簡介、維護與并發(fā)癥1課件

1、三向瓣膜式PICC 臨床應(yīng)用 經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導管Peripherally Inserted Central Catheter (picc)導管末端到達上腔靜脈單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格末端開口或三向瓣膜式導管硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)與其他CVADs相比， 并發(fā)癥發(fā)生的危險降低中心靜脈通道材料 PICC評估程序 器材因素獨一無二的三向瓣膜式 Groshong PICCGroshong 三向瓣膜的特點：負壓時，閥門向內(nèi)打開，可抽血正壓時，閥門向外打開，可輸液平衡時，閥門關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風險 PICC外周穿刺 穿刺危險小穿刺成功率高,有可視血管 外周置管 感染率低（2%）留

2、置時間長（數(shù)月至一年）穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液 CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高（7）短期留置急重癥、大手術(shù)測中心靜脈壓PICC與CVC比較為什么要使用 PICC？藥物PH值過酸或過堿，血管被化學藥物燒傷了，不可修復(fù)。高滲透壓如脂肪乳或血液制品，使血管承受過大壓力?；瘜W結(jié)構(gòu)如補鉀，使血管收縮，輸鉀時會感到很疼。 如甘露醇，對血管壁損傷特別大。日輸液量大。治療時間長（短：6個療程；長：）。血管使用血管使用時間最多為2個療程（對化療而言）。使用面積僅手背處遠端小血管。藥液在進入體內(nèi)時首先刺激損傷小血管，再慢慢開始循環(huán)到大血管里。缺乏保護首先缺乏保護血管的意識；再則缺乏保護血管的

3、器材。 ADM滲出泰素帝外滲氨甲碟呤巴 德新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死 從 被 動 治 療到 主 動 治 療 理念的推廣靜脈治療的新思路選擇通道器材的三方面標準治療藥物的特性藥物的pH值藥物的滲透壓藥物對血管內(nèi)膜的損傷性藥物一旦外漏對組織的損傷性評估程序 藥物因素藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：滲透壓:文獻表明：450mOSM/L 會引起中度 靜脈炎600mOSM/L 則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋評估程序 藥物因素治療藥物的特性使用 PICC 禁忌癥插管部位不能完成穿刺或固定上腔靜脈壓迫綜合征確診或疑似患者對器材材質(zhì)過敏（極個別）確診或疑似相關(guān)性感染

4、，菌血癥，敗血癥缺乏外周靜脈通道 既往史 - 在預(yù)定插管部位有放射治療史， - 血管外科 血栓形成史 乳腺癌根治術(shù)后患側(cè) 嚴重出血性疾?。ɑ顒有裕┤虬昴な絇ICC:“一針治療”的優(yōu)點 保護病人外周血管避免反復(fù)穿靜脈穿刺給病人造成的痛苦避免藥物外滲引起的靜脈炎靜脈輸液全療程“一針治療”，確保整個治療過程順利完成無威脅生命的并發(fā)癥:血氣胸,大血管穿孔減少護士每日工作量 貴要靜脈： 直、短、靜脈瓣較少，90深靜脈導管選擇此 靜脈穿刺肘正中靜脈：粗直，方便活動，但靜脈瓣較多，與貴要靜脈 接合處有角度，深靜脈送管時需要病人協(xié)助調(diào)整體位頭靜脈：前粗后細，且高低不平，進入無名靜脈時有個角度，導管易反折進腋

5、靜脈或頸內(nèi)靜脈。選 擇 血 管 首選貴要靜脈，其次肘正中，最后頭靜脈。重要的血管長度管徑-上腔靜脈2.5cm20mm無名靜脈2.5cm19mm鎖骨下靜脈6cm19mm腋靜脈13cm16mm 貴要靜脈24cm8mm 頭靜脈38cm6mm肘正中靜脈6cm6mmPICC導管正確位置導管正確位置三向瓣膜式PICC 導管的維護沖 洗 導 管用什么液體沖管？ 20ml澄清生理鹽水用什么注射器？禁止使用10ml以下注射器建議使用20ml以上注射器沖 洗 導 管輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水 以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封

6、管）輸液前：用20ml生理鹽水沖管確認導管通暢后再輸液。注意：不能抽回血，避免血液殘存、粘附在導管壁內(nèi)，引起堵管及血栓形成什么時候更換？每7天一次肝素帽發(fā)生損壞時有血經(jīng)過肝素帽時輸完TPN、脂肪乳等高營養(yǎng)液體后 更 換 肝 素 帽預(yù)充新肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水沖管并正壓封管固定肝素帽和連接處 更換肝素帽操作步驟什么時候更換？ 置管后24小時每7天一次 敷料松動、卷邊或潮濕時隨時更換 更 換 敷 料自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達20cm碘伏消毒三次貼好新的貼

