成年危重病患者的營養(yǎng)支持治療課件

1、成年危重病患者的營養(yǎng)支持治療 遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 劉同華 常見ICU患者的類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強治療病房危

2、重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)近40年營養(yǎng)支持發(fā)展的四個階段20世紀70年代 :“當病人需要營養(yǎng)時,首選靜脈營養(yǎng)” 1978年我國提出“以腸道為主、靜脈為輔”；20世紀80年代：“當病人需要營養(yǎng)時，首選外周靜脈營養(yǎng)”；20世紀90年代：“當腸道有功能、且能安全使用時，使用它”21 世紀-當今：應用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)；必要時腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應用” -黎介壽院士 “臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢” - 李寧 于健春臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療2011版主要內(nèi)容一、營養(yǎng)支持治療應選擇哪些病人？二、營養(yǎng)風險篩查與評估三、 營養(yǎng)支持治療的實施與監(jiān)測 營養(yǎng)支持治療應選擇哪些病人？所有3天內(nèi)無法通過經(jīng)口進食滿足營養(yǎng)

3、需求的重癥患者需要接受腸內(nèi)營養(yǎng)。 (2009歐洲指南ESPEN)估計在ICU住院超過23 d的內(nèi)外科成年危重患者。并不適用于那些只需在ICU接受短時間監(jiān)護或有輕微代謝或創(chuàng)傷應激的患者。(2009美國指南ASPEN)重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不 良，需給予營養(yǎng)支持。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 ( 2 0 0 6 ) 營養(yǎng)支持治療應選擇哪些病人？能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)且可以達到目標營養(yǎng)的患者無需腸外營養(yǎng)(2009歐洲指南ESPEN)如果患者入住ICU的7 d內(nèi)無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，無需進行營養(yǎng)支持治療(標準治療)(C級)。如果患者在此次發(fā)病之前身體健康且沒有蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良，靜脈營養(yǎng)應

4、在住院7d后才開始(如果腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施)。(E級) (2009美國指南ASPEN)營養(yǎng)支持治療應選擇哪些病人？對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可以謹慎的選擇腸外營養(yǎng)，但是不能超量;不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者或者腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者的需要應在24-48內(nèi)小時開始腸外營養(yǎng)。(2009歐洲指南ESPEN)(2)如果患者入院時存在蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良，且腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施，應該在人院后盡早開始靜脈營養(yǎng)和充分的復蘇。(C級) (2009美國指南ASPEN)腸內(nèi)營養(yǎng)應用的禁忌腸梗阻惡心、嘔吐無法用藥物控制嚴重短腸綜合征實施腸內(nèi)營養(yǎng)失敗手術(shù)后持續(xù)腸梗阻高流量近段腸瘺嚴重胃腸道出血無法置胃腸營養(yǎng)管有創(chuàng)性的營養(yǎng)介入不能保

5、證病人安全和預期效果篩查 Screening簡單、快速，繁忙醫(yī)護人員實用。多數(shù)篩查工具重視四項基本問題：近期體重下降近期進食量目前體質(zhì)指數(shù)疾病嚴重程度或預測其它營養(yǎng)不良風險營 養(yǎng) 風 險 篩 查Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002)第一步 Step 1:初篩 Initial screeningBMI5%或 輕度 髖關(guān)節(jié)骨折、1 分 本周進食量5% 中度 腹部大手術(shù)、腦卒中、 或 BMI 18.5-20.5 + 影響全身狀況 嚴重肺炎、惡性血液病2 分 或 進食量為正常量 25-50% 2 分重度 1個月體重下降5% (3個月15%) 重度 腦外傷、骨髓移

6、植 或 BMI10)3 分 或 進食量為正常量 0-25 % 3 分Score: + Score: = Total score:年齡 70歲: 總分 + 1 分 最高 = 7分總分 = 3 分 病人存在營養(yǎng)風險，應啟動營養(yǎng)治療計劃。總分 30%) 營養(yǎng)正常(體重為理想體重+/-10%) BMI 16 kg/m2 BMI18.5 - 24.9 kg/m2 (BMI20-30%) 超重(體重10-20%理想體重) BMI 17-18.5 kg/m2 BMI 25-29.9 kg/m2 (24-28 kg/m2 )輕度度營養(yǎng)不足 (體重下降10-20%) 肥胖(體重 20%理想體重) BMI 30

7、kg/m2 (28 kg/m2 ) ( 陳春明 中國營養(yǎng)學會標準 2004年)腸內(nèi)營養(yǎng)的實施能量目標實施途徑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇耐受性監(jiān)測能量目標危重病人急性應激期營養(yǎng)熱量目標 20-25 kcal/kg.d 應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當增加 25-30 kcal/kg.d體脂異常狀況應作調(diào)整： 肥胖病人應降低公斤體重熱卡 10-15 kcal/kg.d 嚴重營養(yǎng)不良病人應增加熱卡 30-40 kcal/kg.d2009美國指南ASPEN) (2009歐洲指南ESPEN)能量目標BMI= 28 肥胖能量目標能夠耐受EN且能大概達到目標值的患者不應再另外給予PN（A級建議）；經(jīng)EN不能滿足全部營養(yǎng)

