休克-本科教學(xué)課件

1、 休 克 云南省急診研究中心 昆明醫(yī)科大學(xué)急診危重研究室 昆醫(yī)附一院急診科 張 瑋目的和要求一、掌握：1. 休克的概念；掌握休克的病情判斷。2. 休克的病因和分類3. 休克的診斷。4. 休克的治療要點(diǎn)。二、熟悉：1. 休克的病理生理和微循環(huán)變化。2. 休克的臨床表現(xiàn)。3. 感染性休克的治療要點(diǎn)。4. 過敏性休克的治療要點(diǎn)。三、了解：1. 容量復(fù)蘇的原則。2. 休克治療時(shí)血管活性藥物的使用。3. 休克的監(jiān)測。4. 心源性休克的治療要點(diǎn)。5. 失血性休克的治療要點(diǎn)。休克的概念 休克（shock）由各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）作用于機(jī)體導(dǎo)致全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組

2、織器官灌注不足，急性微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。血管血管功能正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)生動(dòng)因心泵功能正常血容量充足血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生動(dòng)因傳統(tǒng) 病因分類目前 血流動(dòng)力學(xué)分類休克的分類血流動(dòng)力學(xué)分類心源性休克低容量性休克分布性休克梗阻性休克 低容量性休克：各種原因?qū)е碌牟∪搜軆?nèi)容量不足是這類休克的主要病理生理改變。 病因：1、創(chuàng)傷、出血 2、嘔吐、腹瀉 3、燒傷 梗阻性休克：這類休克的基礎(chǔ)是心臟內(nèi)部或心臟以外原因的血流阻塞導(dǎo)致左室舒張期不能充分充盈，從而使心輸出量下降。 病因：1、急性心包填塞 2、縮窄性心包疾患 3、肺

3、動(dòng)脈主干栓塞 4、主動(dòng)脈縮窄休克的病理生理微循環(huán)缺血期微循環(huán)淤血期 微循環(huán)衰竭期 正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和調(diào)節(jié)：微循環(huán)缺血期：失血、創(chuàng)傷等致休克原因交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮兒茶酚胺大量釋放微血管痙攣微循環(huán)灌流量減少少灌少流灌少于流組織缺血缺氧機(jī)制微循環(huán)特點(diǎn)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮汗腺分泌中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮血壓正常脈搏細(xì)速脈壓差腎缺血皮膚缺血少尿面色蒼白四肢冰冷出冷汗煩躁不安心率心肌收縮力臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血期微循環(huán)淤血回心血量動(dòng)脈血壓心輸出量腦缺血腎血流量腎淤血皮膚紫紺出現(xiàn)花斑神志淡漠昏迷少尿、無尿淤血血細(xì)胞粘附臨床表現(xiàn) 微循環(huán)衰竭期臨床表現(xiàn)休克加重和惡化 DIC重要器

4、官功能衰竭心腦肺腎休克的診斷1.低血壓2.低灌注3.繼發(fā)性器官功能不全休克的監(jiān)測動(dòng)脈血壓中心靜脈壓肺毛細(xì)血管嵌壓心排血量氧代謝監(jiān)測血乳酸監(jiān)測收縮壓心室收縮產(chǎn)生的最高壓力 舒張壓心室舒張時(shí)的最低壓力 脈壓收縮壓舒張壓40mmHg 平均動(dòng)脈壓(MAP)收縮壓+(舒張壓 2)/3 93mmHg 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。反映心臟的前負(fù)荷。正常值為6cmH2O12cmH2O中心靜脈壓的監(jiān)測我們不滿足于僅僅獲得一個(gè)數(shù)值肺動(dòng)脈嵌壓測定反映左心室舒張末期壓力對(duì)估計(jì)血容量、掌握輸液速度和防止肺水腫等是一個(gè)很好指標(biāo)，其正常值:0.72.1kPa（5

