房間隔缺損業(yè)務(wù)查房

1、房間隔缺損Atrial Septal Defect心內(nèi)二區(qū)任婷婷一、疾病相關(guān)知識(shí)概述、分類(lèi)1病理生理及血流動(dòng)力學(xué)2臨床表現(xiàn)3診斷4治療方案5預(yù)后6房間隔缺損之概述 房間隔缺損（ASD）為臨床上常見(jiàn)的先天性心臟畸形，是原始房間隔在胚胎發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)異常，致左、右心房之間遺留孔隙。 房間隔缺損可單獨(dú)發(fā)生，也可與其他類(lèi)型的心血管畸形并存，女性多見(jiàn)，男女之比1:3。由于心房水平存在分流，可引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常。房間隔缺損之分類(lèi)原發(fā)孔房間隔缺損原發(fā)孔房間隔缺損常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。從發(fā)生學(xué)方面分類(lèi)繼發(fā)孔房間隔缺損繼發(fā)孔房間隔缺損根據(jù)缺損出現(xiàn)的部位分為四類(lèi)。心臟的胚胎發(fā)育在胚胎發(fā)育的第4周，心房

2、由從其后上壁發(fā)出并向心內(nèi)膜墊方向生長(zhǎng)的原始房間隔（原發(fā)隔）分為左、右心房，隨著心內(nèi)膜墊的生長(zhǎng)并逐漸與原始房間隔下緣接觸、融合，最后關(guān)閉兩者之間殘留的間隙（原發(fā)孔）。在原發(fā)孔關(guān)閉之前，原始房間隔中上部逐漸退化、吸收，形成一新的通道即繼發(fā)孔，在繼發(fā)孔形成后、原發(fā)隔右側(cè)出現(xiàn)向下生長(zhǎng)的間隔即繼發(fā)隔，形成一單瓣遮蓋繼發(fā)孔，但二者之間并不融合，形成，血流可通過(guò)卵圓孔從右心房向左心房分流。卵圓孔于出生后逐漸閉合，但在約20%的成人中可遺留細(xì)小間隙，由于有左房面活瓣組織覆蓋，正常情況下可無(wú)分流。如在胚胎發(fā)育過(guò)程中，原始房間隔下緣不能與心內(nèi)膜墊接觸，則在房間隔下部殘留一間隙，形成原發(fā)孔房間隔缺損。而原始房間隔上

3、部吸收過(guò)多、繼發(fā)孔過(guò)大或繼發(fā)隔生長(zhǎng)發(fā)育障礙，則二者之間不能接觸，出現(xiàn)繼發(fā)孔房間隔缺損。繼發(fā)孔房間隔缺損病理解剖及分型中央型上腔型下腔型混合型約占76%，位于卵圓窩處。約占3.5%，缺損位于房間隔后上方，上腔靜脈入口下方。約占12%，缺損位于房間隔后下方，上腔靜脈入口處。約占8.5%，兩種以上畸形同時(shí)存在，為巨大缺損。房間隔缺損之病理生理及血流動(dòng)力學(xué)房間隔缺損之病理生理正常左心房壓力為810mmHg，左心房壓力為3 5mmHg，因此發(fā)生ASD時(shí)的分流系為由左 右。分流量大小，主要取決于 缺損口的大小及兩側(cè)心房 的壓力差 兩側(cè)心室的充盈阻力 肺循環(huán)的阻力 房間隔缺損之血流動(dòng)力學(xué)改變肺靜脈左心房血容

4、量減少左心室血容量減少主動(dòng)脈血容量減少體循環(huán)供血不足右心房血容量增加右心室擴(kuò)張、肥大肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈循環(huán)充血ASD分流房間隔缺損之臨床表現(xiàn)主要取決于缺損及分流量的大小。癥狀 Sysptoms 缺損小，分流量少者可無(wú)任何癥狀 缺損大，分流量多時(shí)（肺體循環(huán)量比1.5:1 ） 體循環(huán)不足的表現(xiàn)：面色蒼白，瘦長(zhǎng)，乏力肺循環(huán)充血的表現(xiàn)：可有活動(dòng)后心悸、氣短、 暫時(shí)性青紫，易發(fā)生呼吸道感染 嬰幼兒多數(shù)少癥狀，常在查體時(shí)被發(fā)現(xiàn) 房間隔缺損之臨床表現(xiàn) 體征 Signs 一般情況 多發(fā)育正常，無(wú)發(fā)紺 心臟檢查特點(diǎn)不同程度的右心擴(kuò)大一般無(wú)震顫胸骨左緣第二肋間第2 3肋間聽(tīng)到2 3/6 級(jí)收縮期噴射性雜音P2增強(qiáng)，

