膿毒癥和感染性休克指南2012課件

1、重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2012 錢(qián)鳳飛指南制訂背景1.2002年10月，西班牙巴塞羅那-歐洲危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)15屆年會(huì)；2.歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）、國(guó)際膿毒癥論壇（ISF）、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ASCCM）3.發(fā)表了“巴塞羅那宣言”，倡導(dǎo)啟動(dòng)一項(xiàng)全球性計(jì)劃，即SSC運(yùn)動(dòng)（surviving sepsis campaign）;指南制訂背景SSC:擬通過(guò)系列活動(dòng)，包括向公眾和專(zhuān)業(yè)人士普及和宣傳膿毒癥的相關(guān)知識(shí)，提高公眾對(duì)膿毒癥的關(guān)注度，以及編寫(xiě)臨床處理指南等活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率至少降低25%。流行病學(xué)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居高不下，并呈現(xiàn)逐年增

2、高的趨勢(shì)，每年全球患病人數(shù)高達(dá)數(shù)百萬(wàn)，其中至少有1/4的患者最終不治而死亡，因此，對(duì)人類(lèi)的健康構(gòu)成了重大威脅。SIRS診斷體溫38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)10%具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為SIRS SIRS 臨床發(fā)病過(guò)程 局 部 促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子 局 部 抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生 全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS 穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIR

3、S占優(yōu) MODSSIRS占優(yōu) 休克 是機(jī)體過(guò)多釋放炎癥介質(zhì) 是機(jī)體對(duì)各種刺激炎癥反應(yīng) 是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變SIRS 本質(zhì)概 念 膿毒癥：是宿主對(duì)感染的全身不良反應(yīng)；若感染導(dǎo)致了急性器官功能障礙，則為嚴(yán)重膿毒癥； 嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良 組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓推 薦 程 度1 強(qiáng) （recommend ）2 弱 （suggest ）初始復(fù)蘇推薦對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注患者進(jìn)行程序化和量化的復(fù)蘇(組織低灌注定義為經(jīng)初始液體復(fù)蘇后持續(xù)存在低血壓或血乳酸4mmol/L) 前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C

4、） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈） 70%或混合靜脈血氧飽和度 65%若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg-1 min -1)乳酸水平升高患者的復(fù)蘇目標(biāo)是使乳酸水平正常感染的診斷1.若不顯著延遲（45分鐘）抗菌藥物應(yīng)用的啟動(dòng)，給藥前應(yīng)適當(dāng)留取培養(yǎng)標(biāo)本。2.可采用1,3BD葡萄糖（G實(shí)驗(yàn)）、半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）監(jiān)測(cè)和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)，進(jìn)行侵襲性念珠菌病的鑒別診斷。3.及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，以明確感染源?？咕幬镏委煂?duì)于識(shí)別為感染性休克

5、和無(wú)休克的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)于識(shí)別后1小時(shí)內(nèi)靜脈給予有效的抗菌藥物。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)包括1個(gè)或更多個(gè)對(duì)所有可能的病原體（包括細(xì)菌、真菌或病毒）具有活性、能穿透到假定感染組織形成足夠濃度的藥物，并且每日評(píng)估抗菌藥物組合降階梯的可能。對(duì)于初始似有感染而后續(xù)無(wú)感染證據(jù)的患者，可利用降鈣素原（PCT）或類(lèi)似生物標(biāo)志物水平的降低，來(lái)輔助決定是否停用經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗菌藥物。 抗菌藥物治療對(duì)于粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重膿毒癥患者，以及難治性多藥耐藥病原菌（例如，不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞）感染的患者，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用聯(lián)合抗感染治療。經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過(guò)35天。一旦了解細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性，應(yīng)該降階梯到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委??？咕幬?/p>

6、治療療程為710天。對(duì)于部分臨床反應(yīng)慢、感染灶未能引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒細(xì)胞缺乏）的患者，采用更長(zhǎng)的療程可能是恰當(dāng)?shù)摹８腥驹纯刂茟?yīng)在作出診斷后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行控制感染源的干預(yù)；須在進(jìn)行感染源控制時(shí)采用生理?yè)p害最輕的有效干預(yù)手段；在血管內(nèi)導(dǎo)管可能為感染原因時(shí)，應(yīng)去除導(dǎo)管 液體治療進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)該選擇晶體液反對(duì)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇；當(dāng)需要大量的晶體液體時(shí)，可使用白蛋白對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇 縮血管藥治療啟動(dòng)縮血管治療，以達(dá)到平均動(dòng)脈壓65mmHg的目標(biāo)；推薦以去甲腎上腺素(210

7、ug/min)為首選縮血管治療藥物；建議在需要更多藥物才能維持足夠血壓時(shí)，加用腎上腺素或以其替代去甲腎上腺素；可在應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)加用血管加壓素，0.03u/L，以升高平均動(dòng)脈壓或減少去甲腎上腺素的用量；僅建議在高度選擇的病例中以多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。不推薦將低劑量多巴胺用作腎功能保護(hù)目的 多巴胺（Dopa）1. 常規(guī)劑量：220ug/kg/min 2. 注意！ 當(dāng) Dopa1520ug/kg/min,如果外周血管 阻力指數(shù)(SVRI):(a) SVRI顯著降低應(yīng)使用：去甲腎上腺素(NE) (b) SVRI顯著增高應(yīng)使用：腎上腺素(Epi)3. 臨床觀察 : 四肢皮溫,濕冷

