護(hù)理學(xué)課件-頭部及器官評估

1、頭部及其器官評估 能 力 目 標(biāo) 案 例 引 導(dǎo) 能 力 訓(xùn) 練 能 力 考 核頭部評估. .頭面部皮膚評估 . 面部及器官評估 頭部及其器官評估能力目標(biāo)能力目標(biāo)關(guān)愛病人、有耐心、愛崗敬業(yè) 素質(zhì)目標(biāo) 正確視診、觸診患者的頭及頭部器官 知識目標(biāo) 熟練掌握對護(hù)理對象進(jìn)行頭部及頭部器官評估的方法 頭部及其器官評估案例引導(dǎo) 患者因感冒而咽部有不適感，護(hù)士在為其查體中，發(fā)現(xiàn)其咽部充血及扁桃體腫大。（如圖示） 1.如果你是護(hù)士，你如何對患者做咽部檢查？ 2.該患者扁桃體是幾度腫大？ 頭部及其器官評估評估內(nèi)容頭 部頭面部皮膚的顏色 面部及其器官 能力訓(xùn)練頭 部 頭 部 視 診 評估對象取坐位或臥位， 光線要

2、充足 評估方法 頭部視診內(nèi)容頭發(fā)頭皮頭顱頭部運(yùn)動(dòng)頭 部 頭發(fā) 注意頭發(fā)顏色、數(shù)量、分 布、質(zhì)地、有無脫發(fā)。頭皮 注意有無頭屑、頭癬、癤癰、外傷及瘢痕等。注意事項(xiàng)頭 部頭顱測量頭 部 頭 部 生理情況下，頭發(fā)的顏色、曲直及疏密度 可因種族、遺傳、年齡等因素而不同。 新生兒頭圍平均34cm，以后逐漸增大， 18歲后達(dá)53cm或以上而不再變化。健康人頭部無異常運(yùn)動(dòng) 健康人視診所見 化療后脫發(fā)斑禿頭 部異常體征 頭圍小于正常平 均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 以上，為囟門過 早閉合所致，常 伴智力障礙。小顱頭 部異常體征 頭顱增大，頭皮靜脈怒張， 對比之下顏面很小，見于腦積水 巨顱頭 部異常體征 頭頂平坦呈方形，見于

3、佝僂病等方顱頭 部異常體征運(yùn)動(dòng)受限不隨意顫動(dòng)Musset征常見病頸椎病帕金森病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全頭部運(yùn)動(dòng)異常頭 部異常體征頭面部皮膚 視 診 視診時(shí)注意面部皮膚顏色的變化， 有無色素的沉著及色素的脫失。 頭面部皮膚的顏色 評估方法 皮膚顏色與種族、毛細(xì)血管 的分布、血液充盈程度、色素 的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。健康人視診所見頭面部皮膚的顏色 頭面部皮膚的顏色 異常體征皮膚顏色發(fā)紺色素脫失色素沉著黃染發(fā)紅蒼白老年斑妊娠斑全身色素沉著正常色素沉著黃疸胡蘿卜素增多藥物 皮膚黃染頭面部皮膚的顏色 異常體征貧血者手掌皮 膚 顏 色異常體征皮 膚 顏 色指端紫紺皮 膚 顏 色異常體征 色素脫失白化病頭

4、面部皮膚的顏色 異常體征 色素脫失白癜風(fēng) 頭面部皮膚的顏色 異常體征 色素沉著老年斑 頭面部皮膚的顏色 異常體征面部及其器官 面部及其器官 評估內(nèi)容眼耳鼻口 視 診 注意有無眼瞼無水腫、上瞼下垂或眼瞼 閉合障礙。此外，還應(yīng)注意觀察眼瞼有 無腫塊、壓痛、內(nèi)翻、外翻、倒睫等。 評估方法眼 眼 瞼 眼眼瞼眼瞼水腫眼瞼組織疏松，輕度水腫即可在眼瞼表現(xiàn)出來可見于腎炎、慢性肝病、貧血、營養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫 眼眼瞼上瞼下垂先天性上瞼下垂重癥肌無力Horner綜合征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹單側(cè)雙側(cè) 眼瞼眼眼瞼閉合障礙雙側(cè)單側(cè)甲狀腺功能亢進(jìn)面神經(jīng)麻痹眼瞼閉合障礙雙側(cè)單側(cè)甲狀腺功能亢進(jìn)面神經(jīng)麻痹 視 診 評估時(shí)注意觀察結(jié)