5、S2固定分裂心臟聽(tīng)診心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)，與其解剖部位不完全一致，通常有5個(gè)聽(tīng)診區(qū)。.位于心尖搏動(dòng)最 強(qiáng)點(diǎn)，正常位于 左鎖 骨中線內(nèi)側(cè) 第5肋間處。在胸骨左緣 第二肋間在胸骨右緣 第二肋間在胸骨左緣 第三肋間在胸骨下端左 緣，即胸骨左 緣第4-5肋間。房間隔缺損之診斷診斷與鑒別診斷輔助檢查體征癥狀病史輔助檢查心電圖X-ray胸片心導(dǎo)管及造影檢查MRI超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是主要的診斷方法。輔助檢查超聲心動(dòng)圖M型超聲二維超聲彩色多普勒動(dòng)態(tài)三維超聲心動(dòng)圖輔助檢查心電圖心電軸右偏

6、右心房大右心室容量復(fù)合增加（V1導(dǎo)聯(lián)常呈rsR波形）輔助檢查胸片X線缺損小者可無(wú)改變分流量大者主要顯示為 心胸比例擴(kuò)大 右心房、右心室擴(kuò)大 肺動(dòng)脈段突出，可見(jiàn) 肺門(mén)“舞蹈征” 雙肺血管影增多，呈 肺充血表現(xiàn) 主動(dòng)脈結(jié)較小輔助檢查心導(dǎo)管及心造影檢查房間隔缺損之治療內(nèi)科治療介入治療手術(shù)治療Atrial Septal Defect房間隔缺損之治療內(nèi)科治療 主要針對(duì)并發(fā)癥治療，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力， 指導(dǎo)喂養(yǎng)，保障發(fā)育。肺炎心內(nèi)膜炎肺動(dòng)脈高壓心力衰竭控制感染中重度時(shí)，給予血管擴(kuò)張藥物。常規(guī)洋地黃等抗心力衰竭治療。房間隔缺損之治療手術(shù)治療 在體外循環(huán)情況下，開(kāi)胸直視修補(bǔ)術(shù)；通過(guò)胸骨正中切口進(jìn)行簡(jiǎn)單縫合修補(bǔ)或者

7、用心包補(bǔ)片或聚四氟乙烯樹(shù)脂補(bǔ)片修補(bǔ)；手術(shù)年齡 一般在學(xué)齡前（3-5歲）最為理想。房間隔缺損之治療介入治療適應(yīng)癥 根據(jù)中國(guó)先天性心臟病治療指南，ASD的介入治療的適應(yīng)癥包括：年齡:通常3 歲或體重5Kg；直徑5 mm ，伴右心容量負(fù)荷增加， 36 mm 的繼發(fā)孔型左向右分流ASD；缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈 及肺靜脈的距離5 mm；至房室瓣7 mm；房間隔的直徑 所選用封堵傘左房側(cè)的直徑；不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。房間隔缺損之治療介入治療經(jīng)導(dǎo)管ASD封閉術(shù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)重大技術(shù)革新1976年始1997年始用Amplatzer雙盤(pán)形封堵器封堵ASD房間隔缺損之治療介入治療手術(shù)相關(guān)封堵

8、器介入傳輸裝置房間隔缺損之治療介入治療手術(shù)相關(guān)手術(shù)示意圖股靜脈穿刺及肝素化-導(dǎo)引鋼絲到位-經(jīng)球囊測(cè)ASD直徑-插入輸送長(zhǎng)鞘-回收封堵器-釋放封堵器-分離推送桿-局部壓迫止血房間隔缺損之治療介入治療并發(fā)癥血栓形成及栓塞 03封堵器脫落 02急性心包填塞 01 為ASD封堵術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)中，因左右心房壁被導(dǎo)管、導(dǎo)絲、封堵器損傷穿孔所致。 為ASD封堵術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)中，很少一部分發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，主要因封堵器選擇偏小、缺損解剖部位特殊、釋放時(shí)封堵器不到位或封堵器材本身質(zhì)量問(wèn)題所致。 主要由于術(shù)后抗凝治療不夠造成，主要發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)，包括封堵器血栓形成、腦栓塞、肺栓塞等。 房