8、需求的患者應該聯(lián)合使用PN（C級建議）；不能耐受EN的患者，PN僅提供EN不足部分而不應超過患者的營養(yǎng)需求（C級建議）。應該避免過度喂養(yǎng)。(2009歐洲指南ESPEN)能量目標 腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量為取得腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床療效，應盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50一60的目標熱卡(C級) (2009美國指南ASPEN)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑經(jīng)鼻管飼造口管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑當空腸喂養(yǎng)容易實施（腹部創(chuàng)傷或擇期腹部手術(shù)）時，應給予空腸喂養(yǎng)（C級建議），其他患者僅在不耐受胃喂養(yǎng)后才進行空腸喂（C級建議）空腸喂養(yǎng)應該在臨床嚴密觀察下開始(2009歐洲指南ESPEN)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑在ICU中可選擇經(jīng)胃或經(jīng)小腸途徑

9、營養(yǎng)。如果患者有誤吸危險或不能耐受經(jīng)胃途徑喂食，則應該選擇經(jīng)小腸途徑營養(yǎng)(C級)。存在反復的胃大量潴留而要維持腸內(nèi)營養(yǎng)，應改為小腸內(nèi)營養(yǎng)(對于大量胃潴留的定義，各家醫(yī)院會有不同的標準)(E級)。2009美國指南ASPEN) 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇臨床醫(yī)生的苦惱：如何選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑？胃腸道功能完整與否選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的金標準選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的配方時“必須根據(jù)病人胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學組成形式。”腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇消化功能受損害或吸收功能障礙者，需要簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）消化道功能完好，可選擇完整蛋白質(zhì)、復雜碳水化合物和較高脂肪的配方腸內(nèi)營養(yǎng)耐

10、受性和量的監(jiān)測1)在ICU中開始腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。(E級)(2)應監(jiān)測患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性(根據(jù)患者主訴腹痛腹脹、物理體檢、排便排氣和腹部平片判斷)(E級)。應避免不恰當?shù)赝Ｖ鼓c內(nèi)營養(yǎng)(E級)。胃潴留500 mL而沒 有其他不耐受的依據(jù)時不應停止腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)。盡量縮短患者診治期間的禁食時間，以防止營養(yǎng)素攝入不足及延禁食可能會促進腸麻痹。(c級) (2009美國指南ASPEN) 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性監(jiān)測要對腸內(nèi)營養(yǎng)患者進行誤吸風險的評估(E級)，并采取措施降低誤吸的風險(E級)。以下方法可降低誤吸的風險：所有置管行腸內(nèi)營養(yǎng)的ICU患者，床頭應抬高30。45。(C級)對于有誤吸的高危

11、患者或不耐受經(jīng)胃管飼者，腸內(nèi)營養(yǎng)應改為持續(xù)輸注(D級)。臨床上有可能時應使用藥物促進胃腸蠕動，例如胃腸動力藥(胃復安和紅霉素)或麻醉拈抗劑(納洛酮和愛維莫潘)。(C級)可將營養(yǎng)管置入幽門遠端。(c級)每天用洗必泰漱口2次以降低呼吸機相關(guān)性肺炎的風險。(C級) 2009美國指南ASPEN) 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性監(jiān)測指南提出C級建議：不耐受EN患者如胃殘留量大者應考慮靜脈內(nèi)給予胃復安或紅霉素。西沙比利不應被用于這些患者(2009歐洲指南ESPEN)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性監(jiān)測腸內(nèi)管飼引起的腹瀉需進一步作病因?qū)W的評估。分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動力性腹瀉滲出性腹瀉2009美國指南ASPEN) 什么時候需要腸外營養(yǎng) 如果患者入住ICU最初7天內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或是未能進行，應給予非營養(yǎng)支持治療（如標準治療）。（推薦級別：C級） 對于既往體健、并無蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良的重癥患者，如果未進行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)可以在患者入院7天后采用并維持。（推薦級別：E級） 若有證據(jù)證明患者入院時存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良且不能實施腸內(nèi)營養(yǎng)，宜在充分復蘇后盡早開始腸外營養(yǎng)。 （推薦級別：C級） 如果單獨使用腸內(nèi)營養(yǎng)710天后仍無法達到100%的目標熱卡，應考慮腸外營養(yǎng)。 （推薦級別：E級）對于腸內(nèi)營養(yǎng)不足710天的患者補充腸外營養(yǎng)不但不能改善預后，而且可能會帶來不利影響。 （推薦級別：C級）