關(guān)于靜脈輸液你可能不知道的一些事課件

1、關(guān)于輸液你可能不知道的一些事 共享人：案例1： 出院患者，返回醫(yī)院，說胳膊上埋的針落到血管里了，發(fā)現(xiàn)在留過針的地方確實(shí)有一同套管針長短相同的一段硬結(jié)，局部疼痛發(fā)紅，患者要說法. 結(jié)論是：手術(shù)判斷，如果是套管針，醫(yī)院負(fù)責(zé)，如果不是，自己負(fù)責(zé)。 我們-尷尬-語言蒼白無力分析以上案例怎么辦？2011版INS指南隨著輸液護(hù)理的科學(xué)和研究的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，臨床實(shí)踐因不斷進(jìn)行的研究而不斷發(fā)展，而輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)為我們提供一個(gè)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的框架。2011版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)不僅修訂和更新了標(biāo)準(zhǔn)，還評估了證據(jù)強(qiáng)度等級來支持每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。INS介紹美國輸液護(hù)理學(xué)會（INS）是全球輸液治療權(quán)威，專門制定輸液

2、標(biāo)準(zhǔn)、提供專業(yè)教育、倡導(dǎo)輸液新技術(shù)并研究護(hù)理效果，其中一個(gè)重要的使命是發(fā)展和推廣標(biāo)準(zhǔn)的試行，從而促進(jìn)輸液護(hù)理水平的提高。工具工具一、種類輸液工具的種類外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管外周穿刺 PICC1非隧道式 CVC2隧道式 cvc3植入港 port4（一）外周靜脈-頭皮鋼針 留置時(shí)間：短期 （2-4小時(shí)）單劑量給藥 參考-美國-輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 目前-我國無靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)（一）外周靜脈-頭皮鋼針適宜：非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍合作的病人（二）外周靜脈短導(dǎo)管-套管針 留置時(shí)間：通常為72-96小時(shí)（兒童不常規(guī)） 不適宜藥物：持續(xù)腐蝕性藥物治療；

3、胃腸外營養(yǎng)；PH值小于 5或大于9的補(bǔ)液；滲透壓超過600mOsm/L的補(bǔ)液。 美國-輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) pH值PH值的定義：pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。液體的屬性 pH值正常血液酸中毒堿中毒6.807.807.457.35死亡死亡- pH是藥物配伍禁忌的一個(gè)主要誘因- 藥物沉淀物的生成 pH值機(jī)密 僅供內(nèi)部發(fā)行pH值例舉部分藥物PH值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸堿生理pH血液PH環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡 氨芐青霉素 環(huán)吡嘧啶 大侖丁 5-Fu鉀鹽 溶 液 順鉑 阿 霉 素臨床常用藥物的

4、滲透壓 藥物 滲透壓阿霉素 2805-FU 650環(huán)磷酰胺 352長春新堿 6103%氯化鈉 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氫鈉 119050%葡萄糖 2526 滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) 600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓案例2 某住院患者，老年女性，應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、氯化鉀、甘露醇等藥物治療?；颊咧苌磔p度浮腫，穿刺困難，護(hù)士為其在下肢足部進(jìn)行了留置針穿刺，2日后，發(fā)現(xiàn)局部腫脹、藥物有滲出，后局部組織壞死.（三）外周靜脈-中等長度

5、導(dǎo)管成人留置：1-4周兒童留置：6-10天（尖端在頸外靜脈-新生兒、兒童）用于靜脈補(bǔ)液、疼痛藥物和抗生素的靜脈給藥 不適宜：同套管針 （四）中心靜脈導(dǎo)管-PICC留置時(shí)間長達(dá)1年（說明書）抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素PH值9、滲透壓600mOsm的藥液CVC(中心靜脈導(dǎo)管)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，尖端位于上（或下）腔靜脈PORT（輸液港）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋置于皮下的注射座。PORT（輸液港）豐富的血液回流手背及前臂靜脈 1 - 95 ml/分肘部及上臂靜脈 100 - 300ml/分鎖骨下靜脈 1 - 1.5