7、膜 更 換 敷 料分離如圖用拉伸的方法去掉透明貼膜。 思樂扣的拆除 思樂扣的拆除分離2. 先用3-4個酒精面片浸潤、溶解固定墊下表面，直至將固定墊從皮膚上移開。切勿強行去除固定墊。 思樂扣的拆除拆除3. 向下將粘性的固定墊折疊起來。拿起思樂扣的同時用食指穩(wěn)住導管。再用另一只手的拇指從后面輕輕打開鎖扣。重復(fù)上述步驟，打開另一側(cè)的鎖扣。 思樂扣的拆除 拆除小心從鎖扣上移開導管，更換另一個思樂扣或拔管。目的： 取血標本用于實驗室檢查 特別需要下確認導管位置方式： 分離肝素帽方式 經(jīng)肝素帽方式注：由于經(jīng)PICC取血會增加導管堵塞機會，也會有血液損失，所以除非必要，盡量避免經(jīng)PICC采血取 血抽血步驟分

8、離肝素帽，消毒導管路厄氏接頭外壁用第一10ML空注射器回抽5毫升血棄掉不用接第二個空的10ML以上注射器抽取足夠診斷的血液量連接第三個已經(jīng)抽好生理鹽水的注射器沖洗導管分離注射器并消毒導管接頭，連接新的預(yù)沖好的肝素帽不規(guī)范導管固定 擺放S狀彎曲 扣上白色固定翼 貼以無菌膠布 無菌膠布固定連接器翼形 部分 貼以透明貼膜 膠布蝶形交叉加強固定 再以膠布橫向貼覆固定肝 素帽固定程序 三向瓣膜式PICC導管注意事項PICC導管末端必須確認到達上腔靜脈才能正式啟用。PICC導管末端未到達上腔靜脈只能作為中線導管使用，嚴禁輸注化療藥物及其他發(fā)泡性、高滲透性、PH值6-8范圍以外的刺激性藥物。不能用10ml以

9、下的注射器對PICC導管進行沖管。不能使用PICC導管高壓注射造影劑（如CT造影等）不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗PICC導管不能將導管藍色部分置于透明敷料之外，透明敷料必須使用大小為10 x12cm的規(guī)格)不能在導管藍色部分上貼膠布，避免損傷導管清潔導管的體外部分時，應(yīng)用無菌生理鹽水，避免使用酒精。一定要使用白色固定翼，防止導管自由進出穿刺點每次沖管必須做到脈沖式?jīng)_管，正壓封管如果經(jīng)導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，事后必須盡快用10ml以上的注射器脈沖式?jīng)_管，之后再接駁其他液體。每次進行維護時，無需試抽回血，減少血液粘附在導管內(nèi)壁，避免引起堵管及血栓的發(fā)生。要求使用濃度為1%的碘伏消

10、毒液，能極有效降低細菌性靜脈炎和局部感染的幾率。置管過程中的觀察置管口有無紅腫、液體滲出置管口有無疼痛或硬結(jié)置管肢體有無紅腫、疼痛置管肢體皮膚狀況體溫有無變化液體輸入情況導管有無滑入體內(nèi)及脫出敷料情況定期測量上臂臂圍拔管要點囑病人熱敷帶管手臂拔管：囑病人手臂擺放舒適與身體成45、去掉敷貼并消毒、用鑷子靠 近穿刺點處捏住導管、短距離(1cm左右)緩慢拔出導管（不可暴力）、導管拔出后于穿刺點加方紗加壓止血。如遇阻力，停止拔管，熱敷手臂或活動肢體，再試著拔出。三向瓣膜式PICC常見問題及處理內(nèi)容提要第一 置管中常見問題及處理穿刺失敗導管推進困難第二 置入后常見并發(fā)癥及處理機械刺激性靜脈炎血栓形成/血

11、栓栓塞纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成導管相關(guān)性感染導管阻塞第三 維護及使用中常見問題及處理導管損傷導管內(nèi)返血穿刺點滲血導管自行進出體外導管滑進體內(nèi)血管穿刺困難原因: 既往重復(fù)多次的靜脈穿刺 完全喪失可供穿刺的靜脈 病人或環(huán)境溫度過低 脫水/恐懼 / 焦慮 / 疼痛 局部麻醉 / 表面麻醉 病人血管、肢體等的解剖結(jié)構(gòu)的特異性 操作者技術(shù)熟練程度與心理因素影響穿刺失敗的預(yù)防和處理正確地選擇靜脈: 首選貴要靜脈-正中靜脈頭靜脈,據(jù)統(tǒng)計,貴要靜脈的穿刺成功率為97%,而頭靜脈僅為58%.根據(jù)病人的血管選擇合適的導管,目前有16-12號的穿刺針.初次操作者勿選擇血管狀況欠佳的患者操作.局部麻醉也是導致穿刺失