9、間隔缺損之治療1.戒除不良生活習(xí)慣包括孕婦本人及其配偶，如嗜煙、酗酒等；2.孕前積極治療影響胎兒發(fā)育的疾病如糖尿病、紅斑狼瘡、貧血等。二、病例匯報(bào)基本知識(shí)1現(xiàn)病史、既往史2入院查體及評(píng)估、檢查3入院治療4相關(guān)護(hù)理5出院指導(dǎo)6基本資料姓名：林志權(quán)性別：男年齡：47歲民族：漢籍貫：天津職業(yè)：職員文化程度：專科入院日期：2015-10-30 11:00入院方式：步行入院支持系統(tǒng)：城職醫(yī)保家庭成員：妻子、女兒主管醫(yī)生：楊振文責(zé)任護(hù)士：任婷婷入院診斷：先天性心臟病 房間隔缺損（繼發(fā)孔型）心功能1級(jí)（NYHA)現(xiàn)病史 患者主訴頭部不適18個(gè)月，心悸5個(gè)月主訴 現(xiàn)病史 入院前18個(gè)月，患者自覺(jué)頭脹，伴心前區(qū)

10、疼痛及頭部血管波動(dòng)感，心前區(qū)疼痛10分鐘可自行緩解；就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓170/80mmHg，給予“倍他樂(lè)克”“坎地沙坦”口服癥狀可緩解，患者未規(guī)律服藥。 入院前5個(gè)月，患者靜息是出現(xiàn)心悸伴頭脹。 為進(jìn)一步診治于我院門(mén)診行超聲檢查示：先心病房間隔缺損（繼發(fā)孔型）、三尖瓣反流（輕度），門(mén)診診斷為先心病，房間隔缺損建議手術(shù)治療。既往史既往史無(wú)手術(shù)外傷史；否認(rèn)糖尿病、高血壓病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史；具體預(yù)防接種史不詳個(gè)人史外地久居史、疫區(qū)接觸史、飲酒史、吸煙史 均否認(rèn)婚育史適齡婚育，有一女，家人體健家族史否認(rèn)家族遺傳性病史入院查體及評(píng)估生命體征一般情況、聽(tīng)診護(hù)理評(píng)估T:36.7

11、 P:75bpm R:21bpm Bp:120/85mmHg 患者意識(shí)清楚，言語(yǔ)流暢、對(duì)答切題，四肢活動(dòng)自如。聽(tīng)診： 肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音雙肺未聞及干濕啰音。1.諾頓評(píng)分： 19分2.跌倒/墜床評(píng)分： 0分3.管路脫出評(píng)分： 無(wú)4.自理評(píng)分： 100分，無(wú)需依賴5.疼痛評(píng)分： 0分 ， 無(wú)疼痛入院檢查入院相關(guān)化驗(yàn)影像學(xué)檢查其他檢查無(wú)明顯異常。胸片：雙肺紋理增多，心影飽滿超聲心動(dòng)圖：左房31 mm，左室46mm，右房37mm，右室30mm， EF0.62；房間隔回聲中斷約9 mm 并可見(jiàn)左右分流，分流速度127cm/s，提示房間隔缺損(繼發(fā)孔型）。Hotler：室上性早搏，t波改

12、變，心率 變異正常。入院治療 入院后給予：心臟病護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、免記出入量、美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯、阿司匹林腸溶片口服治療。 擬于2015-11-3行房間隔封堵術(shù)。術(shù)中測(cè)房缺大小9-10mm選擇直徑14mm的封堵器。術(shù)前護(hù)理1）備皮 ：備皮范圍臍下至大腿上1/3，兩側(cè)達(dá)腋中線。2）術(shù)前2小時(shí)進(jìn)無(wú)渣飲食必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。3）建立靜脈通路。4)由于房間隔缺損封堵術(shù)是經(jīng)大腿部位的股靜脈進(jìn)行，所以患者最好在術(shù)前12日練習(xí)臥床解大、小便。5)在手術(shù)之前(通常醫(yī)生會(huì)告訴手術(shù)大概開(kāi)始的時(shí)間)，最好去衛(wèi)生間進(jìn)行大、小便，這樣可減少術(shù)后的不方便。6）房間隔缺損封堵術(shù)前2天應(yīng)開(kāi)始服用阿司匹林等

