外科學教案-骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

1、 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染教學目的1. 掌握骨與關(guān)節(jié)急性化膿性感染的發(fā)病機理、早期診斷及治療原則 2. 熟悉慢性化膿性骨髓炎的成因、診斷及治療原則。教學重點慢性化膿性骨髓炎的成因、診斷及治療原則教學難點慢性化膿性骨髓炎的成因、診斷及治療原則教具和媒體使用采用多媒體教學方法啟發(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學過程包括復(fù)習舊課、引入新課、重點難點講授、作業(yè)和習題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時間分配1. 急性血源性化膿性骨髓炎的發(fā)病機理及病理、臨床表現(xiàn)、早期診斷及治療原則（30分鐘）2. 慢性化膿性骨髓炎的成因、診斷及治療原則、手術(shù)方法的選擇（50分鐘）3. 化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷及治療原則（10分鐘）4.

2、 提問（10分鐘）講授新進展內(nèi)容化膿性關(guān)節(jié)炎外科治療進展課后總結(jié)同學們掌握了骨與關(guān)節(jié)急性化膿性感染的發(fā)病機理、早期診斷及治療原則，及慢性化膿性骨髓炎的成因、診斷及治療原則。慢性血源性骨髓炎病因 -急性感染期未能徹底控制 -低毒性細菌感染，在發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性病理死骨、死腔、竇道 -死骨周圍有包殼形成，成一死腔，死腔內(nèi)含炎性肉芽組織、膿液、死骨、瘢痕組織和殘留細菌，血液循環(huán)差、抵抗力低，竇道經(jīng)久不愈 致病菌 金黃色葡萄球菌 常為多種細菌混合感染： A型與非A型鏈球菌，綠膿桿菌，變形桿菌和大腸桿菌臨床表現(xiàn)靜止期急性發(fā)作期放射學檢查X線： 骨膜增生、皮質(zhì)骨增厚，密度增加，形成包殼，其內(nèi)有死骨及死腔C

3、T 當X線不能清楚顯示死骨時，可作CT檢查診 斷病史：有經(jīng)竇道排出死骨史者臨床表現(xiàn)X線、CT 治 療以手術(shù)治療為主：原則： 清除死骨和炎性肉芽組織，消除死腔，覆蓋創(chuàng)面手術(shù)方法清除病灶消滅死腔傷口的閉合清除病灶 清除膿液、死骨與炎性肉芽組織病骨整段切除截肢術(shù)。消滅死腔碟形手術(shù)肌瓣填塞閉式灌洗慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞和二期植骨傷口的閉合一期縫合，并留置負壓吸引管。Orr療法：當傷口周圍組織缺少不能縫合時，可局部填充凡士林紗布，包管形石膏，開洞換藥。讓肉芽組織慢慢生長填滿傷口，以達到二期愈合。局限性骨膿腫 (Brodies abecess)通常發(fā)生于長骨的干骺端多見于脛骨、股骨與肱骨。細菌毒力不大和

4、病人的抵抗力較高膿腫中的內(nèi)容物早期為膿液或炎性液體中期為炎性肉芽組織后期為感染性瘢痕組織。一般無急性血源性骨髓炎的病史，病程可持續(xù)數(shù)年。勞累或輕微外傷后，局部有疼痛及皮溫升高。X線表現(xiàn)為干骺端囊性病變，周圍有硬化骨區(qū)。與骨囊腫鑒別之處是：后者周圍只有薄層成帶狀硬化骨治 療偶有發(fā)作時可使用抗生素。反復(fù)急性發(fā)作的需手術(shù)治療。手術(shù)時間為在兩次急性發(fā)作的間歇期。術(shù)前術(shù)后使用抗生素。手術(shù)方法為徹底刮除病灶內(nèi)炎性組織，消滅死腔。 硬化性骨髓炎(Carre骨髓炎)病因不明骨組織低毒性感染，有強烈的成骨反應(yīng)骨組織內(nèi)有多個小膿腫，張力很高多發(fā)生在長管狀骨骨干，以脛骨為好發(fā)部位。起病緩慢局部常有疼痛及皮膚溫度高，

5、很少有紅腫。使用抗生素后癥狀可緩解。多次發(fā)作后可以摸到骨干增粗。X線上可以看到骨密度增生。治 療抗生素部分病人需要手術(shù)治療鑿開增厚的骨密質(zhì)，找到小膿腔，清除其中的炎性肉芽組織和膿液找不到膿腔時，也可以在骨密質(zhì)上開一個小窗，通過減壓，減輕疼痛有多個小膿腔時，先開一個小窗，再從干骺端開孔行髓腔擴大，清創(chuàng)及沖洗術(shù)。創(chuàng)傷后骨髓炎開放性骨折術(shù)后感染骨折切開復(fù)位或其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)后感染。急性或慢性病變在骨折端附近。急性期的感染為髓腔內(nèi)感染最為嚴重，有高熱、寒戰(zhàn)等。與急性血源性骨髓炎相似。骨折附近的皮膚肌肉壞死感染，使失去血供的骨折段暴露于空氣中干燥壞死，治療原則急性期內(nèi)敞開引流全身使用抗生素分次清創(chuàng)管型石膏

6、固定，開洞換藥；或外固定架在慢性期時骨外露，可在骨密質(zhì)上鉆洞，使洞內(nèi)生長肉芽組織，覆蓋骨面。植皮。用骨缺損者一般于傷口愈合后六月內(nèi)沒有復(fù)發(fā)才可手術(shù)植骨。植骨方法：自體骨：松質(zhì)骨粒，整塊骨，帶血管和不帶血管的。往往有皮膚缺損，有時還須植皮。開放性骨折有大段骨壞死者，在取出壞死骨段后，在短期內(nèi)安裝上外固定器，防止肢體短縮。化膿性關(guān)節(jié)炎 suppurative arthritis關(guān)節(jié)的化膿性感染多見于兒童，最常發(fā)生于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)病因致病菌： 最常見為金黃色葡萄球菌途徑： 血源性、直接蔓延、開放性關(guān)節(jié)損傷，醫(yī)源性。病 理漿液性滲出期：關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，有白細胞浸潤，漿液性滲出，此時關(guān)節(jié)軟骨尚未遭受

7、損害漿液纖維蛋白性滲出期：內(nèi)含大量膿細胞和纖維蛋白性滲出物。膿性滲出期：黃白色膿液，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨已被破壞臨床表現(xiàn)和診斷癥狀 全身癥狀：起病急、高熱、畏寒 局部癥狀：關(guān)節(jié)處紅腫、熱、痛明顯。關(guān)節(jié)常處于半屈曲狀態(tài)。髖關(guān)節(jié)常處于半屈、外展、外旋位。髖關(guān)節(jié)的炎癥有時可出現(xiàn)膝部疼痛體征：體溫高，關(guān)節(jié)明顯紅腫，有壓痛、 關(guān)節(jié)被動活動時疼痛加重輔助檢查 實驗室檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、關(guān)節(jié)穿 刺液培養(yǎng) X線檢查： 早期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬 后期：關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄 晚期： 關(guān)節(jié)強直或骨性愈合鑒別診斷關(guān)節(jié)結(jié)核 ：發(fā)病緩慢、低熱盜汗、局部紅腫不明顯風濕性關(guān)節(jié)炎：多關(guān)節(jié)、游走性腫痛，關(guān)節(jié)液內(nèi)無膿細胞