人工氣道的建立與課件

1、人工氣道的建立與管理陳妙霞 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院人工氣道人工氣道: 指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)插入氣管內(nèi)建立的氣體通道?？杉m正患者的缺氧狀態(tài)改善通氣功能，有效地清除氣道內(nèi)分泌物，了解患者的呼吸功能。一 咽部氣道（Pharyngeal Airway)口咽氣道（OPA) 管端于舌底后方且恰位于會(huì)厭上方作用：防止舌后墜阻塞呼吸道；預(yù)防病人咬傷舌頭。使用方法： 置管方法直接放置：用舌拉鉤或壓舌板作為輔助工具，將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢(shì)送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開(kāi)。反向插入法：把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔，當(dāng)其內(nèi)口接近口咽后壁時(shí)（已通過(guò)懸雍垂），即通氣管1/2,將其旋轉(zhuǎn)180，借患者吸氣時(shí)順

2、勢(shì)向下推送，至合適位置，氣流通暢后妥善固定。二 氣管插管目的 保持呼吸道通暢：提供通暢可靠的氣道、防止返流、便于吸引和觀察；便于通氣:改善自主通氣-減少無(wú)效腔、降低氣道阻力；便于給氧和人工通氣（輔助或控制呼吸）。氣管插管的操作配合要點(diǎn)1）向病人做好解釋工作。2）開(kāi)放靜脈通路，并留一路準(zhǔn)備隨時(shí)給藥。3）擺好病人體位，患者取仰臥位，頭向后 仰，頭下墊一小枕。4）檢查氣囊是否漏氣。5）將氣管插管前半部潤(rùn)滑，以備使用。6）根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜麻醉或肌松劑。 注：術(shù)者站于患者頭部上方位置。保證插管成功的關(guān)鍵復(fù)習(xí):識(shí)別喉部開(kāi)口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖

3、端在氣管的中段，距離隆突2-3cm經(jīng)口插管（22 2）cm經(jīng)鼻插管（ 27 2）cm兒童：雙唇12cm + (年齡/2)1 打開(kāi)口腔2 喉鏡目視下將備好的氣管插管插入氣管內(nèi)。3 迅速拔出金屬導(dǎo)芯，充氣囊8-10ml。4 如插管30秒內(nèi)未完成，須暫停。插 管病人準(zhǔn)備1 取下患者義齒清除口鼻分泌物。2 取去枕平臥位，頭后仰。3 使用簡(jiǎn)易呼吸器給純氧判斷位置及固定1 確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)。2 放入牙墊，妥善固定插管。3 清除氣道內(nèi)分泌物。4 接呼吸機(jī)。5 記錄導(dǎo)管外露數(shù)值。判斷位置的方法1 送氣，聽(tīng)診雙肺呼吸音，聽(tīng)診無(wú)氣過(guò)水音。2 呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)波形改變。 3 拍胸片，確定插管是否在隆突上 1-2c

4、m。 器官插管視頻三 氣管切開(kāi)適應(yīng)癥：需長(zhǎng)期機(jī)械通氣者。已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物。因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。對(duì)咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施。優(yōu)點(diǎn)明顯減小解剖無(wú)效腔，因而能減少呼吸功的消耗。管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡。不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受，可長(zhǎng)期保留或終身帶管。 操作配合 合理放置用物，調(diào)好燈光，接好吸引器。 向患者做好解釋，以取得配合。 保證靜脈輸液通道暢通。 擺好患者體位。 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，有異常及時(shí)通告醫(yī)生。配合術(shù)者吸痰。插入套管成功后，固定好氣管切

5、開(kāi)套管，固定帶松緊度以能伸入一小指為宜。護(hù)理注意事項(xiàng) 術(shù)后h內(nèi)，床旁必須備無(wú)菌氣管切開(kāi)包一個(gè)。如果在此期間發(fā)生脫管，及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生處理。 密切觀察傷口有無(wú)滲血，及時(shí)更換喉墊。 觀察傷口周圍有無(wú)皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。 傷口每日換藥一次。 根據(jù)使用套管材質(zhì)不同及病人的情況，按規(guī)范要求清洗、消毒。 氣管切開(kāi)視頻（一）環(huán)境的管理將患者置于有空氣凈化設(shè)施的病室內(nèi) 或單間保持病室溫度在18-20oC，濕度在55%65%，使患者處于潔凈、舒適的環(huán)境中。 限制探視與陪住。 （二）人工氣道套管位置的管理 1氣管插管位置管理：（1）氣管插管后應(yīng)拍胸片，調(diào)節(jié)插管位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上12cm。

6、（2）測(cè)量插管外露長(zhǎng)度。經(jīng)口插管者應(yīng)從門齒測(cè)量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測(cè)量。經(jīng)口插管外露過(guò)長(zhǎng)時(shí)，為減少死腔量，可適當(dāng)剪掉部分外露的插管。（3）記錄插管外露長(zhǎng)度。外露長(zhǎng)度應(yīng)每8小時(shí)測(cè)量一次并交班。（二）人工氣道套管位置的管理2氣管切開(kāi)套管位置管理 切口不宜過(guò)大過(guò)低，否則易脫出。固定套管的固定帶松緊度適中，以能伸入一小指為宜。其松緊度應(yīng)定時(shí)檢查并隨時(shí)調(diào)整。（二）人工氣道套管位置的管理3防止人工氣道套管脫出除固定好套管外，應(yīng)注意觀察患者神志的改變。防止患者自行拔除套管?；颊叽才灾辽賾?yīng)有一名醫(yī)生或護(hù)士，注意觀察患者體位變化，頭部、四肢的活動(dòng)度。給患者變化體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，以防拉出氣管套管。