13、抗血小板類(lèi)藥物，封堵術(shù)前應(yīng)予以核實(shí)。對(duì)于房顫患者，應(yīng)于術(shù)前做食道超聲除外左心房?jī)?nèi)血栓，無(wú)血栓者應(yīng)口服華法令抗凝48周。術(shù)后護(hù)理1）術(shù)后平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)8-10小時(shí)，繃帶加壓包扎傷口8小時(shí)。2）密切觀察傷口情況，注意觀察有無(wú)出血，血腫，滲出。3)密切觀察病情變化發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生4)術(shù)后即可進(jìn)食避免進(jìn)食產(chǎn)酸，產(chǎn)氣食物如牛奶5)鼓勵(lì)患者多飲水，增加腎臟排泄，以免造影劑滯留造成腎功能的損害。6)術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林，術(shù)后八小時(shí)腹壁注射那屈肝素鈣q12h，與阿司匹林重疊一天。告知患者和家屬服用抗凝劑的重要性。7）術(shù)后羅氏芬皮試，給予三天抗生素。護(hù)理問(wèn)題2015-10-31入院第一天1.焦慮 與環(huán)

14、境的改變有關(guān)。護(hù)理措施1） 做好入院宣教，主動(dòng)熱情與患者及家屬交流溝通，介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士等。讓患者盡快融入病區(qū)環(huán)境，以消除其陌生感。2）主動(dòng)與患者及其家屬溝通和交流，給予患細(xì)心地照顧。3）向患者和家屬講解各種檢查的必要性及重要性，取得家屬患者的配合。護(hù)理問(wèn)題 2015-10-31入院第一天2.睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境，角色的改變有關(guān)。護(hù)理措施1）保持病室環(huán)境安靜舒適，晚上定時(shí)熄燈。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。2）幫助患者熟悉病房環(huán)境，介紹病房病友。幫助病人適應(yīng)醫(yī)院生活方式及環(huán)境的改變。 3）必要時(shí)給予睡前熱水泡腳。鼓勵(lì)患者傾聽(tīng)輕音樂(lè)，圖書(shū)等方法促進(jìn)患者入

15、睡。護(hù)理問(wèn)題2015-11-2手術(shù)前一天1.焦慮 與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān)。護(hù)理措施1）向患者簡(jiǎn)介先心病介入手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼。增加患者對(duì)手術(shù)的信心。2）向患者介紹同病室患者先心病手術(shù)成功的病例，促進(jìn)患者之間的交流護(hù)理問(wèn)題2015-11-2手術(shù)前一天2.睡眠形態(tài)紊亂 與手術(shù)前緊張有關(guān)。護(hù)理措施1）鼓勵(lì)患者傾聽(tīng)輕音樂(lè)，圖書(shū)，睡前散步等緩解其緊張情緒。2）主動(dòng)與患者交談，了解患者緊張的原因。向患者講解手術(shù)的過(guò)程，緩解緊張情緒。3）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物。護(hù)理問(wèn)題2015-11-2手術(shù)前一天知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施1）向患者講解房間隔缺損的相關(guān)知識(shí) 房間隔缺損

16、是較常見(jiàn)的先天性心臟病，外科開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)缺損安全有效，但手術(shù)存在嚴(yán)重的并發(fā)癥及遺留手術(shù)疤痕。 可不用外科手術(shù)治療，行導(dǎo)管介人封堵術(shù)，操作簡(jiǎn)單。一般在股靜脈穿剌，通過(guò)股靜脈將封堵器送入心腔并植入缺損部位，是近年來(lái)新興的一種治療先心病的方法，具有不開(kāi)胸、創(chuàng)傷小，根治性等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為適應(yīng)癥患者的首選治療方法，一般費(fèi)用在2-3萬(wàn)左右。 護(hù)理問(wèn)題2015-11-2手術(shù)前一天知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施2）向患者講解術(shù)前注意事項(xiàng)。 術(shù)前一日備皮，清潔皮膚。術(shù)前進(jìn)4-6小時(shí)進(jìn)無(wú)渣飲食。告知患者手術(shù)當(dāng)日脫去內(nèi)衣只穿病號(hào)服。3）術(shù)前一天保證充足的睡眠。護(hù)理問(wèn)題2015-11-3手術(shù)日1.舒適度的改

