下頜下腺導管長軸切開導管壁，

3、暴露淡黃的結(jié)石；粘膜組織下可見炎性組織包裹結(jié)石，同時配合彎血管鉗探查、固定結(jié)石。取出大小約2.2 cm0.8 cm1.5 cm，重4.6g的結(jié)石。以大量的生理鹽水沖洗干凈遺留的碎石粒；間斷縫合口底黏膜。囑患者適量增加進食酸性食物促進唾液分泌。術(shù)后口服抗炎藥物2日抗感染，保持口腔衛(wèi)生，術(shù)后按約復(fù)診（圖35）。三.隨訪術(shù)后1周拆線，傷口愈合良好，進食時左側(cè)下頜下腺區(qū)無腫大，阻塞癥狀消失，左側(cè)舌下區(qū)腫大，左側(cè)頜下區(qū)仍可觸及硬性包塊；術(shù)后4周復(fù)查：左側(cè)舌下區(qū)的腫大逐漸變小，左頜下區(qū)仍可觸及包塊，但質(zhì)地逐漸變軟，左側(cè)導管口未見分泌物流出；術(shù)后12周復(fù)查：左側(cè)舌下區(qū)質(zhì)軟，左頜下區(qū)未觸及包塊，但左側(cè)導管口仍

4、未見分泌物流出（圖6）。四.討論1）此例患者形成下頜下腺導管巨大結(jié)石的成因：下頜下腺導管開口較大，容易進入異物，唾液中的礦物質(zhì)以異物為核心沉積而形成結(jié)石。下頜下腺主要因為唾液由地處向高處流動，頜下腺導管長且彎曲，唾液中礦物鹽的沉積，唾液中的粘蛋白、細菌積聚的上皮細胞等。研究顯示大多數(shù)頜下腺導管結(jié)石最大直徑通常為5mm。結(jié)石可以每年11.5mm的速度增大，對長度大于15mm或重量超過1g的結(jié)石稱為巨大結(jié)石。本例患者結(jié)石體積較大，早期無明顯癥狀，可能因為病程長，結(jié)石慢性增大，導管逐漸增粗適應(yīng)，腺體功能退化引起。近期出現(xiàn)癥狀與局部感染有關(guān)。2）此病例診療過程的相關(guān)分析：一般來說下頜下腺導管結(jié)石的患者

5、，在臨床上其癥狀和體征較為典型，通過下頜橫斷牙合片極易確診，據(jù)文獻報道有70%的病例可以通過捫診及下頜橫斷牙合片的檢查進行確診，此檢查方法簡便且費用比較低，因此可作為首選輔助檢查方法。近年來，涎腺鏡取石術(shù)和體外碎石術(shù)，臨床應(yīng)用的逐漸增多，但其成本較高，在中國還難以普及。此外，涎腺鏡取石對于體積較大的結(jié)石具有一定的困難。在沒有涎腺內(nèi)窺鏡及碎石設(shè)備的情況下，對位于第二磨牙前的結(jié)石，經(jīng)雙合診明確部位后仍以導管切開取石術(shù)為主。無論下頜下腺導管結(jié)石病程長短，下頜下腺的炎癥及腺體的功能如何，自口內(nèi)單純摘除結(jié)石是目前普遍使用的方法。有研究顯示：取石術(shù)后，能保持下頜下腺導管通暢，有助于腺體功能的恢復(fù)。Yosh

6、imura等報道，下頜下腺導管結(jié)石取石術(shù)后，一年內(nèi)可恢復(fù)75%的腺體功能。在國內(nèi)學者的研究中，三年內(nèi)腺體功能的恢復(fù)率也在75%左右，但隨著術(shù)后時間的延長，腺體功能呈現(xiàn)下降趨勢，有的腺體功能完全喪失。該患者的病史長達10年余，進食后仍有下頜下腺腫大，表明腺體仍有分泌功能，所以考慮該例下頜下腺導管巨大結(jié)石的治療還是以解除梗阻，促進腺體功能恢復(fù)，根據(jù)腺體功能的具體分泌情況再行進一步治療。眩暈癥病例分析【一般資料】患者女性67歲退休【主訴】間斷頭暈，頭痛，胸悶。一月，加重一周【現(xiàn)病史】癥見:頭暈、頭痛、胸悶、心悸惡心、多汗，無發(fā)熱、嘔吐。納少，寐不安，小便可，大便秘?！炯韧贰考韧w健【個人史】生于原

