機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題課件

1、機(jī)械通氣中的一些問題解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科俞森洋問 題無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣如何選擇？有創(chuàng)通氣患者人工氣道如何選擇？增加氧合時(shí)的一些問題脈氧計(jì)如何評(píng)價(jià) ？問 題機(jī)械通氣后患者發(fā)熱怎么辦？撤機(jī)問題在不同疾病和臨床情況下，如何應(yīng) 用IPPV？無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的選擇？急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因是否有利于成功應(yīng)用NPPV，屬推薦應(yīng)用NPPV的較高等級(jí)；患者是否有NPPV的適應(yīng)證而無禁忌證；預(yù)測(cè)NPPV成功或失敗的可能性多大？并結(jié)合本單位的水平和條件； 如果選用NPPV，初始（12h）的療效如何?這非常重要。應(yīng)加強(qiáng)NPPV時(shí)的監(jiān)護(hù)。 哪些疾病較適合應(yīng)用NPPV？ ARF有各種不同的病因，哪些疾病引起的ARF較

2、適合應(yīng)用NPPV，容易取得成功，經(jīng)過30多年的臨床實(shí)踐和許多循證醫(yī)學(xué)研究，以及近年的多篇薈萃分析，結(jié)果總結(jié)見表1。 表1 不同疾病所致急性呼吸衰竭選用NPPV 治療的分類等級(jí) A強(qiáng)烈的證據(jù)推薦應(yīng)用 AECOPD 急性心源性肺水腫 免疫功能受損（惡性血液病，骨髓或?qū)嶓w器官移植，AIDS） COPD患者的拔管失敗 B中介的證據(jù)有選擇的應(yīng)用（指導(dǎo)性應(yīng)用） 哮喘 促進(jìn)COPD患者的撤機(jī)/拔管 COPD患者的社區(qū)獲得性肺炎 低氧性呼吸衰竭 不插管的患者（COPD和CHF） “不應(yīng)用有創(chuàng)通氣”的患者 手術(shù)后呼吸衰竭（肺切除，超體重，冠脈搭橋術(shù)） 表1 不同疾病所致急性呼吸衰竭選用NPPV 治療的分類等級(jí)

3、C低水平證據(jù)較少應(yīng)用 ARDS單器官受累 社區(qū)獲得性肺炎（非COPD） 囊性纖維化 促進(jìn)撤機(jī)/拔管（非COPD） 神經(jīng)肌肉疾病/胸壁畸形 阻塞性睡眠呼吸暫停/肥胖低通氣（已發(fā)生ARF） 創(chuàng)傷 上氣道阻塞 D通常不用 晚期間質(zhì)性肺疾病急性加重 嚴(yán)重ARDS伴MODF 上氣道或食管外科手術(shù)后 上氣道阻塞并有閉塞的高度危險(xiǎn)急性肺水腫 有研究提示：常規(guī)治療加NPPV組顯著加速生理學(xué)參數(shù)的改善，降低氣管插管率。但要明確急性肺水腫的病因，如果是急性心肌梗死、急性冠脈綜合征，或已合并心血管不穩(wěn)定（低血壓或致命性心律失常），即應(yīng)直接應(yīng)用有創(chuàng)性通氣而不是NPPV。 有創(chuàng)正壓通氣撤機(jī)拔管后的 應(yīng)用；NIV的長期應(yīng)

4、用：限制性胸部 疾病，慢性阻塞性肺病，阻塞 性睡眠呼吸暫停綜合征。非常嚴(yán)重的呼吸窘迫和晚期呼吸衰竭患者，因?yàn)閼?yīng)用NPPV時(shí)配合困難和去適應(yīng)的時(shí)間太短而更容易失敗。應(yīng)用NPPV有一個(gè)“時(shí)間窗”的問題，當(dāng)發(fā)生中度或中度以上呼吸窘迫時(shí)，可看到“時(shí)間窗”的開放，有應(yīng)用NPPV的指征，而當(dāng)晚期的危象發(fā)生時(shí)，“時(shí)間窗”關(guān)閉，已不適宜應(yīng)用NPPV。 NPPV的適應(yīng)證和禁忌證 基本看法表2 急性呼吸衰竭應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)（至少有以下2項(xiàng)） 臨床標(biāo)準(zhǔn) 中至重度呼吸困難，伴呼吸頻率25次/min（COPD），30/min（型呼衰）； 輔助呼吸肌的應(yīng)用； 胸-腹矛盾運(yùn)動(dòng) 血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn) 中至重度酸中毒（pH 45mm

5、Hg）； PaO2 /FiO2200 表3 正壓通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)（任何1項(xiàng)即可）呼吸驟停；心臟血管功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、急性心肌梗死）；嗜睡、意識(shí)障礙、高度不配合的患者；高度誤吸的危險(xiǎn)（損害咳嗽、吞咽反射機(jī)制）； 粘稠或大量的氣道分泌物；近期有面部或胃食管外科手術(shù)史；頭面的創(chuàng)傷，燒傷，固定的鼻咽異常；高度肥胖NPPV成功或失敗的預(yù)測(cè)因素大量循征醫(yī)學(xué)資料：即使同一疾病，NPPV也有成功和失敗，失敗可分為應(yīng)用NPPV數(shù)小時(shí)內(nèi)的早期失敗和數(shù)天后的晚期失敗。能否提高應(yīng)用NPPV成敗的預(yù)見性和選擇的準(zhǔn)確性是近年NPPV研究的重要課題。NPPV失敗與患者年齡、病變嚴(yán)重程度、酸中毒、肺功能、活動(dòng)程度等