17、變 與術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，傷口加壓包扎8 小時(shí)，有關(guān)。護(hù)理措施1）保持床單位的干凈整潔舒適。2）指導(dǎo)患者對(duì)側(cè)肢體的活動(dòng)，必要時(shí)可對(duì)術(shù)側(cè)肢體按摩。3）告知患者肢體制動(dòng)的必要性，取得患者的配合。護(hù)理問(wèn)題2015-11-3手術(shù)日2.有出血的風(fēng)險(xiǎn) 與術(shù)后使用抗凝劑有關(guān)。護(hù)理措施1)術(shù)后密切觀察傷口的情況.觀察傷口有無(wú)出血，血腫；足背動(dòng)脈的波動(dòng)情況；術(shù)側(cè)肢體的顏色，皮溫，感覺(jué)。2)術(shù)后8-10h解除傷口壓迫后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)；術(shù)后12小時(shí)后可下床活動(dòng)，告知患者術(shù)后可正常活動(dòng)，蹲坐起時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免使用蹲便等；避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3）患者服用抗凝藥，告知患者密切觀察有無(wú)皮膚黏膜出血及大便顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即通知

18、醫(yī)生。4)遵醫(yī)囑定期服查凝血功能。護(hù)理問(wèn)題2015-11-3手術(shù)日3.有體溫升高的風(fēng)險(xiǎn) 與封堵器的置入有關(guān)。護(hù)理措施1)術(shù)后日測(cè)體溫四次2)注意保暖，術(shù)后減少探視3)術(shù)后必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。護(hù)理問(wèn)題2015-11-3手術(shù)日4.有可能出現(xiàn)心律失常的風(fēng)險(xiǎn) 與手術(shù)有關(guān)，術(shù)后 常見(jiàn)并發(fā)癥。護(hù)理措施1）術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予心電血壓呼吸血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2）發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予正確的治療措施。3）準(zhǔn)備好搶救藥品及物品。護(hù)理問(wèn)題2015-11-3手術(shù)日5.知識(shí)缺乏 與缺乏先心病介入術(shù)后相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施1）術(shù)后8小時(shí)候可解除傷口壓迫。2）術(shù)后三個(gè)月內(nèi)，避免劇烈

19、運(yùn)動(dòng)，如 跑步、跳躍、游泳等，不宜從事重體力活動(dòng)。學(xué)生免體育課三個(gè)月。3）房間隔缺損封堵術(shù)后患者，術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林。術(shù)后八小時(shí)腹壁注射那屈肝素鈣q12h，與阿司匹林重疊一天。口服阿司匹林腸溶片36個(gè)月?？深A(yù)防封堵器血栓的形成。護(hù)理問(wèn)題2015-11-3手術(shù)日5.知識(shí)缺乏 與缺乏先心病介入術(shù)后相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施4）術(shù)后三個(gè)月內(nèi)，如出現(xiàn)病毒或細(xì)菌性感染時(shí)，要服用抗病毒藥物或抗菌素，以預(yù)防心內(nèi)膜炎的發(fā)生。5）定期來(lái)院復(fù)查。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年和3年時(shí)復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸部正側(cè)位片。護(hù)理問(wèn)題2015-11-6出院前一天1.知識(shí)缺乏 與出院手續(xù)如何辦理有關(guān)及藥物的相關(guān)知 識(shí)有關(guān)

20、。護(hù)理措施1）根據(jù)患者有無(wú)醫(yī)保向患者進(jìn)行出院宣教。提前一天通知患者和家屬出院時(shí)間，做好出院準(zhǔn)備。發(fā)放出院帶藥并說(shuō)明服用方法及注意事項(xiàng)。定期按時(shí)復(fù)查，并告知主治醫(yī)生出診時(shí)間。2）告知患者出院手續(xù)如何辦理，并完成出院滿意度的填寫(xiě)。出院指導(dǎo)2015-11-7出院當(dāng)天1.向患者發(fā)放出院小結(jié)，詢問(wèn)患者還有什么疑問(wèn)。2.協(xié)助患者安全離開(kāi)本病區(qū)。3.床單位的清潔。THANK YOU肉類(lèi)的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值肝臟： 在烹調(diào)加熱時(shí)，為了保持細(xì)胞內(nèi)水分使成菜后質(zhì)柔嫩，往往經(jīng)上漿后，采用爆炒、汆煮等快速加熱方式成菜。如白油肝片、軟炸豬肝、竹蓀肝膏湯、熘肝尖等都是有特色的菜肴。初加工時(shí)，需小心去除膽囊，以免膽囊破裂，膽汁污染肝臟