7、籍，久居當?shù)?，未到過流行病疫區(qū)及牧區(qū)，無傳染病接觸史，無特殊不良嗜好，無治游史。|【查體】查體，神清，體溫36.0，脈搏60次分中吸18次/分，血140/90mnte舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈弦滑，全身皮膚枯膜無黃染，淺表淋巴結(jié)末觸及。胸廓對稱，氣管居中，甲狀腺無腫大，肺部聽診呼吸音清，未聞及噦音，心律60次/分，律齊，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區(qū)先叩痛，雙下肢無水腫，顱神經(jīng)檢查未見異常，生理反射存在，腱反射亢進，雙側(cè)Babinski陽性?！境醪皆\斷】中醫(yī)診斷:眩暈病、痰濁中阻證、西醫(yī)診斷:腦梗塞冠狀動脈粥樣硬化性心臟病頻發(fā)室性早搏頸椎病【鑒別診斷】中醫(yī)鑒別診斷:同中風相鑒別，中風也可見頭暈癥狀，但

8、以半身不遂，口舌歪斜，甚則突然昏倒，不省人事為主要表現(xiàn)，故可相鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù):患者老年女性，頸椎病三年，癥見:頭暈、頭痛、胸悶、心悸、惡心、多汗，無發(fā)熱、嘔吐。納少，寐不安，小便可，大便秘。查體:神清，體溫36.0C，脈搏60次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈弦滑，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓對稱，氣管居中，甲狀腺無腫大，肺部聽診呼吸音清，未聞及噦音，心律60次/分，律齊，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫，顱神經(jīng)檢查未見異常，生理反射存在，腱反射亢進，雙側(cè)Babinski陽性。輔助檢查:待回報。西醫(yī)鑒別診斷:本病應(yīng)與腦出血相

9、鑒別，腦出血多在動態(tài)中發(fā)病，頭部CT可見高密度影像，腦梗塞多在靜態(tài)中發(fā)病，頭部CT可見低密度影像，故可相鑒別?！驹\療經(jīng)過】診療計劃:根據(jù)我科制定的診療常規(guī)及優(yōu)勢病種診療方案，治宜健脾化痰除濕通絡(luò)，擬處置如下:、老年病科入院常規(guī);二級護理;2、完善相關(guān)檢查，明確診斷;、中醫(yī)中藥:(1)中藥注射劑:活血化瘀參芎葡萄糖注射液200ml日一次靜點;(2)頭穴叢刺長留針、電針、*運動，促進神經(jīng)功能恢復(fù);、西醫(yī)治療(1)抗血小板凝集:阿司匹林腸溶片100mg，日一次口服;(2)營養(yǎng)神經(jīng):小牛血去蛋白提取物800mg日次靜脈輸液;(3)調(diào)脂穩(wěn)定斑塊:阿托伐他汀鈣片20mg，睡前口服;(4)改善心肌代謝:注射

10、用果糖二磷酸鈉5g日一次靜脈輸液:(5)改善睡眠:甜夢膠囊3粒日三次口服;(6)抑制心室重塑:酒石酸美托洛爾片12.5mg日二次口服;5、請上級醫(yī)師看病人，向患者家屬交待病情;【臨床診斷】中醫(yī)診斷:眩暈病、痰濁中阻證、西醫(yī)診斷:腦梗塞、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病頻發(fā)室性早搏頸椎病【病例分析】中醫(yī)辨病辯證依據(jù):患者出現(xiàn)頭暈，頭痛，診斷為眩暈病，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈弦滑為痰濁中阻證之舌脈，年老體弱，脾氣虛衰，水液運化失常，聚濕生痰，阻滯中焦，清陽不升，故出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、多汗，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，故可見走路不穩(wěn)。下頜骨骨髓炎病例分析一、臨床資料下頜骨是口腔頜面部骨髓炎的好發(fā)部位，病變多局限于下頜支