6、有關(guān)。 表4 無創(chuàng)通氣：成功或失敗的預(yù)計(jì)指標(biāo) 成功的預(yù)計(jì)指標(biāo)： 對(duì)NPPV簡短治療的反應(yīng)（13小時(shí)） 降低PaCO28mmHg 改善pH0.06 呼吸性酸中毒的糾正失敗的預(yù)計(jì)指標(biāo)： 疾病的嚴(yán)重性： 酸中毒（pH7.25） 高碳酸血癥（PaCO280和pH7.30） APACHE （20） 意識(shí)水平： 神經(jīng)病學(xué)評(píng)分（4，昏呆，只在強(qiáng)烈刺激后喚醒；遵從指令不 一致） 腦病評(píng)分（3，嚴(yán)重意識(shí)模糊，白天嗜睡，或焦慮不安） Glasgow昏迷評(píng)分（8）除了疾病的病種和病情以外，NPPV的成敗率也因應(yīng)用技術(shù)的高低差異較大。不同醫(yī)院的設(shè)備條件和人力配備，NPPV操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，患者的接受和配合程度等都與N

7、PPV的成功與否密切相關(guān)。應(yīng)對(duì)參加NPPV的工作人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，提高應(yīng)用NPPV的水平。NPPV技術(shù)本身也有許多局限，不能把應(yīng)用NPPV失敗原因籠統(tǒng)歸因于應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)或水平不高。 應(yīng)用NPPV后，除了監(jiān)測(cè)患者的氣體交換反應(yīng)（動(dòng)脈血?dú)?、脈氧計(jì)等）外，還應(yīng)監(jiān)護(hù)以下的臨床參數(shù) ：主觀反應(yīng) （呼吸困難、舒適感和神志狀態(tài)）；客觀反應(yīng)（呼吸頻率，心率和輔助呼吸肌的應(yīng)用）；可能的并發(fā)癥（腹部膨脹、呼吸困難、面部皮膚壓迫壞死，分泌物潴留、惡心和嘔吐等），和腹橫肌的收縮（過高吹氣引起）可以用視診或捫觸來協(xié)助監(jiān)護(hù)。 表5 中 斷 NPPV 的 標(biāo) 準(zhǔn) 1因?yàn)椴皇孢m或疼痛，不能耐受面罩； 2不能改善氣體交換或呼吸

8、困難； 3需要?dú)夤懿骞軄硖幚矸置谖锘虮Ｗo(hù)氣道； 4血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 5心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著的室性心律失常； 6因CO2潴留而嗜睡或低氧血癥而煩躁不安的患者，應(yīng)用NPPV 30分鐘后神志狀態(tài)沒有改善。小結(jié)：明智地選擇和合理性應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)通氣具有不同的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。否定NPPV在ARF救治中的地位是錯(cuò)誤的，任意夸大其作用，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍也是不科學(xué)的。兩種通氣技術(shù)的合理選擇和恰當(dāng)應(yīng)用，可揚(yáng)長避短，最大限度地有利于呼吸衰竭患者從機(jī)械通氣支持技術(shù)中獲益。 表6 經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點(diǎn)比較經(jīng) 鼻 插 管經(jīng) 口 插 管優(yōu)點(diǎn)1易耐受，增加患者舒適感，保留時(shí)間較長。2易

9、于固定，可提供較穩(wěn)定的人工氣道。3便于口腔護(hù)理，允許口腔閉合。缺點(diǎn)1管腔較小，氣流阻力較大。2吸痰不方便，管腔容易阻塞。3不易迅速插入，不適用于急救場(chǎng)合。4易產(chǎn)生鼻出血，出血素質(zhì)者禁用。5易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等。優(yōu)點(diǎn)1插入容易，適用于急救場(chǎng)合。2插管的管腔較大，氣流阻力較小。3吸痰容易，不易發(fā)生中心氣道的分泌物潴留。缺點(diǎn)1容易移位，脫出。2不易長期耐受。3不能閉口，口腔護(hù)理不便。4可發(fā)生牙齒、口咽損傷。5插管管腔較大，易損傷聲門，拔管后易遺留聲門功能異常。 無論經(jīng)鼻或經(jīng)口插管，均不能喂食。有創(chuàng)通氣患者人工氣道的選擇20世紀(jì)80年代前，我們和國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院一樣，較多采用經(jīng)口插管;1987年始，我

