外科學課件-骨腫瘤 2

1、 骨腫瘤概 論【前言】不常見但很重要。骨科的鑒別診斷、死亡、病殘、醫(yī)生讀片的基本功與腫瘤有關?！痉诸悺抗悄[瘤:良性、惡性、中間性瘤樣病損骨骨、軟骨纖維組織脂肪組織造血組織脈管系統(tǒng)結(jié)締組織神經(jīng)組織等等。腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤瘤樣病損原發(fā)性繼發(fā)性嚴格地說不是或尚未確定為腫瘤部分可轉(zhuǎn)為腫瘤可復發(fā)或惡變在臨床、影像和病理上和一些骨腫瘤相混淆發(fā)病率：骨軟骨瘤骨巨細胞瘤軟骨瘤骨瘤股骨和脛骨好發(fā)1120歲好發(fā)（骨巨細胞瘤2140歲）男：女約為1.62:1男：女約為2.3:11130歲好發(fā)；發(fā)病率：骨肉瘤軟骨肉瘤纖維肉瘤骨髓瘤Ewing肉瘤惡性骨巨細胞瘤；好發(fā)部位為股骨和脛骨，其次為肱骨、骨盆、頜骨和脊柱。骨腫

2、瘤概論發(fā)病機制與X線特性的關系反應骨腫瘤骨Codman三角“蔥皮”樣現(xiàn)象日光射線病理性骨折溶骨性缺損成骨性反應骨膜反應診斷原則基本原則臨床、X線和病理三結(jié)合診斷步驟病史：包括年齡、性別、民族和職業(yè)?，F(xiàn)病史：疼痛與壓痛，腫塊和腫脹，功能障礙，骨折過去史：家屬史：體格檢查：全身：注意消瘦、衰竭等。局部：腫塊情況、外表皮色、溫度、表淺靜脈等。放射學檢查：X片（破壞、成骨、骨膜反應、腫塊）、斷層片、血管造影、CT、MRI、ECT、DSA實驗室檢查：ESR、AKP、K、P、尿本周蛋白等活組織檢查：(是否必需？切取部位？方式？時間？）切開活檢穿刺活檢生物技術：電鏡、免疫組化、流式細胞儀、熒光標記細胞核、逆

3、轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應（RT-PCR)骨腫瘤的診斷是不是腫瘤？軟骨發(fā)育異常（Ollier病，干骺端續(xù)連癥等），內(nèi)分泌紊亂（甲狀旁腺機能亢進）感染（化膿性骨髓炎，結(jié)核等）寄生蟲?。ò蚁x等）神經(jīng)性關節(jié)炎（Charcot關節(jié)）等。骨腫瘤，還是瘤樣病損？良性腫瘤還是惡性腫瘤？原發(fā)性還是屬轉(zhuǎn)移性？屬何種腫瘤？Enneking外科分期系統(tǒng)（1977年）：解剖學間室是阻止腫瘤擴散的天然屏障。長骨：皮質(zhì)骨，關節(jié)軟骨；關節(jié)：關節(jié)囊和關節(jié)軟骨；軟組織：大的筋膜間隔和肌腱的起止點。GTM外科分級系統(tǒng)。G表示外科病理分級，即腫瘤的良惡性程度。 G0良性，G1低度惡性，G2高度惡性；T表示外科區(qū)域，即腫瘤的侵襲范圍。 T0

4、囊內(nèi)；T1囊外、間室內(nèi)；T2囊外、間室外。M表示有無轉(zhuǎn)移。 M0無轉(zhuǎn)移，M1轉(zhuǎn)移。Enneking外科分期系統(tǒng)骨良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別診斷良性骨腫瘤惡性骨腫瘤病史 成年、生長慢、無癥狀或輕微癥狀 青少年多見，腫瘤生長快，疼痛嚴重，可發(fā)熱、消瘦。 局部體征 腫快界限較清，無壓痛，表面皮膚正常 腫快壓痛明顯，界限不清，皮膚發(fā)熱，靜脈怒張，關節(jié)攣縮。生長行為 膨脹性，擠壓周圍組織，有一定的界限，無轉(zhuǎn)移。 浸潤性生長，侵犯軟組織引起腫塊，界限欠清，可發(fā)生轉(zhuǎn)移X線所見 邊緣清楚，無骨膜反應，無軟組織陰影， 邊緣不清楚，骨質(zhì)有破壞，骨膜反應明顯，可有軟組織陰影。 化驗正常貧血，血沉加快，AKP升高，吐液