5、16mmHg） 反映心臟泵功能的一項(xiàng)綜合指標(biāo)，受心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌協(xié)調(diào)性和收縮力等因素的影響，其正常值為: （48L.min-1 ） 經(jīng)右心熱稀釋法CO: 測量心排量的金標(biāo)準(zhǔn)心輸出量測定氧輸送（DO2)氧耗量(VO2)氧攝取率O2ER氧需(oxygen demand)氧債(oxygen debt)氧代謝的監(jiān)測反映組織器官的灌注 正常值11.5 mmol/L, 超過8mmol/L，死亡率接近100%動(dòng)脈血乳酸休克時(shí)動(dòng)脈血乳酸與存活的相關(guān)性 傳統(tǒng)的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)血壓、心率和尿量。休克復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn) 1、MAP65mmHg 2、HR 80-120bpm 3、PCWP 13-18mmHg 4、C

6、I 非感染性休克2.2Lmin-1m-2 感染性休克4.5Lmin-1m-2 5、SaO2 90%或SvO2 70% 6、DO2600ml minm-2 7、V O2170ml minm-2 8、血LA2mmol/L新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)感染性休克各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素)，導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞、器官代謝、功能損害的綜合征。 Sepsis 定義Sepsis（敗血癥,膿毒癥,全身性感染,菌毒癥）SIRS 和臨床或微生物學(xué)證據(jù)表明感染為炎癥成因 重癥敗血癥（severe sepsis）Sepsis 和 器官受損的證據(jù)（腦、心、腎、肝） 1、體溫38或36； 2、心率（

7、HR）90次/分； 3、呼吸（R）12次/分鐘或20 次/分鐘；或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）32mmHg； 4、白細(xì)胞12109/L或4.0109/L感染性休克定義 Septic Shock為以下三者共同體現(xiàn)：Sepsis低血壓低灌注Sepsis的臨床和病生發(fā)展過程感染SIRS (Sepsis)重癥敗血癥 (感染性休克)MODS (MOF)死亡感染性休克的臨床表現(xiàn) 治療 一、初始容量復(fù)蘇對(duì)嚴(yán)重膿毒癥或引起組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始復(fù)蘇。血乳酸升高可識(shí)別出一個(gè)高危、尚無低血壓，但已有低灌注的患者。 最初6h，復(fù)蘇目標(biāo)：（1） 中心靜脈壓812mmHg（2）

8、平均動(dòng)脈壓65mmHg，（3） 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度 70%。（4）尿量0.5ml/kg/hr晶體液與膠體液復(fù)蘇 危重病患者液體復(fù)蘇中使用晶體液與膠體液的利弊之爭已持續(xù)數(shù)十年，因缺乏有力的隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)研究結(jié)果，最為理想的復(fù)蘇液尚無定論。 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過程中,盡管CVP已達(dá)到目標(biāo),但對(duì)應(yīng)的SvO2未達(dá)到70%,可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積30%,同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量為20 g/(kgmin)來達(dá)到目標(biāo) 二、抗感染治療抗感染治療前細(xì)菌培養(yǎng)極為重要至少應(yīng)有兩個(gè)血培養(yǎng)，一個(gè)取自皮下血管，另一個(gè)取自血管內(nèi)通路裝置其它部位的細(xì)菌培養(yǎng)如腦脊液、尿、呼吸道分泌

9、物、傷口及其它體液培養(yǎng)最初選擇足夠廣譜、能覆蓋所有可能 病原菌的抗生素重錘猛擊，降階梯治療三、感染源控制盡快尋找并去除感染源四、血管加壓類藥的應(yīng)用增加心臟指數(shù)(CI)，復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)該達(dá)到充分氧供，或避免血流依賴性組織缺氧。不支持使用小劑量多巴胺以維持或改善腎功能的治療。去甲腎上腺素或多巴胺是糾正感染性休克時(shí)低血壓的首選藥物。去甲腎上腺素在逆轉(zhuǎn)感染性休克患者的低血壓方面較多巴胺更有效。多巴胺宜用于心臟收縮功能不良者，但可引起心動(dòng)過速并致心律失常。五、激素的應(yīng)用感染性休克患者已經(jīng)充分補(bǔ)液，仍需血管加壓藥才能維持血壓時(shí)，推薦靜脈內(nèi)給皮質(zhì)激素，給氫化可的松200300mg/d，共7 d。嚴(yán)重膿毒癥或感