10、們用纖支鏡引導(dǎo)行經(jīng)鼻插入高容低壓氣囊的硅膠氣管導(dǎo)管，使插管成功率達(dá)100%，并能長時(shí)間保留;但近年來，歐美一些國家和國內(nèi)的一些ICU提倡經(jīng)口插管和早做氣管切開，又激起了有創(chuàng)通氣患者如何選擇人工氣道的爭論。 近10多年研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管或/和鼻胃管放置12h后，38%患者有上頜竇炎的CT證據(jù)。 7d后，上頜竇炎的CT改變?cè)黾又?0%。而且認(rèn)為鼻竇炎是患者sepsis的重要來源。也增加VAP的發(fā)生率。如此高的鼻竇炎發(fā)生率和危害性，當(dāng)然有充分理由淘汰經(jīng)鼻插管和鼻胃管，改為經(jīng)口途徑。 要淘汰經(jīng)鼻插管，改為經(jīng)口途徑嗎？ 已經(jīng)將感染性上頜竇炎與放射影像學(xué)（radiographic）上頜竇炎清楚地區(qū)別開

11、來。 感染性竇炎的定義是上頜竇腔內(nèi)存在膿液，需要對(duì)竇腔的內(nèi)容物進(jìn)行細(xì)胞和細(xì)菌學(xué)檢查。 機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇 感染性竇炎的診斷需要完全滿足以下條件：每個(gè)高倍視野超過5個(gè)變形的多形核白細(xì)胞和培養(yǎng)陽性，在鼻刷檢陰性情況下，細(xì)菌濃度103 CFU/ml，或在鼻刷檢陽性時(shí)，細(xì)菌濃度104 CFU/ml。氣管插管 7d后，影像學(xué)上頜竇炎的發(fā)生率增至80%，感染性竇炎僅20%30%。感染性竇炎比影像學(xué)竇炎的發(fā)生率要少得多。 機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇 雖然，醫(yī)院內(nèi)竇炎和VAP之間的相關(guān)性似乎是高度可能的，但從鼻竇獲得的微生物結(jié)果和下呼吸道培養(yǎng)的菌群通常不一致，提示這兩種感染可能是同時(shí)發(fā)生，和獨(dú)立地因共

12、同危險(xiǎn)因素和對(duì)感染的宿主防御能力降低引起的。機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇有一研究，300例需要機(jī)械通氣至少7d的患者隨機(jī)分為經(jīng)鼻和經(jīng)口插管兩組，所有患者都用CT對(duì)鼻竇進(jìn)行了檢查。結(jié)果鼻竇炎的發(fā)現(xiàn)率，經(jīng)鼻插管組略多于經(jīng)口插管組（p0.08）。但如果只考慮細(xì)菌學(xué)證實(shí)的鼻竇炎，那么兩組的差別就消失了。 機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇至今還沒有一項(xiàng)研究能證明，和經(jīng)鼻氣管插管比較，經(jīng)口氣管插管減少感染性鼻竇炎的發(fā)生率。因此沒有研究證實(shí)一些指南中的推薦：為防止VAP，最好的氣管插管途徑是經(jīng)口。 機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇我們總結(jié)110例高齡老年機(jī)械通氣患者，其中經(jīng)鼻氣管插管108例，插管時(shí)間21d的有73例，占

13、該組患者的66.4%，73例插管時(shí)間為60.3831.96天。臨床上發(fā)現(xiàn)有鼻竇炎表現(xiàn)的僅3人次，占2.8%。 機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇至今我們?cè)诰戎卫夏旰粑ソ咝枰獨(dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣時(shí)，仍應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管。在保留經(jīng)鼻氣管插管和鼻胃管期間，經(jīng)常檢查鼻腔和鼻竇區(qū)，如有陽性發(fā)現(xiàn)，或患者有不明原因的發(fā)熱，再進(jìn)一步作鼻竇超聲，CT或必要時(shí)再拔除氣管導(dǎo)管，進(jìn)行鼻竇鏡檢查或穿刺。 機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇氣管插管患者何時(shí)進(jìn)行氣管切開？問題近年來歐美國家推薦和提倡經(jīng)口氣管插管,經(jīng)鼻插管減少 ,推薦和提倡早做氣管切開。隨著ICU醫(yī)師在床旁行經(jīng)皮氣管切開的開展，氣管切開患者明顯增加。在撤機(jī)困難患

14、者，若沒有氣管切開禁忌證，醫(yī)生又堅(jiān)持經(jīng)口插管的情況現(xiàn)已不常見。美國北卡羅來納州醫(yī)療保險(xiǎn)資料庫統(tǒng)計(jì)，氣管切開率過去10年已從8.3/10萬增至24.2/10萬，增長近3倍，這種趨勢(shì)和做法是否合理，是否有充分依據(jù)值得討論。 表7 延長機(jī)械通氣期間氣管插管和氣管切開的好處比較 比較內(nèi)容 氣管插管 氣管切開耐受性和舒適感，減少 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用大多數(shù)人可以耐受，尤 其是老年患者和經(jīng)鼻 氣管插管耐受性好呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)影響吸引分泌物，鼻竇 炎問題氣管切開是危險(xiǎn)因素有利于撤機(jī)，減少住 ICU時(shí)間阻力較高，但不影響自主 呼吸能力阻力較低，減少醫(yī)生 撤機(jī)壓力減少病死率沒有證據(jù)證明何時(shí)氣管切 開最好沒有證據(jù)證明