8、,尿量多巴胺小劑量多巴胺(腎臟劑量多巴胺)的確具有選擇性擴(kuò)張腎血管和增加尿量的作用目前眾多研究認(rèn)為：多巴胺對(duì)腎臟并無(wú)直接保護(hù)作用!嚴(yán)重感染患者應(yīng)用小劑量多巴胺,具有利尿作用。但僅僅是一過(guò)性增加肌酐清除率,對(duì)急性腎衰竭無(wú)預(yù)防作用Dopa與NE比較預(yù)定的治療目標(biāo): MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明顯增加, 持續(xù)6h結(jié)果:Dopa組 31, 而 NE組 93達(dá)到治療目標(biāo)本文結(jié)論:NE能更迅速和有效的恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)去甲腎上腺素(NE)既往認(rèn)為NE可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭該結(jié)論源于Girbes 的報(bào)道,即大劑量NE動(dòng)脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動(dòng)物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無(wú)NE導(dǎo)致急

9、性腎功能衰竭的臨床研究報(bào)道近年來(lái)臨床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài), 顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能去甲腎上腺素(NE)藥理作用: 強(qiáng)興奮受體，弱興奮受體臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：220ug/min (up to 200)應(yīng)用指征： SVRI明顯降低的感染性休克(暖休克) 藥物過(guò)敏!NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE aloneMAP89.581.2CI4.73.9*PAWP12.813.2Uvol(ml/2h)391234*Unaex28.5 15.2*(mmol/2h)FEna (%)5.23.

10、8*Ccr (ml/min)42.239.4 結(jié)論 NE + 小劑量Dopa 動(dòng)脈壓、心輸出量明顯增加 尿量, 尿鈉排泄明顯增加肌酐清除率無(wú)明顯影響 正性肌力藥治療推薦在以下情形時(shí)使用多巴酚丁胺，或與縮血管藥物同時(shí)使用：（1）.心臟充盈壓升高和心輸出量低下；（2）.盡管獲得了足夠的血容量和足夠的血壓水平，組織低灌注征象依然存在；不推薦采用心臟指數(shù)增加到超常水平的策略。 皮質(zhì)醇激素的治療 若通過(guò)充分的液體復(fù)蘇和縮血管藥物治療能夠使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則不建議靜脈應(yīng)用氫化可的松治療成人感染性休克。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可單獨(dú)靜脈使用氫化可的松200mg/d;應(yīng)用氫化可的松時(shí)應(yīng)采用連續(xù)輸注而不是間

11、斷重復(fù)注射；在不需要縮血管藥物時(shí)應(yīng)逐漸減少氫化可的松的劑量 血制品的使用1.一旦組織低灌注解除，也不存在循環(huán)耗竭（例如，心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟?。┣闆r，推薦僅在Hb70g/L時(shí),才給予紅細(xì)胞懸液輸注，使Hb達(dá)70-90g/L ；2.對(duì)于成人嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者，不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白。機(jī)械通氣對(duì)膿毒癥所致的急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 患者，推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/Kg。 （1 B推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為30cmH2O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性。為盡可能降低平臺(tái)壓和

12、潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常，稱(chēng)“允許性高碳酸血癥”)。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥，而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O，對(duì)于中度或重度ARDS患者，采用較高水平而不是較低水平PEEP的策略推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷。PEEP的設(shè)定取決于兩個(gè)因素：胸廓與肺的順應(yīng)性，及缺氧程度和維持充分氧供時(shí)的吸氧濃度。PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。建議在有嚴(yán)重頑固性低氧血癥時(shí)采用肺復(fù)張手法對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者，如果改

13、變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使其采取俯臥位。機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS機(jī)械通氣床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）建議對(duì)部分ARDS患者仔細(xì)考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性面罩通氣的益處，并認(rèn)為益處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，采用無(wú)創(chuàng)性面罩機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B）：輕中度型呼衰；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容易喚醒，能自主咳痰制定呼吸機(jī)撤離程序，對(duì)患者定期進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)(低水平PSV、CPAP 5cmH2O左右、T管試驗(yàn))以評(píng)估脫機(jī)可能性。對(duì)于滿(mǎn)足脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)者考慮拔除氣管導(dǎo)管；對(duì)于不存在組織低灌注證據(jù)的患者，推薦采用保守性而不是任意的液體治療策略。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿

14、毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長(zhǎng)時(shí)間（1 B） 血糖控制推薦進(jìn)行流程化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平 180 mg/dl 時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，上限目標(biāo)為180 mg/dl 而非110 mg/dl每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（1 C） 腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療效相當(dāng)（2 B） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D） 碳酸氫鈉 組織灌注不良所致乳酸性

15、酸中毒pH7.15 時(shí)不建議使用碳酸氫鈉（1 B） 預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者（例如，血小板減少癥、嚴(yán)重凝血性疾病、活動(dòng)性出血、新近顱內(nèi)出血等）建議使用機(jī)械預(yù)防手段，在風(fēng)險(xiǎn)減輕時(shí)應(yīng)改用藥物預(yù)防。 如彈力襪高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2 C） 既往曾有DVT病史 創(chuàng)傷 骨科手術(shù)后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2 C） 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1 B）選擇性消化道凈化治療 建議使用，但有爭(zhēng)議。雖然多項(xiàng)研究表明口服萬(wàn)古霉素是安全的，但其是否會(huì)導(dǎo)致G+耐藥菌出現(xiàn)