21、。若不小心污染，可用酒、小蘇打或發(fā)酵粉涂抹在污染的部分使膽汁溶解，再用冷水沖洗，苦味便可消除。腎臟： 腎實(shí)質(zhì)可分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分。由于皮質(zhì)是由排練緊密的細(xì)胞組成，無(wú)肌肉細(xì)胞的方向性，且加工時(shí)內(nèi)外無(wú)筋膜，所以可進(jìn)行各種刀工處理，尤其適合于剞花刀。腎的質(zhì)地脆嫩、柔軟，與肝臟有相似之處，所以烹調(diào)時(shí)也應(yīng)上漿或用溫油過(guò)油，并采用快速烹調(diào)而成菜，保持其脆嫩質(zhì)感。代表菜式如火爆腰花、火爆雙脆、熗腰片等。胃（腸） ： 粘膜和粘膜下層，以結(jié)締組織為主，所以脆性強(qiáng)，常撕片、切絲供爆炒、拌制成菜，也是常用的火鍋原料之一。 腸的結(jié)構(gòu)分小腸和大腸兩部分。食品中常用的是大腸中的結(jié)腸段，由于脂肪含量高，又稱肥腸。適于燒、

22、煨、鹵、火爆等。山東九轉(zhuǎn)大腸、陜西葫蘆頭、吉林白肉血腸、四川火爆肥腸等菜品都盡顯此原料的特色。此外，也常利用小腸和大腸的以結(jié)締組織為主的粘膜下層作天然腸衣，灌制香腸。 畜肉類(lèi)的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值1蛋白質(zhì) 肉類(lèi)蛋白質(zhì)大部分存在于畜禽的肌肉組織中，其含量約在1 0%20%之間，如豬肉中含蛋白質(zhì)16.9%，牛肉為20.1%，羊肉為11.1%。肉類(lèi)蛋白質(zhì)中各種氨基酸種類(lèi)與人體蛋白質(zhì)相似，是完全蛋白質(zhì)，因此，肉類(lèi)蛋白質(zhì)在人們膳食中的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值是很高的。 2脂肪 肉類(lèi)中脂肪的含量隨動(dòng)物種類(lèi)、飼料及肉的部位不同而異，平均含量為10%30%，如豬肉為29.2%，牛肉為10.2%，羊肉為28.2%，雞肉為2.5%左右，鴨和

23、鵝的含量為10%左右。肉類(lèi)脂肪中飽和脂肪酸含量較多，主要是各種脂肪酸的甘油三脂，還有少量卵磷脂、膽固醇、游離脂肪酸及色素，缺乏必需脂肪酸。 （二）禽肉的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值 與畜肉相似，不同在于脂肪含量少，且含有20%的亞油酸。蛋白質(zhì)質(zhì)地細(xì)嫩，含氮浸出物多。 禽類(lèi)制品是以禽類(lèi)的肉、蛋等為原料，經(jīng)過(guò)腌制、干制、烤制、煮（鹵、醬）制、熏制等烹調(diào)方法加工而成的制品。禽類(lèi)制品的分類(lèi)方法很多： 可以根據(jù)不同的烹調(diào)方法進(jìn)行分類(lèi)，如腌制類(lèi)、干制類(lèi)、烤制類(lèi)、煮制類(lèi)、熏制類(lèi)等。 根據(jù)原料加工特點(diǎn)的不同分類(lèi)，如板鴨、鹽水鴨、香酥鴨、風(fēng)雞、燒雞、扒雞、熏雞等禽肉制品，以及咸蛋、皮蛋、糟蛋、蛋粉等禽蛋制品。 按照原料生熟來(lái)分，有

24、些品種是可以直接食用的熟禽制品，如扒雞、香酥雞、皮蛋，有些則必須加工后才能食用，如風(fēng)雞、板鴨、咸蛋等。魚(yú)類(lèi)原料 1、去除腥味的方法：由于導(dǎo)致魚(yú)腥氣產(chǎn)生的三甲胺、氨、硫化氫、甲硫醇、吲哚等物質(zhì)都屬于堿性物質(zhì)，所以，烹制魚(yú)類(lèi)菜肴時(shí)添加醋酸、食醋、檸檬汁等會(huì)使魚(yú)腥氣大大降低。淡水魚(yú)在初加工時(shí)應(yīng)盡量將血液洗凈，去掉魚(yú)腹中的黑膜會(huì)使腥味減少。 烹制過(guò)程中加入料酒、蔥、姜、蒜也可使魚(yú)腥味物質(zhì)減少或被掩蓋。2、魚(yú)類(lèi)的食品運(yùn)用魚(yú)類(lèi)原料由于品種繁多，滋味鮮美，營(yíng)養(yǎng)豐富，深受人們的喜愛(ài)，所以是食品中運(yùn)用及其廣泛的一類(lèi)原料。在具體的應(yīng)用過(guò)程中，需根據(jù)各種魚(yú)的肌肉組織特點(diǎn)、風(fēng)味特點(diǎn)等，選擇相適應(yīng)的加工和制作方法。但總