15、何時(shí)氣 管切開最好反復(fù)應(yīng)用次數(shù)反復(fù)應(yīng)用次數(shù)一生一般氣管切開2 次表8 氣管切開時(shí)機(jī)的研究第一作者發(fā)表年份研究主題設(shè)計(jì)例數(shù)患者特征比較指標(biāo)Rumbak2004早期對(duì)晚期隨機(jī)對(duì)照120MICU2d對(duì)16dBouderka2004早期對(duì)晚期隨機(jī)對(duì)照62頭部受傷5d對(duì)插管Saffle2002早期對(duì)晚期隨機(jī)對(duì)照44燒傷4d對(duì)14.8Teoh2001早期對(duì)晚期回顧性30神經(jīng)ICUBrook2000早期對(duì)晚期前瞻性觀察90MICU7dLesnik1992早期對(duì)晚期回顧性101鈍傷Rodriquez1990早期對(duì)晚期隨機(jī)對(duì)照106鈍傷17d對(duì)7dDunham1984早期對(duì)晚期隨機(jī)對(duì)照74鈍傷Stauffer1

16、981早切對(duì)插管隨機(jī)對(duì)照150綜合ICU5d切開對(duì)插管El-Nagger1976早切對(duì)插管隨機(jī)對(duì)照52急性呼吸衰竭3d切開對(duì)插管問 題 是： 在開始研究之前沒有統(tǒng)一規(guī)定“早期”的定義； 影響呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率的因素很多，VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不一致，難以比較； 需要考慮病例參雜所帶來的撤機(jī)難易程度的變異。 綜上所述，早期氣管切開能否減少VAP發(fā)生率、早撤機(jī)的問題，迄今尚無定論。 ACCPSCCMAARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦九：氣管切開在撤機(jī)中的作用 當(dāng)患者需要延長呼吸機(jī)輔助已變明顯時(shí)，應(yīng)考慮行氣管切開。氣管切開應(yīng)該在應(yīng)用呼吸機(jī)，病情開始穩(wěn)定之后和患者可能從氣管切開術(shù)

17、獲益時(shí)進(jìn)行。2007年ERS- ATS 5個(gè)學(xué)會(huì)專題組對(duì)氣管切開最適時(shí)機(jī)沒有做任何推薦；強(qiáng)調(diào)今后需要 加強(qiáng)氣管切開最適時(shí)機(jī)的前瞻性隨機(jī)研究 氣管插管患者何時(shí)進(jìn)行氣管切開？ 我們觀點(diǎn)： 23周時(shí)評(píng)估，34周行氣管切開。 我們的做法：1. 想撤機(jī)和拔管,盡量保留經(jīng)鼻插管(纖支鏡引導(dǎo))；2. 不能撤機(jī)或不能拔管，行氣管切開,插管后發(fā)生鼻 竇炎，中耳炎，Sepsis行氣管切開。3. 長時(shí)間氣管插管是否增加VAP發(fā)生率？尚未肯 定，關(guān)鍵是護(hù)理。三、氧合問題機(jī)械通氣的作用主要解決通氣和氧合問題；缺氧的治療比高碳酸血癥的治療要復(fù)雜和困難。 問題3氧 合 問 題 1缺氧的治療比高碳酸血癥的治療要復(fù)雜和困難。

18、2觀察氧合的指標(biāo)：PaO2、SaO2、 SpO2、SvO2、CvO2、CaO2、DO2、VO2、P(A-a)O2、PaO2/PAO2、 PaO2/FiO2糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施目標(biāo)值：FiO28.0kPa(60mmHg)，SaO290%措 施：1增加FiO2，盡快糾正嚴(yán)重缺氧，使PaO2和SaO2 達(dá)目標(biāo) 值以后，再逐漸降低FiO2； 2加用PEEP,從35cmH2O開始逐漸增加,直至達(dá)目標(biāo)值,一 般ARDS 1020cmH2O,非ARDS38cmH2O； 3延長吸氣時(shí)間，增加吸：呼氣時(shí)比，直至反比通氣； 4增加潮氣量； 5降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩燥者給予鎮(zhèn)靜)； 6增加氧輸送量(糾正嚴(yán)

19、重貧血、糾正休克、心衰、心律 失 常，增加心輸出量)增加氧合的主要措施 增加FiO2有限度，60%氧中毒； 增加PEEP有限度，過高PEEP導(dǎo)致 C.O.、DO2下降。FiO2、PEEP如何搭配？ARDSnet:表 ARDS 網(wǎng)上研究使用的兩種PEEP/FiO2搭配法表 ARDS 網(wǎng)上研究使用的兩種PEEP/FiO2搭配法1“保守的”PEEP/FiO2搭配法 FiO2 .30 40 .40 .50 .50 .60 .70 .70 .70 .80 .90 .90 .90 1.0 1.0 1.0 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 2

20、2 242“積極的”PEEP/FiO2搭配法 FiO2 .30 .30 .40 .40 .50 .50 .60 .60 .70 .80 .80 .90 1.0 1.0 PEEP 12 14 14 16 16 18 18 20 20 20 22 22 22 24 NHLBI的ARDS網(wǎng)上研究，隨機(jī)分組比較“積極的”和“保守的”PEEP搭配法的療效，結(jié)果“積極的”PEEP法組雖然能較好地改善肺力學(xué)，改善氧合和降低FiO2，但不能降低死亡率，也沒有減少機(jī)械通氣時(shí)間。 加拿大和法國進(jìn)行的大樣本（分別為983和850例）多中心研究均表明在應(yīng)用小潮氣量通氣的情況下積極加用高水平PEEP沒有明顯好處。生理性