12、敗的原因(不主張使用局麻,皮膚外用局麻藥除外)其他輔助技術(shù)增加穿刺成功率：微插管器技術(shù)、B超導管推進困難導管穿刺過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達 10.7% - 55% 靜脈解剖因素導致靜脈瓣血管痙攣靜脈曲屈, 靜脈分支, 解剖異常由于以前靜脈置管、靜脈手術(shù)或靜脈損傷導致的斑痕或管腔縮窄1.在可能的情況下盡量選擇貴要靜脈穿刺2.固定好穿刺鞘，使之不脫出血管3.調(diào)整位置4.一邊推注生理鹽水一邊送管5.耐心，并幫助病人保持舒適和放松6.熱敷7.借用血管擴張器、超聲、放射顯影等方法協(xié)助將導管推進到位的方法 穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做 好心理護理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度 穿刺中保持與病人

13、的良好交流 接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔，盡量勻速運動機械性靜脈炎的預(yù)防與機械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動置管后3天內(nèi)的活動：活動的優(yōu)勢：促進靜脈回流活動的劣勢：增加導管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動，活動量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動抬高患肢減少活動，避免肘關(guān)節(jié)活動適當增加手指的精細、靈巧活動 抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀 在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋） 每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好 腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好 選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥 使用紫外線治療儀可以預(yù)防性使用機械性靜脈炎

14、的處理血栓性靜脈炎由于血栓生成而表現(xiàn)的靜脈炎癥狀血栓生成的病因?qū)W多種因素，比較復(fù)雜可能與下列因素有關(guān):導管固定不良導管易位導管末端位置不理想血栓形成的三個病理因素 血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)血栓性靜脈炎的預(yù)防穿刺前沖洗手套上的滑石粉送管時動作輕柔根據(jù)血管粗細，選擇能滿足治療需要的最細規(guī)格的導管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導管血栓性靜脈炎的處理抗凝:肝素(250U/ML)溶栓:尿激酶(10萬單位+NS 20ML)拔管注意:禁止熱敷纖維蛋白鞘的形成置管后幾小時內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白 質(zhì)緊緊貼附于導管表面的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達 55% - 100%漂浮在導管末端的

15、尾狀的纖維蛋白可致回抽困難纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流纖維蛋白鞘可成為細菌生長的培養(yǎng)基而引發(fā)感染形成纖維蛋白鞘的應(yīng)對適當增加沖洗的頻率和速度考慮使用肝素生理鹽水封管使用尿激酶 溶解附于導管開口處的纖維素預(yù)防CRI的策略選用高水汽滲透性的透明敷料貼使用適當?shù)目p合固定技術(shù)限制使用輸注TPN的導管腔輸注其他藥物減少對已留置器材的無謂觸動有些觀點建議采用抗菌素封管注意：常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥膏可能會使假絲酵母等真菌的生長機會增加感染的處理局部:地米+呋喃西林濕敷;金霉素眼膏;喜療妥;50%GS+地米+維生素B1等。靜脈用抗生素拔管,并作細菌培養(yǎng)(管內(nèi)抽血,導管培養(yǎng))堵管原因沖管的方法不當,損壞

16、導管瓣膜(三向式瓣膜PICC),(應(yīng)脈沖式)輸注乳液或血后未沖管胸腔壓力高于管腔,血液回流,(上腔靜脈壓迫,咳嗽,便秘)兩次沖管間隔時間過長(不宜超過一周)堵管的處理要采用三通接頭負壓抽吸法早期可用肝素抗凝血栓形成時用尿激酶溶栓(8小時內(nèi))上述方法無效時予拔管負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）脲激酶20ml空注射器保留30分鐘負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負壓方式使完全堵塞的導管再通（三）導管損傷導管體外部分損傷 可以用廠家配的配件修復(fù)根據(jù)情況決定是修復(fù)還是拔管如果不能修復(fù)導管，考慮原位更換導管 更換連接器

17、嚴禁重復(fù)使用連接器導管損傷的處理原因：瓣膜受損/導管受損瓣膜處有阻擋物導管易位突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽導管末端彎曲，使瓣膜偶然打開導管內(nèi)自發(fā)反血處理方式：在發(fā)現(xiàn)反血的第一時間用20ml或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導管解決導管受損/導管易位，修理、拔出導管、更換導管一些妥協(xié)性的用法，比如安裝可來福接頭，使用肝素生理鹽水封管做到正壓封管，可以有效預(yù)防 穿刺點滲血原因：凝血機制異常的病人導管自由進出穿刺點頻繁穿刺位置不好：恰好在活動最深、最多處，或皮膚穿刺點于血管穿刺點過近壓迫位置不正確處理：加壓包扎：施壓于穿刺點上方而不是恰好位于穿刺點處，彈力繃帶、沙袋、冰袋等解決導管自由進出選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指的位置進針，導管在皮下能走一小段再進血管最佳導管自行進出體外產(chǎn)生的原因預(yù)防與處理 1、穿刺點沒長好 2、導管沒有固定好； 3、病人特別瘦，皮膚、太縐或穿刺點肘節(jié)處，使導管不好固定；4、血流的因素；5、活動不當。1、