10、染性休克，不應(yīng)使用300mg/d以上的皮質(zhì)激素。六 機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓。應(yīng)在12h內(nèi)將潮氣量降到6ml/kg，維持吸氣末平臺(tái)壓30cm H2O為目標(biāo)。大樣本試驗(yàn)顯示, 6ml/kg潮氣量（與12ml/kg潮氣量對(duì)照）同時(shí)使平臺(tái)壓30cmHO2，結(jié)果患者的總死亡率降低9%。六、機(jī)械通氣 膿毒癥引起ALI或ARDS，當(dāng)患者滿足如下： 可喚醒 不用血管活性藥而使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無新的潛在危重狀態(tài) 需要低通氣量和呼氣末壓 面罩或鼻管即能供給所需的FiO2時(shí)，應(yīng)使患者接受自主呼吸試驗(yàn)，以評(píng)價(jià)其適應(yīng)停止機(jī)械通氣。 七、深靜脈血栓形成預(yù)防嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受小劑量肝素或低分子量肝素以預(yù)防深靜脈

11、血栓。對(duì)高?；颊邉t應(yīng)用藥物和機(jī)械相結(jié)合的治療。 八、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防應(yīng)給所有嚴(yán)重膿毒癥患者以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療;H2受體抑制劑或質(zhì)子泵阻滯劑較硫糖鋁更有效， 九、血液制品 紅細(xì)胞輸注 當(dāng)Hb7.0g/dL時(shí)開始輸紅細(xì)胞，使Hb升至79g/dl。嚴(yán)重膿毒癥患者輸紅細(xì)胞可增加氧供，但并不增加氧耗。7g/dL作為輸紅細(xì)胞的閥值與最初6h復(fù)蘇期間有低中心靜脈血氧飽和度患者的紅細(xì)胞壓積目標(biāo)值為30%。 紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 紅細(xì)胞生成素不應(yīng)作為嚴(yán)重膿毒癥伴發(fā)貧血的特異治療，僅在腎衰所致紅細(xì)胞生成抑制時(shí)使用。 十、鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻斷劑需要鎮(zhèn)靜時(shí)，可每日間斷或持續(xù)小劑量滴注鎮(zhèn)靜劑，直至患者安靜，但可清

12、醒，則可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU內(nèi)留治時(shí)間，并降低氣管切開率。 十一、腎替代治療在急性腎衰而血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，持續(xù)血濾給血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者提供了較容易的液體平衡處理手段。 十二、重組人活化蛋白C （rhAPC）在嚴(yán)重膿毒癥中，炎癥反應(yīng)同促凝活性和內(nèi)皮細(xì)胞激活連結(jié)成一體，而在其早期是促凝的。大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的多中心研究顯示，rhAPC改善了膿毒癥所致多器官功能衰竭患者的存活率。 十三、血糖控制嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)維持血糖150mg/dL（ 80 mmHg股動(dòng)脈 SBP 70 mmHg頸總動(dòng)脈 SBP 60 mmHg意識(shí)水平的判斷（Disability)1。清醒2。嗜睡3。意識(shí)模糊

13、4。疼痛定位5。疼痛躲避6。疼痛屈曲反應(yīng)7。疼痛外展反應(yīng)8。疼痛無反應(yīng)清 醒昏迷（RLS）全身檢查Exposure去掉全身衣服，徹底檢查過敏性休克的處置 立即脫離致敏原過敏性休克的處置一 腎上腺素的使用只要患者有喉頭發(fā)緊或者聲嘶的感覺就應(yīng)該使用成人 0.5-1mg 皮下注射兒童 0.3-0.5mg 皮下注射經(jīng)氣管給藥的濃度為1：10000 過敏性休克的處置二 H-受體阻滯劑的使用 同時(shí)阻滯H1和H2受體過敏性休克的處置三 激素的使用使用短效的激素，如氫化可的松、甲強(qiáng)龍過敏性休克的處置四 2受體興奮劑的使用沙丁胺醇過敏性休克的處置五 膽堿能受體阻滯劑的使用異丙托溴胺（愛全樂）過敏性休克的處置如果上述幾步仍然無法解決喉頭水腫果斷的行環(huán)甲膜穿刺置管術(shù)環(huán)甲膜穿刺置管術(shù)過敏性休克的處置六液體復(fù)蘇晶體液膠體液 不用含糖液早