21、PEEP“生理性PEEP”：35cmH2O，氣管插管使正常的會(huì)厭功能喪失，臥床導(dǎo)致膈肌抬高，導(dǎo)致功能殘氣量的減少，為維持功能殘氣量，常加用生理性PEEP是標(biāo)準(zhǔn)的做法，除非有其他禁忌證。COPD患者，因上氣道旁路不能用縮唇來控制呼氣，加用低水平PEEP有類似“縮唇”的作用。近年機(jī)械通氣有減少潮氣量，加低水平PEEP的趨勢(shì)。大多數(shù)長期氣管切開患者已適應(yīng)對(duì)會(huì)厭的旁路而不需要應(yīng)用PEEP或CPAP。 治療性PEEP 治療性PEEP：5cmH2O 高水平PEEP：15cmH2O 最佳PEEP：所謂最佳PEEP(the best PEEP)是指治療作用最好而副作用又最小時(shí)的PEEP水平。 表9 PEEP的

22、益處和害處之間的平衡 益 處害 處 肺泡復(fù)張 改善PaO2 保護(hù)肺免受呼吸機(jī)所致肺 損傷 減低吸氣功負(fù)荷 改善肺順應(yīng)性 輔助左心室 血管的去復(fù)原 支撐穩(wěn)定胸壁 驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)端氣道內(nèi)分泌物肺泡的過度擴(kuò)張(氣壓傷)心輸出量減少(氧輸送量的減少)吸氣肌用力的減少減少腦血流灌注需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)“最佳PEEP”的選擇 1達(dá)到適當(dāng)氧合的最低PEEP: 在FiO2 0.6時(shí)能提供PaO260mmHg的最低PEEP水平；或維持PaO2/FiO2300為理想。 2最大的氧輸（DO2）： 逐漸增加PEEP，若PEEP不高(10cmH2O)則出現(xiàn)循環(huán)改變，可給予補(bǔ)液、必要時(shí)加用多巴胺等；若加用PEEP達(dá)10cmH2O以上尚不能

23、達(dá)到目標(biāo)PaO2，需進(jìn)一步增加PEEP，則主張插入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，測(cè)定心輸出量(Qt)，根據(jù)公式： DO2=1.39HbSaO2Qt+0.003PaO2 計(jì)算DO2，確定進(jìn)一步增加PEEP的利弊。最佳PEEP是能使DO2達(dá)最大值時(shí)的水平。“最佳PEEP”的選擇3最低的肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)： 這主要是在ARDS患者。測(cè)定QS/Qt需采用有創(chuàng)傷性方法，且測(cè)定方法的影響因素較多，結(jié)果不易準(zhǔn)確等限制了它的臨床應(yīng)用。4最低的PaCO2PetCO2(動(dòng)脈血和潮氣末 CO2分壓差)： Jardin等發(fā)現(xiàn)呼出氣CO2測(cè)定對(duì)于決定PEEP是無幫助的?！白罴裀EEP”的選擇 5最低的死腔氣量(VD

24、/VT)之比； 6恰當(dāng)?shù)难鹾牧?VO2)； 7最好的順應(yīng)性； 8最小的動(dòng)態(tài)過度充氣(DH)； 9P-V曲線；10對(duì)抗靜水壓的PEEP水平；“最佳PEEP”的選擇 評(píng)價(jià)危重患者應(yīng)用PEEP的生理學(xué)作用時(shí)，存在大量的矛盾結(jié)果。很少有嚴(yán)格對(duì)照的研究檢查PEEP對(duì)臨床后果的影響。 “最佳PEEP”的選擇Rouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:11821186）自60年代后期開始應(yīng)用PEEP，發(fā)表論文9000多篇，至今意見不一?！白罴裀EEP”的試驗(yàn) 為了決定什么水平的PEEP是最有利的，應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估PEEP“試驗(yàn)” 。在試驗(yàn)期間，PEEP應(yīng)該是唯一

25、的變量。體位，鎮(zhèn)靜劑，F(xiàn)iO2，潮氣量或壓力和所有其它呼吸機(jī)參數(shù)保持在固定的安全水平。輸注的液體，增強(qiáng)心肌收縮藥和血管活性藥物也應(yīng)維持在恒定水平。試驗(yàn)應(yīng)從疾病所處階段，判斷可能適合的最低PEEP開始，選擇的FiO2盡可能接近完成試驗(yàn)后要選用的PEEP時(shí)的FiO2。開始PEEP試驗(yàn)前，吸凈氣道內(nèi)分泌物，讓患者俯臥或側(cè)臥位。在適當(dāng)鎮(zhèn)靜后開始試驗(yàn)，每1020分鐘增加PEEP23 cmH2O，直至達(dá)規(guī)定的上限(如1520cmH2O)或見到明顯的好處或害處為止?！白罴裀EEP”的試驗(yàn) 在每一PEEP水平，應(yīng)測(cè)定氣道壓、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氧飽和度、血壓、心率和呼吸頻率，如有可能應(yīng)測(cè)定心輸出量和/或SvO2。