6、L/分上腔靜脈 2 - 2.5 L/分不同部位血管的血流量各條靜脈的尺寸頭靜脈 直徑 6mm貴要靜脈 直徑 8mm腋靜脈 直徑 16mm鎖骨下靜脈 直徑 19mm無名靜脈 直徑 19mm上腔靜脈 直徑 20mm合理選擇輸液工具的原則INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動需要。注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況 良好 表示外周靜脈無法 穿刺 靜 脈 穿 刺 工 具 的 合 理 選 擇配 置療 程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護(hù)理輸液工具輸液工具選擇的評估原則STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%

7、GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L400mOsm/L治療方案算滲透壓值,查 藥物手冊若多組藥物參 考最大值12326427372522241頸內(nèi)CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危險(xiǎn)性評估 多腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點(diǎn)輸液工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔家庭病房病人條件、人員配置、支持等費(fèi)用操作程序 1、基本原則 執(zhí)行查對制度 兩種以上的查對方式、詢

8、問過敏史。所備物品必須一人一用一滅菌，一次性醫(yī)療器具不得重復(fù)使用。遵循無菌操作原則。不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生消毒劑宜選擇：2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液、有效碘濃度0.5%的碘伏或2% 碘酊和75%酒精。置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。2、操作前評估評估患者的年齡、心肺功能，合作程度；病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮膚、靜脈情況，根據(jù)給藥性質(zhì)、時(shí)間，選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管；一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜

9、脈輸注。3、穿刺PVC穿刺 包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺步驟： 1、取體位，講解目的及注意事項(xiàng) 2、選擇穿刺靜脈，消毒，扎止血帶，穿刺 3、固定注意事項(xiàng)：宜選擇上肢靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈；小兒不宜首選頭皮靜脈 ；一次性靜脈輸液鋼針穿刺消毒范圍5cm,外周靜脈留置穿刺消毒范圍8cm ，用力摩擦皮膚1分30秒等等。 靜脈1 輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。2 輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后方可輸注。3 輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15分鐘無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血制品的成分調(diào)節(jié)速度。4 血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。5 全血、成分

10、血和其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30分鐘內(nèi)輸注，室溫下放置15-30min，不得過久，防污染。1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在在4h內(nèi)輸完。血小板在患者能耐受下盡可能快。6 輸血過程中應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)測。7 輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。射 密閉式輸血 靜脈液 P 4、輸血沖管及封管1、PVC輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT，通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。2、 PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。3、給藥前生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。NS劑量：pvc 3-5ml/次， picc,cvc,port,5-20ml/次5、維 護(hù)

11、應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess the function of the catheter 導(dǎo)管功能評估（抽回血）導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管留置期間C- Clear 沖管L Lock 封管Blood Return is Mandatory!通過抽回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的!All catheters should yield a brisk blood return prior to infusion of each dose of medication. 所有的導(dǎo)管在輸液前都會有一些回血Lack of blood retur

12、n means a non-functioning catheter 無回血意味著導(dǎo)管功能下降Related to how or where the catheter was placed 與導(dǎo)管留置的過程和部位等因素相關(guān)Catheter Flushing導(dǎo)管沖封管Standards and Guidelines標(biāo)準(zhǔn)和指南INS Standard #56 INS標(biāo)準(zhǔn)第56條If resistance is met or an absent blood aspirate noted, the nurse should take further steps to assess patency of

13、 the catheter prior to administration of medications and solutions. The catheter should not be forcibly flushed.給藥和輸液前，如果遇到阻力或者抽吸無回血，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性。不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。The nurse should aspirate the catheter for positive blood return to confirm patency prior to administration of medications and solutions. 給藥和輸液

14、前，護(hù)士應(yīng)抽回血以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢。導(dǎo)管沖管的目的Infusion Nursing Standards of Practice, Infusion Nurses Society 美國INS指南To promote and maintain catheter patency 維持通暢To prevent contact between incompatible medications and solutions 避免藥物間反應(yīng)Many medications are incompatible 很多藥物間都有配伍禁忌Contact in the catheter lumen causes drug precipitate that occludes the lumen 藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞沒有足夠沖管會造成：并發(fā)癥管腔阻塞血液凝結(jié)藥物沉積沖管液容器的選擇獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水 預(yù)沖式注射裝置采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。沖管方法不間斷的沖洗方法 脈沖式的沖洗方法常用封管液0.9%生理鹽水 適用于所有短導(dǎo)管 稀釋的肝素溶液管內(nèi)保留沖管液10單位/ml-中心靜脈封管100單位/