11、及下頜角部，范圍稍大者可波及到髁突和喙突，但是單獨發(fā)生于髁突和喙突部位的骨髓炎較為少見。近年我院收治4例下頜骨髁突、喙突骨髓炎，現(xiàn)報告如下：病例1，男，26歲。1月前在當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院拔除左上頜第三磨牙，術(shù)后3天出現(xiàn)左側(cè)面部腫脹，疼痛，張口受限，張口度約20mm，在當?shù)剡M行全身抗生素治療，局部未予任何處理，效果不佳。CT示左側(cè)咬肌間隙及顳下間隙腫脹，左側(cè)髁突頸部骨質(zhì)破壞，明顯死骨形成（圖1）。圖1左側(cè)髁突骨髓炎，死骨形成收入院后全麻下經(jīng)耳前顳部手術(shù)入路暴露病變區(qū)域，術(shù)中見左側(cè)髁突頸部外側(cè)骨皮質(zhì)破損，死骨分離。術(shù)中刮除死骨，貫通各個膿腔，引流膿液，放置引流條，抗感染治療，術(shù)后1月張口度恢復(fù)正常。病例2

12、，女，28歲。于1月前拔除右側(cè)上頜第三磨牙，3天后出現(xiàn)右側(cè)顳部劇烈疼痛，張口度15 mm，經(jīng)多家醫(yī)院保守治療效果不佳。CT掃描顯示右側(cè)咬肌及顳下間隙軟組織腫脹，右側(cè)髁突內(nèi)側(cè)有少量死骨形成（圖2）。入院后全麻下采用口內(nèi)入路手術(shù)，刮除死骨，引流膿液，放置引流條。術(shù)后1月復(fù)查，張口度達到25 mm。圖2右側(cè)髁突骨髓炎，死骨形成病例3，男，52歲。2月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)上頜后牙疼痛，局部腫脹，應(yīng)用廣譜抗生素后有所減輕，但不能完全恢復(fù)。入院10天前右側(cè)面部、顳部腫痛加重，并張口受限明顯。患者有糖尿病史且治療不規(guī)范。檢查右側(cè)顳部腫脹明顯，張口度10 mm，右側(cè)上頜第三磨牙深齲。CT示右側(cè)翼頜間隙及顳間隙腫脹，右側(cè)

13、緣突骨質(zhì)破壞，在其前方形成液化區(qū)（圖3）。以間隙感染收入院后全麻下手術(shù)，口外顳部和口內(nèi)右側(cè)上頜前庭溝聯(lián)合入路，暴露病變的喙突，咬骨鉗去除破壞的喙突，口內(nèi)外貫通引流。繼續(xù)抗感染治療。術(shù)后3周復(fù)查基本恢復(fù)正常，門診拔除右側(cè)上頜第三磨牙。圖3右側(cè)喙突骨髓炎病例4，男，44歲。因左側(cè)耳前反復(fù)腫痛6月就診，檢查左側(cè)耳前區(qū)壓痛，軟組織腫脹不明顯，未見瘺管形成，張口度30mm，張口不偏斜，咬合關(guān)系可?？趦?nèi)檢查未見病灶牙，無瘺管形成。全頜曲面斷層片檢查未見埋伏牙齒、囊腫等可能引起感染的病灶。CT掃描顯示左側(cè)髁突關(guān)節(jié)面成蟲蝕樣破壞，中央部分為低密度病變（圖4）。圖4左側(cè)髁突骨髓炎，關(guān)節(jié)面蟲蝕樣破壞入院后全麻下采

14、用左側(cè)耳前入路手術(shù)，盡量保持升支高度，刮除死骨，放置引流條。術(shù)后18天傷口愈合，疼痛消失。二、討論下頜骨骨髓炎的病因主要為牙源性感染，以下頜第三磨牙引起的下頜角和下頜支多見。病例1、2、3均為牙源性感染，但均為上頜第三磨牙引起的間隙感染導致的下頜支高位（髁突、喙突）骨髓炎。分析原因，首先是解剖因素，髁突和喙突位于上頜第三磨牙后外方，二者聯(lián)系比較緊密。上頜第三磨牙的感染，可通過翼外肌擴散至髁突。由于上頜第三磨牙拔除后形成的顳下間隙等間隙感染解剖位置深在，加之醫(yī)療條件的限制和部分醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足，雖然進行了抗生素治療等處理，但忽視了局部的處理，也沒有進行進一步的檢查，未能對間隙感染進行及時有效的診治，致使感染病程遷延，導致骨髓炎的發(fā)生。下頜骨骨