26、每次間隔的時(shí)間應(yīng)該準(zhǔn)確(如果檢查動(dòng)脈血?dú)猓琍EEP水平的定時(shí)改變不應(yīng)該因?yàn)樯弦淮螌?shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果沒有回報(bào)而推遲)。“最佳PEEP”的試驗(yàn) 整個(gè)試驗(yàn)應(yīng)迅速完成，以減少除改變PEEP之外的其它因素所引起的PaO2偏移。在兩次增加PEEP的間歇時(shí)間應(yīng)是足夠的，以便能不遺漏“慢作用改善”的效果(應(yīng)該認(rèn)識(shí)到間歇20分鐘獲得的PaO2值仍可能低估最后的反應(yīng))。這種反應(yīng)的延遲和較高的PEEP水平可能開放氣道，并在較低的PEEP水平維持通暢，很多醫(yī)生從PEEP范圍的高限值開始，逐步降低PEEP來確定最佳值。 “最佳PEEP”的試驗(yàn) 舉例1:男，重癥肺炎患者 PEEP0510152025FiO2PaO2動(dòng)脈血壓平臺(tái)

27、壓0.440100/60230.44898/58240.55790/56260.662(98/60)290.76995/60330.87895/6240 注：表中動(dòng)脈血壓括號(hào)內(nèi)數(shù)字是加用多巴胺以后的數(shù)字。舉 例 2:增加PEEP對(duì)PvO2和相關(guān)參數(shù)的影響 PEEP（cmH2O）PvO2（mmHg）C(av)O2(ml/100ml)C.O.DO20353.77.08505373.77.087510393.67.595015373.86.785020354.16.5825 例3：PEEP(cmH2O)時(shí)間(min)血壓(mmHg)Cs(ml/cmH2O)PaO2(FiO21.0)CaO2(vol%

28、)PaCO2(mmHg)pHP(Aa)O2(mmHg)PaCO2PETCO2(mmHg)PvO2(或SvO2)(mmHg)(或%)C.O.(L/min)C(av)O2(vol%)PCP(mmHg)PAP(mmHg)DO2(C.O.CaO2)015117/80364315.3377.4160716274.15.3337/21627530120/85365917.8377.4259115374.25.2539/257481045120/80376518.3387.4258513384.05.4841/247321560110/70357318.9377.4257710384.55.01143/25

29、8512075115/754010319.2397.405479394.44.91240/218452590115/754515219.4377.416988404.44.91338/248543010590/653616719.6387.4148315343.36.71845/30647 應(yīng)用PEEP的適應(yīng)證 急性呼吸窘迫綜合征 胸部創(chuàng)傷 手術(shù)后肺不張 心源性肺水腫 急性人工氣道 auto-PEEP四、脈 氧 計(jì) 的 評(píng) 價(jià) 廣泛用于危重病監(jiān)護(hù)和麻醉科 ；可較準(zhǔn)確和敏感反映患者的動(dòng)脈血氧飽和度和脈搏數(shù)。可作24h連續(xù)監(jiān)測(cè)，自動(dòng)記錄、打印或描記變化曲線，設(shè)置報(bào)警范圍； 最近有多篇研究和薈萃分析

30、對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。問題局限性：以下情況影響脈氧計(jì)的準(zhǔn)確性和功能 1活動(dòng)引起的偽差； 2異常的血紅蛋白（尤其是碳氧血紅蛋 白和正鐵血紅蛋白）； 3血管內(nèi)染料； 4測(cè)定的傳感器暴露于大氣光源； 5低血流灌注狀態(tài)； 6皮膚色素； 7指甲油； 8低血氧飽和度（即83%）。脈氧計(jì)應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)性校正曲線來自對(duì)健康志愿者的研究資料。在飽和度大于80%時(shí)，脈氧計(jì)的準(zhǔn)確性誤差范圍大約是4%5%。我們應(yīng)該充分理解這些準(zhǔn)確性限度的臨床意義。如果脈氧計(jì)顯示SpO2是95%，那么意味著真正的血氧飽和度可以低至90%或高達(dá)100%。如果實(shí)際氧飽和度是90%，那么PO2將大約是60mmHg，如果實(shí)際氧飽和度是100%，那么PO2

31、可以是非常高（如150mmHg或更高）。SpO2低于80%，脈氧計(jì)的準(zhǔn)確性是差的。脈 氧 計(jì) 的 評(píng) 價(jià) 當(dāng)我們用SpO2時(shí)，必須了解SO2和PO2之間的關(guān)系；由于它的可變性，在SO2和PO2之間常存在不穩(wěn)定的關(guān)系，因此我們用SpO2來推算PaO2時(shí)必須小心；SO2和PO2兩者之間的關(guān)系也表明這樣的事實(shí)，脈氧計(jì)并不能很好地發(fā)現(xiàn)低氧血癥。脈 氧 計(jì) 的 評(píng) 價(jià) 雖然脈氧計(jì)十分常用，但仍有不少人誤解，最近有幾個(gè)研究報(bào)道，醫(yī)生和護(hù)士缺乏脈氧計(jì)的知識(shí)，在解釋SpO2時(shí)犯嚴(yán)重的錯(cuò)誤。脈氧計(jì)作為一種監(jiān)護(hù)儀是很獨(dú)特的，它不需要用者來校正。制造商推導(dǎo)的校正曲線已編程入裝置的軟件，各型脈氧計(jì)之間其校正的編程軟件