5、酸升高 細胞表現(xiàn)近正常，可數(shù)量增多，出現(xiàn)細胞的功能。異型的多，大小不等。核體巨大深染，有核分裂。 預后好差治療方法 整塊切除，或刮除植骨。 截肢，保肢術（滅活再植，假體，異體骨）配合化療、放療和免疫療法。 骨腫瘤的治療治療原則：先生命，后肢體，再功能手術為主的聯(lián)合治療方案（惡性）化療，放療，免疫療法等輔助治療腫瘤切除的不同范圍概念骨軟骨瘤(Osteochondroma)又稱外生性骨疣。占原發(fā)性骨腫瘤的19.89%。占良性骨腫瘤的43.8。可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)（骨干續(xù)連癥）。兩者外觀相似?？梢詭У倩驘o柄的。有軟骨帽覆蓋的骨隆起腫塊。臨床表現(xiàn)本身并無癥狀。然而，在腫瘤增大的過程中可以出現(xiàn)并發(fā)癥

6、的癥狀。骨折骨畸形壓迫肌腱、神經(jīng)、血管產(chǎn)生相應的癥狀滑囊腫形成惡性變【X線表現(xiàn)】腫瘤在干骺端呈骨性突起。橈骨遠端骨軟骨瘤股骨、脛骨骨軟骨瘤治療屬于G0T0M0,一般不需要治療。如果出現(xiàn)癥狀影響功能，或有惡變可能者應行手術治療。軟骨瘤(Chondroma)良性透明軟骨腫瘤，發(fā)生于髓腔內(nèi)。它可以是孤立性或多發(fā)性， 多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤又為內(nèi)生軟骨瘤病，或Ollier病。為常染色體隱性遺傳性疾病。發(fā)病情況占良性腫瘤的14.57%。男女之比為1.73:1。發(fā)病年齡多在2130歲(28.3%)。指（趾）骨多見。長骨的內(nèi)生軟骨瘤，應排除軟骨肉瘤的可能臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)常無特殊癥狀，一般無全身癥狀。常因腫塊

7、或病理性骨折來就診時發(fā)現(xiàn)腫瘤。X線表現(xiàn)膨脹性，邊緣清晰；透亮區(qū)內(nèi)常有鈣化點。周圍多有一環(huán)形硬化帶多發(fā)性與孤立性基本相同，惡變者可見骨質(zhì)破壞指骨內(nèi)生軟骨瘤股骨近端骨內(nèi)生軟骨瘤多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤內(nèi)生軟骨瘤鑒別診斷：短骨： 血管球瘤、纖維異樣增生癥、TB長骨： 軟骨粘液樣纖維瘤、骨囊腫、骨巨細胞瘤、非骨化性纖維瘤【治療】屬于G0T0M0,局部刮除和植骨術。若有惡變可疑，應作切開活檢。手術不徹底將導致復發(fā)或惡變 骨巨細胞瘤（ Giant cell tumor）骨巨細胞瘤是骨的侵襲性腫瘤，占良性腫瘤的18.42%。男女之比為1.21:1。發(fā)病年齡多在2040歲多見股骨和脛骨，其次為脊椎、橈骨和肱骨臨床表現(xiàn)

8、無特征性，疼痛、局部腫脹、壓痛和運動受限。脊椎或骶骨的腫瘤常會出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。X線表現(xiàn)偏心性膨脹透亮區(qū)，有細小的小梁形成。典型的“皂沫”樣皮質(zhì)骨膨脹不是太多見。脛骨骨巨細胞瘤股骨遠端骨巨細胞瘤橈骨遠端骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤股骨遠端骨巨細胞瘤治療對G0T0M0者作局部刮除和植骨或骨水泥填充對G0T1M0病例，可作邊緣切除或廣泛切除對G12T12M0病例，可作廣泛或根治切除肺轉(zhuǎn)移均發(fā)生于某種治療之后，首次手術對預后極為重要對非主要骨骼，可作局部截除。須切除關節(jié)面者，應作半關節(jié)或全關節(jié)置換手術困難部位如脊柱可行放療化療無效。放療后易惡變骨肉瘤（Osteosacoma)占惡性骨腫瘤的44.58%。男女