7、 （二）人工氣道套管位置的管理4人工氣道套管脫出的處理 （1）氣管插管： 套管脫出8cm以內(nèi)時(shí)，可重新插回。 若脫出超過(guò)8cm時(shí)，放開(kāi)氣囊，拔出氣管插管，必要時(shí)重新插入。（2）氣管切開(kāi)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，套管脫出時(shí)，一定要請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若導(dǎo)管脫出，吸痰后，放氣囊，插回套管，重新固定。（三）人工氣道氣囊的管理 1氣囊充氣量：用氣囊測(cè)壓注氣器可準(zhǔn)確測(cè)量氣囊的壓力，無(wú)測(cè)壓注氣器時(shí)，可采用以下2種方法，掌握氣囊充氣量。 （1）最小漏氣技術(shù) （2）最小閉合容量技術(shù)（三）人工氣道氣囊的管理 為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法： 最小漏氣技術(shù)（MLT） 最小閉合容

8、量技術(shù)（MOV） 不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力（CP） 一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范圍。 最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義：氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。步驟:將聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止。 然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。 再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。最小容量閉合技術(shù)（MOV）(續(xù))優(yōu)點(diǎn)：不易發(fā)生誤吸。 不影響潮氣量。 有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定。缺點(diǎn)：比MLT易發(fā)生氣道損傷。最小漏氣技術(shù)(MLT)定義: 氣囊充氣后,在吸氣時(shí)有少量氣體漏出。步驟：同MOV 然后抽出氣體,從0.1ml開(kāi)始,直到吸氣時(shí)

9、聽(tīng)到少量漏氣為止。最小漏氣技術(shù)(MLT)(續(xù))優(yōu)點(diǎn): 減少氣囊上滯留物的產(chǎn)生。 減少潛在的氣道損傷(與MOV相比)。缺點(diǎn): 易發(fā)生誤吸。對(duì)潮氣量有影響。 導(dǎo)管移位。氣管粘膜干燥。補(bǔ)償方法：增加預(yù)設(shè)潮氣量（原潮氣量加漏氣量）2氣囊的管理（1）每6-8小時(shí)放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時(shí)必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)。（2）患者進(jìn)食時(shí)，充氣囊不宜采用最小漏氣技術(shù)，而應(yīng)將氣囊充分充氣，并讓患者半臥位，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流 3清除氣囊上滯留物的方法（需2人配合）（1）充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物。（2）將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時(shí)，輕輕擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，以充分換氣。（3）在

10、患者開(kāi)始吸氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹，同時(shí)助手放氣囊，并在患者呼氣末時(shí)迅速充氣囊。（4）再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。如此反復(fù)操作2-3次，直到完全清除氣囊上的分泌物 （四）人工氣道內(nèi)分泌物的吸引 1有效吸痰程序 吸痰前評(píng)估： 根據(jù)痰液的粘稠度霧化加濕加大吸氧濃度、潮氣量及壓力支持參數(shù)。根據(jù)痰液的潴留部位調(diào)整患者體位擠壓振顫胸廓，使痰液向中樞氣道移動(dòng)。吸引。吸痰后評(píng)價(jià)：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸片、肺部聽(tīng)診判斷吸痰效果。2吸痰注意事項(xiàng)：（1）吸痰前后純氧吸入（2）注意無(wú)菌操作（3）吸痰時(shí)根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣管滴藥量 （4）吸痰時(shí)動(dòng)作要輕快，吸引負(fù)壓不得超過(guò)6.67kPa（5）吸痰遇有阻

11、力時(shí)，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作3 痰液的粘稠度判斷：度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。度（中度粘痰）：痰液外觀較稍粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足。度（重度粘痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管內(nèi)痰液不易被水沖凈，會(huì)出現(xiàn)無(wú)痰的假象。加大氣管滴藥量后，會(huì)吸出大量粘稠痰液或痰痂。（五）人工氣道的濕化1蒸汽加溫加濕 （1）保證溫度監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確。（2）避免管路內(nèi)積水返流入患者氣道和濕化罐內(nèi)，避免氣道感染的發(fā)生。（3）隨時(shí)排除管路內(nèi)積水（4）注意隨時(shí)添加、調(diào)節(jié)濕化罐內(nèi)蒸餾水，使其處于適宜水位 （5）濕化罐內(nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換，以防止院內(nèi)感染的發(fā)生。 2.氣管內(nèi)直接滴注加濕 在患者吸氣時(shí)緩慢注入。如注入量較大時(shí)，可隨患者呼吸小量分次注入。注入后接呼吸機(jī)通氣12分鐘后再吸痰。注入量、次數(shù)根據(jù)患者痰液粘稠度決定。3霧化吸入加濕 在吸氣回路中連接一霧化器，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并送入氣道內(nèi)。 霧化器多用于氣道內(nèi)給藥，如