32、也存在差異。因此，對(duì)某位患者的每次SpO2測(cè)定都應(yīng)該應(yīng)用相同的脈氧計(jì)和探針。脈 氧 計(jì) 的 評(píng) 價(jià) 脈氧計(jì)顯示心率和氧飽和度。如果脈氧計(jì)顯示的心率與實(shí)際心率有較大差異，那么顯示的氧飽和度讀數(shù)是值得懷疑的。脈氧計(jì)的心率和實(shí)際心率相符，并不能保證SpO2讀數(shù)一定準(zhǔn)確無誤。理想的，SpO2應(yīng)該定期地與用動(dòng)脈血?dú)馔瑫r(shí)測(cè)定的SaO2進(jìn)行比較。脈 氧 計(jì) 的 評(píng) 價(jià) SpO2的檢查部位，如果某位患者在此部位的SpO2和SaO2的關(guān)系是不知道的，那么在解釋SpO2的意義時(shí)要格外謹(jǐn)慎。如果手指脈氧計(jì)戴用不適宜，光可以從光電器直接分流到檢測(cè)器上，這理論上可以引起如SpO285%，SpO2虛假的低，而SpO22萬

33、例）的研究顯示，患者在麻醉前和麻醉后，用與不用脈氧計(jì)，對(duì)預(yù)后沒有影響。脈氧計(jì)之所以那么常用，可能與其應(yīng)用方法簡便有關(guān)，但應(yīng)用時(shí)一定要小心，別掉入它的陷阱。脈 氧 計(jì) 的 評(píng) 價(jià) 五、氣管插管、機(jī)械通氣后發(fā)熱，怎么辦？發(fā)熱的鑒別診斷問題5 肺 皮膚和軟組織 肺炎 傷口感染 氣管支氣管炎 縱隔炎 膿胸 燒傷感染 上呼吸道 褥瘡潰瘍 鼻竇炎 神經(jīng)系 咽后腔感染 腦膜炎 血管內(nèi)導(dǎo)管感染 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)感染 尿路感染 原發(fā)性菌血癥 腹部 心內(nèi)膜炎 腹腔膿腫 敗血癥性血栓性靜脈炎 腹膜炎 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎 Acalculous膽囊炎 病毒性肝炎 (一)感染性 (二)非感染性 肺 梗死 A

34、RDS的增生期 心肌梗死 肺栓塞 腦梗死 肺不張 腸 肺外的 胰腺炎 藥物熱 酒精戒斷 惡性高熱 血栓性靜脈炎 輸液輸血反應(yīng) 手術(shù)后C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的升高有利于感染的診斷，并用來追隨抗感染治療的反應(yīng)。肺“浸潤影”的鑒別診斷 質(zhì)量不理想的床旁胸片可能對(duì)“浸潤影” 作出過度評(píng)價(jià) X線新浸潤影可與原有的慢性基礎(chǔ)病變混淆 出現(xiàn)新浸潤影也可由其它非感染性原因，如 肺不張，胃液誤吸、肺栓塞、肺出血、 ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液和閉塞性 細(xì)支氣管炎引起要求有一個(gè)高質(zhì)量的床旁胸片,對(duì)放射 科提出要求,攝片時(shí)按吸氣末屏氣鈕要?jiǎng)討B(tài)觀察,前后對(duì)照,投照條件一致不斷提高看片水平提倡機(jī)械通氣患者進(jìn)行肺縱隔CT

35、檢查 T 38.32次血培養(yǎng)臨床上有明顯的感染源是適當(dāng)?shù)乃幬镌囼?yàn)經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素否39否是放置中心靜脈導(dǎo)管48h是拔除并培養(yǎng)鼻插管是拔除插管和CT鼻竇檢查腹 瀉是大便鏡檢和查難辨羧菌經(jīng)驗(yàn)性用抗生素觀察48h持續(xù)發(fā)熱或進(jìn)行性感染征象是？抗真菌藥物靜脈造影腹部影像學(xué)檢查？藥物熱否停止是否非感染原因酒精撤停胰腺炎胃腸出血靜脈炎血腫輸血后缺鈣性膽囊炎等觀察48h持續(xù)發(fā)熱，或進(jìn)行性感染征象六、撤機(jī)問題問題 6（一）近年撤機(jī)方面的進(jìn)展撤機(jī)程序和12條推薦,6條推薦自主呼吸試驗(yàn)（SBT），沒有強(qiáng)調(diào)撤機(jī)指標(biāo)、自動(dòng)撤機(jī)模式和呼吸肌鍛煉問題撤機(jī)方案的制訂和實(shí)施 撤機(jī)失敗原因及其病理生理學(xué)的研究無創(chuàng)性通氣(NPPV