25、體上，魚(yú)類(lèi)的食品運(yùn)用也表現(xiàn)出一定的規(guī)律性。（1）、魚(yú)類(lèi)原料主要作為菜肴的主料運(yùn)用；也可作為湯品或面點(diǎn)的餡心用料，如鯽魚(yú)湯、鲅魚(yú)餃；有的還可用于調(diào)味，如長(zhǎng)江下游地區(qū)常將銀魚(yú)油炸后制成面魚(yú)脯，具有獨(dú)特的風(fēng)味。（2）、魚(yú)體的肌肉組織在食品運(yùn)用中使用的最多。某些魚(yú)類(lèi)的副產(chǎn)品，也可作為菜肴的主料加以運(yùn)用或是加工成珍貴的制品，如鳙魚(yú)頭、鯊魚(yú)皮、鱘魚(yú)子、黃魚(yú)肚等。 （三）魚(yú)類(lèi)的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值1蛋白質(zhì)：含量15%-25%，肌纖維短，間質(zhì)蛋白少，更易消化。2脂肪：魚(yú)類(lèi)脂肪含量約為1一3，多由不飽和脂肪酸組成，熔點(diǎn)低，消化吸收率達(dá)95。海魚(yú)中含多不飽和肪肪EPA、DHA。魚(yú)籽膽固醇含量高。 3礦物質(zhì)：鈣的含量較高，海產(chǎn)

26、魚(yú)類(lèi)含碘豐富。4維生素：是維生素B2的良好來(lái)源，海魚(yú)肝臟富含VA和VD。（四）加工對(duì)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值的影響 加工過(guò)程中蛋白質(zhì)影響不大，但高溫制作時(shí)B族維生素會(huì)受損；蛋類(lèi)食品：蛋白質(zhì)影響不大，B族維生素全部破壞。 肉類(lèi)食品通過(guò)加工烹調(diào)，可以提高蛋白質(zhì)和脂肪的消化率。除水溶性維生素外。其他營(yíng)養(yǎng)素含量變化較小。只有當(dāng)加熱出現(xiàn)焦糊現(xiàn)象時(shí)，才使其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值降低甚至失去。各種燉、煮等烹調(diào)方法可增加食品中無(wú)機(jī)鹽、含氮物質(zhì)及水溶性維生素的溶出，食用湯汁可避免營(yíng)養(yǎng)素丟失。 在加熱烹調(diào)過(guò)程，維生素B1的損失與加熱程度有關(guān)，如罐裝肉、熟肉制品經(jīng)高溫加熱維生素B1的保存率低于一般烹調(diào)方法。五、奶與奶制品（一）奶的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值 奶類(lèi)

27、的是由水、乳糖、水溶性鹽類(lèi)、維生素、蛋白質(zhì)等構(gòu)成的多級(jí)分散體系的乳膠體。比重與脂肪含量可作為評(píng)定鮮奶質(zhì)量的指標(biāo)。 1蛋白質(zhì) 鮮奶中含有3.5%的蛋白質(zhì)，其中85%為酪蛋白，其次是乳白蛋白和乳球蛋白，還含有少量的脂肪球膜蛋白等，蛋白質(zhì)消化率高達(dá)8789，生物學(xué)價(jià)值為85,含有滿足人體需要的必需氨基酸，因此是一種完全蛋白質(zhì)。 牛奶中酪蛋白含量高于人奶，相反白蛋白含量低于人奶。為了使奶與奶制品的蛋白質(zhì)組成接近人奶，可以利用乳清蛋白質(zhì)加以調(diào)整，從而生產(chǎn)出母乳化的高質(zhì)量嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)食品。另外奶中的蛋白質(zhì)含有豐富的賴氨酸，是糧谷類(lèi)食物蛋白質(zhì)的天然互補(bǔ)食品。 2脂肪 奶中脂肪含量約為3.0，呈較小的微粒分散于