5、膜 有無充血、出血、蒼白等 評估方法眼 結(jié) 膜 視 診 評估時(shí)注意觀察結(jié)膜 有無充血、出血、蒼白等 評估方法 眼結(jié)膜結(jié)膜評估方法 眼結(jié)膜 觀察結(jié)膜有無充血、出血、蒼白等注意 視 診 評估時(shí)注意觀察結(jié)膜 有無充血、出血、蒼白等 評估方法眼 鞏 膜 視 診 健康人結(jié)膜無充血、出血、蒼白 評估方法 眼眼鞏膜 黃疸時(shí),以鞏膜部黃染出現(xiàn)最早和最明顯注意 眼角膜邊緣色素環(huán) 見于肝豆?fàn)詈俗冃岳夏戥h(huán)眼角膜 有無白斑、云翳、潰瘍、軟化及新生血管 注意 眼 眼 球 視 診評估時(shí)應(yīng)注意眼球的外形和運(yùn)動(dòng)評估方法你眼球運(yùn)動(dòng)評估方法囑評估對象頭部固定，眼球隨其眼前304Ocm處的目標(biāo)物(評估者手指)移動(dòng)。觀察有無斜視、復(fù)

6、視或震顫。一般按左左上左下，右右上右下6個(gè)方向依次進(jìn)行眼眼 球眼球運(yùn)動(dòng)評估方法囑評估對象頭部固定，眼球隨其眼前304Ocm處的目標(biāo)物(評估者手指)移動(dòng)。觀察有無斜視、復(fù)視或震顫。一般按左左上左下，右右上右下6個(gè)方向依次進(jìn)行和嚴(yán)重脫水、眼球萎縮Horner綜合征雙側(cè)單側(cè)雙側(cè)單側(cè)局部炎癥、眶內(nèi)占位性病變甲狀腺功能亢進(jìn)眼球外形眼球突出眼球下陷常 見 病眼眼 球 眼眼眼 球眼球突出眼球下陷 視 診 評估時(shí)應(yīng)注意瞳孔大小、形狀、 雙側(cè)是否對稱，同時(shí)檢查對光反射、調(diào)節(jié)反射及集合反射。 評估方法眼 瞳 孔眼瞳孔對光反射評估者用手電光突然迅速照射一側(cè)瞳孔,該側(cè)瞳孔立即縮小,移開光源后,瞳孔迅速復(fù)原,稱直接對光

7、反射一側(cè)瞳孔亦發(fā)生同樣的動(dòng)態(tài)變化，稱間接對光反射bb瞳孔評估大小形狀正常擴(kuò)大縮小正常橢圓不規(guī)則瞳孔等大，直徑34mm直徑大于6mm直徑小于2mm兩側(cè)瞳孔等圓青光眼或眼內(nèi)腫瘤虹膜粘連范圍常見病眼瞳孔好耳評估內(nèi)容 注意耳廓有無畸形、外耳道 是否通暢，有無分泌物或異物注意耳廓后方皮膚有紅腫，乳突有無明顯壓痛聽力正常還是減退外耳聽力乳突耳聽力評估法 在安靜室內(nèi)囑評估對象閉目坐于椅上,用手 指堵塞非受檢耳道,評估者立于背后,手表從 1m以外逐漸移向被檢查側(cè)耳部,囑評對象 聽到聲音立即示意。同法檢查另一側(cè)耳。粗略法 使用規(guī)定頻率的音叉或電測聽器進(jìn)行 的測試，對明確診斷更有價(jià)值。精細(xì)法 聽力的音叉試驗(yàn)評估 聽力耳鼻 鼻概述評估內(nèi)容鼻腔黏膜鼻腔分泌物鼻竇鼻出血鼻翼煽動(dòng)鼻外形 額竇篩竇上頜竇鼻鼻竇上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇鼻竇 鼻上頜竇觸診鼻額竇觸診鼻篩竇觸診M 口唇異常口唇蒼白口唇發(fā)紺口唇干裂口唇皰疹口角糜爛貧血、虛脫、休克心、肺功能不全嚴(yán)重脫水單純皰疹病毒感染核黃素缺乏常見病口口唇口口唇 口唇血管神經(jīng)性水腫口唇口口周單純皰疹口口唇先天性唇裂口唇口 n咽和扁桃體評估方法囑評估對象坐于椅上，頭稍后仰，張口發(fā)“啊”音注意觀察粘膜顏色，有無充血、腫脹及分泌物，扁桃體有無腫大等。評估者用壓舌板迅速下壓舌前2/3與舌后1/3交界處口