36、)在撤機(jī)時(shí)的應(yīng)用（二）撤機(jī)程序撤機(jī)前評(píng)估(呼吸治療師或護(hù)士來實(shí)施方案)休息24h繼續(xù)進(jìn)行撤機(jī)評(píng)估30120min SBT準(zhǔn)備 耐受拔除氣管插管*鑒定和治療導(dǎo)致撤機(jī)失敗的可逆性因素完全通氣支持不準(zhǔn)備失敗* 如果患者沒有上氣道阻塞的證據(jù),沒有過多的分泌物 和 具備有效的自主咳嗽能力,可拔除氣管插管。撤 機(jī) 程 序進(jìn)行SBT前要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)（適用于所有患者）1PaO2/FiO2150或SaO290%(在FiO240% 和PEEP5cmH2O的情況下)；2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無或僅小劑量應(yīng)用升壓藥, 例如多巴胺5mcq/ kgmin）和沒有活動(dòng)的 心肌缺血。 Respir Care 2002;

37、47:69 附加標(biāo)準(zhǔn)(理想的標(biāo)準(zhǔn),有研究者采用) Respir Care 2002;47:69 1撤機(jī)指標(biāo)：呼吸頻率35次/min,自主呼吸潮氣量 5ml/kg，吸氣負(fù)壓 20 25cmH2O，f/VT 105次/(Lmin)；2血色素810mg/dl；3核心體溫3838.5；4血清電解質(zhì)正常；5意識(shí)狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒。 表10 撤機(jī)前評(píng)估需要考慮的情況 臨床上的評(píng)估：適當(dāng)?shù)目人?沒有過多的氣道分泌物 導(dǎo)致患者氣管插管的急性期病情已經(jīng)解決 客 觀 測(cè) 定： 臨床情況穩(wěn)定 心血管狀況穩(wěn)定（即心率140/min，收縮壓90160mmHg，已停用或僅少 量應(yīng)用血管活性藥物） 代謝狀況穩(wěn)定 適

38、當(dāng)?shù)难鹾?在FiO20.4，SaO290%（或PaO2/FiO2150mmHg）PEEP8cmH2O 適當(dāng)?shù)姆喂δ?f 35/min MIP2025cmH2O VT5ml/kg VC10ml/kg f/VT105/（minL） 沒有明顯的呼吸性酸中毒 適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平 未用鎮(zhèn)靜劑或在用鎮(zhèn)靜劑情況下，有適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平（或患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況穩(wěn)定） 資料來自Eur Respiratory J 2007；29：10331056撤機(jī)前需具備的條件？松緊度？對(duì)意外或自主拔管患者的研究表明，接受完全機(jī)械通氣患者的23%和開始撤機(jī)過程患者的69%并不需要重新插管。此方法是積極的，在應(yīng)用升壓藥、核心體溫38、

39、f/VT150； 2PaCO2的增高少于10mmHg或pH降低0.10； 3呼吸頻率35次/min； 4心率140bpm或比基礎(chǔ)心率增加20%； 5收縮壓90mmHg或160mmHg或基礎(chǔ)血壓的 改變20%。Respir Care 2002;47:69 表明患者能耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn) 主 觀 標(biāo) 準(zhǔn)1沒有增加呼吸功的體征,包括胸腹矛盾 運(yùn)動(dòng)，輔助呼吸肌的過度應(yīng)用。2沒有其他窘迫的體征，如出汗 或焦慮的征象。 Respir Care 2002;47:69 表11 自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失敗的標(biāo)準(zhǔn) 臨床評(píng)估和主觀標(biāo)準(zhǔn)：激動(dòng)不安和焦慮 精神上的抑制狀態(tài) 出大汗 發(fā)紺 增加呼吸用力的證據(jù) 輔助呼吸肌的活動(dòng)

40、增加 呼吸窘迫的面部體征 呼吸困難 客 觀 測(cè) 定 ：在FiO20.5，PaO25060mmHg或SaO290% PaCO250mmHg或PaCO2增加8mmHg pH7.32或減低pH0.07 f/VT105/（minL） f35/min或增加50% 心率140/min或增加20% 收縮壓180mmHg或增高20% 收縮壓90mmHg 心律失常 資料來自：ATS和ERS等5個(gè)學(xué)會(huì)。 PaO2：動(dòng)脈氧分壓； FiO2：吸氧濃度； SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度； PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓； f：呼吸頻率；VT：潮氣量。1mmHg0.133 kPa關(guān)于SBT問題 SBT可以30min2h,SBT通過就可以撤機(jī)，行不行？ 在延長撤機(jī)時(shí)間，增加并發(fā)癥和縮短撤機(jī)時(shí)間，增加重插管危險(xiǎn)之間尋找平衡。允許有一定的失敗率（10% 15 %）。SBT的理想時(shí)間？有一隨機(jī)對(duì)照研究顯示，30min和120min的T型管試驗(yàn)，在撤機(jī)成功率上沒有差別。但該研究選擇的都是SBT的第一次試驗(yàn)，急性呼吸衰竭63%65%，COPD 19%25%,至于其他情況進(jìn)行SBT的理想時(shí)間仍不清楚。COPD患者的SBT可能要長于