28、乳漿中，易消化吸收，乳脂中含有必需脂肪酸、卵磷脂和脂溶性維生素(以維生素A居多)，并具有良好的色、香、味，所以牛乳脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值很高。乳脂中油酸含量占30，亞油酸和亞麻酸分別占5.3和2.1。 但奶油中膽固醇含量較高，每100克中含量可達(dá)168毫克，故動(dòng)脈硬化患者和血脂過(guò)高者不宜食用。 3碳水化物 奶中所含碳水化合物為乳糖，其含量較人奶為低，乳糖有調(diào)節(jié)胃酸，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利鈣吸收和消化液分泌的作用。牛乳中碳水化合物主要是乳糖，含糖量為5%，較人乳(7%左右)少，其甜度僅為蔗糖的1/6，所以乳不甚甜。以牛乳代替人乳喂養(yǎng)嬰兒時(shí)應(yīng)適量加些蔗糖或葡萄糖，以保持應(yīng)有的甜度和足夠的熱量。乳糖的消化吸收率

29、很高，可達(dá)100%。有些成人因缺少乳糖酶，不能分解乳糖，因此喝牛乳后易發(fā)生腹瀉等癥狀。 4礦物質(zhì) 牛乳中含無(wú)機(jī)鹽約0.7%0.75%，尤以鈣、磷、鎂、鉀、鈉含量豐富。l升牛乳可含l克的鈣，且易消化吸收，能保證嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。牛乳中鐵含量不多，每升乳中約含2毫克，故用牛乳喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)在嬰兒滿4個(gè)月后補(bǔ)充些蛋黃、菜泥和肝泥等含鐵較豐富的食物。此外，牛乳中還含有多種微量元素，如銅、鋅、錳、碘等。由于牛乳中成堿性元素含量超過(guò)成酸性元素，所以牛乳為成堿性食品，有助于調(diào)節(jié)酸堿平衡。 5維生素 牛乳中幾乎含有目前已知的所有維生素。但各種維生素的含量容易受乳牛飼養(yǎng)條件、季節(jié)和加工方式的影響。如在有青飼料的季

30、節(jié)放牧?xí)r，牛乳中維生素A、胡蘿卜素和維生素C的含量就高，夏季日照多時(shí)，維生素D隨之增加。牛乳中含維生素B1含量很少，但維生素B2含量較多。由于牛乳營(yíng)養(yǎng)成分全面，不但是嬰兒的理想食物，也是老人、孕婦、乳母和病人的良好滋補(bǔ)品。 （二）奶制品的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值 奶制品是鮮奶經(jīng)過(guò)消毒后，進(jìn)一步加工制成的奶類(lèi)食品，主要包括煉奶、奶粉、調(diào)制奶粉、酸奶、奶酪和奶油等。1乳粉 乳粉又分為全脂乳粉、脫脂乳粉、母乳化乳粉、調(diào)制乳粉、乳清粉等。 乳粉生產(chǎn)時(shí)一般要經(jīng)過(guò)殺菌、濃縮、干燥處理，對(duì)熱不穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)素有不同程度的損失，蛋自質(zhì)的消化性略有改善，但生物價(jià)值不變。 母乳化乳粉是參照人乳組成的模式和特點(diǎn)，通過(guò)添加某些營(yíng)養(yǎng)素或提

31、取牛乳中的某些成分，使其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值接近人乳，做為嬰兒的母乳代用品。 脫脂乳粉由于脫去脂肪，脂溶性維生素也隨之消失。 2煉乳 煉乳是一種濃縮乳制品，有甜煉乳和淡煉乳之分。 甜煉乳含有大量的蔗糖，即使沖稀到常乳的程度，其蔗糖含量仍過(guò)高。因其營(yíng)養(yǎng)比率不平衡；故不宜長(zhǎng)期喂養(yǎng)嬰兒。 淡煉乳經(jīng)過(guò)均質(zhì)處理和高溫殺菌，維生素B1、賴氨酸等有損失。但食用后蛋白質(zhì)凝塊松軟，更易消化。沖稀時(shí)，其營(yíng)養(yǎng)密度與鮮乳基本相同。3干酪 由于生產(chǎn)干酪時(shí)要將乳清排除，這等于將原料乳中的蛋白質(zhì)和脂肪濃縮了10倍。因此，干酪成了富含無(wú)機(jī)質(zhì)(特別是鈣、磷)和乳酸的高蛋白，高脂肪食品。干酪中保留了原料乳中大部分維生素，但維生素D和維生素C消失。成熟干酪中的蛋白質(zhì)經(jīng)過(guò)發(fā)酵，部分分解成脲、胨、肽和氨基酸等，不但增加