9、之比為1.7:1。發(fā)病年齡在1120（50.7）。多見于股骨和脛骨，其次為肱骨、頜骨、腓骨、骨盆和橈骨。臨床表現(xiàn)早期為疼痛，由隱痛漸為劇痛，夜間尤甚腫脹開始輕微，以后逐漸增加，呈偏心性表面靜脈擴張，皮溫升高。腫瘤體積較大并鄰近關節(jié)，可影響關節(jié)功能實驗室檢查：堿性磷酸酶的檢查最有意義,尤其成骨性骨肉瘤升高明顯影像檢查骨組織不規(guī)則的破壞，尤其是皮質(zhì)骨的破壞，表現(xiàn)為不同密度的彌漫性或片狀陰影可見Codman三角，蔥皮樣和日光放射樣骨膜反應軟組織腫塊發(fā)生率為95.3%，少數(shù)不明顯動脈血管造影，CT，MRI有助于診斷和腫瘤侵犯范圍的估計。股骨骨肉瘤骨旁骨肉瘤股骨遠端骨肉瘤治療聯(lián)合治療特別是新輔助化療是提

10、高療效的關鍵。外科手術是基礎G2T1-2M0:化療+保肢G2T1-2M1:化療+保肢+轉(zhuǎn)移灶切除osteosarcoma of femur devitalized tumor segment grafts osteosarcoma of femur Devitalized osteosarcoma of femur with plate fixationosteosarcoma of femur Endoprosthesis replacement脊柱腫瘤手術治療 After operation軟骨肉瘤(Chondrosarcoma)占惡性腫瘤的14.24%。男女之比為1.82:1。2130歲

11、多見，約為27.97%。多見于股骨、脛骨和骨盆，其次為肱骨和肩胛骨。臨床表現(xiàn)無特征性。疼痛和壓痛常見。病程緩慢。外周型軟骨肉瘤可有局部腫塊。腫瘤較深可長期無癥狀，直至出現(xiàn)壓迫癥狀。高度惡性者可由于生長迅速而疼痛。實驗室檢查：無特殊檢查項目。X線表現(xiàn)體積較大的透亮區(qū)內(nèi)有許多散在的不規(guī)則鈣化灶，如“棉絮樣”或“爆玉米花樣”后期有骨皮質(zhì)的破壞和軟組織腫塊骨膜反應較少股骨近端骨軟骨瘤股骨近端骨軟骨瘤股骨遠端、骨盆軟骨肉瘤股骨近端軟骨肉瘤1股骨近端軟骨肉瘤2ECT血管造影concentration of radionuclide in skeleton治療對G1T1-2M0可作廣泛切除或根治切除，如脊椎

12、，骨盆；在肢體可作保肢手術對G2T1-2M0可作保肢或截肢、關節(jié)解脫放療和化療均不敏感。手術治療的5年存活率為60.9%，10年存活率為34.8%，較骨肉瘤為好。Ewing肉瘤（Ewing Sarcoma)占惡性腫瘤的4.58%。男女之比為1.7:1。發(fā)病年齡多在1120歲（44.9%）。多見于股骨、肱骨與骨盆，其次為脛骨與腓骨。臨床表現(xiàn)多數(shù)有發(fā)熱（3840oC）、貧血、白細胞增多和血沉升高最常見的癥狀是疼痛和腫脹?？沙霈F(xiàn)相應壓迫癥狀（如脊柱、髂骨等）肺轉(zhuǎn)移和骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見?？捎闷浞派涿舾行詠韰^(qū)別于其他疾病。實驗室檢查:白細胞常增高10.030.0109/L，血沉加快血清堿性磷酸酶可輕度

13、增高X線表現(xiàn):典型表現(xiàn)為長骨骨干的對稱性梭形擴張。骨內(nèi)出現(xiàn)蟲蛀狀破壞，骨外顯示蔥皮樣骨膜反應。軟組織常被累及。髓內(nèi)骨破壞猶如“冰碎片”。脛骨、股骨尤文氏瘤股骨尤文氏瘤尤文氏瘤治療屬于G2T12M0，對放療敏感，可采用放療，化療結(jié)合可作廣泛或根治切除。手術聯(lián)合放療化療，5年存活率可達75轉(zhuǎn)移性骨腫瘤(Metastases)約占惡性腫瘤的19.5%。男女之比為2.3:1。多發(fā)年齡：5160歲(34.77%)。好發(fā)部位：脊椎骨、骨盆和股骨。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)主要為局部疼痛、肌痙攣和運動障礙。脊椎轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。溶骨性病損容易發(fā)生病理性骨折。X線表現(xiàn)溶骨為主，如腎癌、甲狀腺癌、結(jié)腸癌、神經(jīng)母細胞瘤等。成骨為主，如肺癌、胃印戒細胞癌、前列腺癌等。乳腺癌以溶骨為主，但有時也有較多的成骨髖臼、股骨轉(zhuǎn)移瘤肱骨近端、股骨干轉(zhuǎn)移瘤Surgical