處方點(diǎn)評(píng)與藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)課件

1、處方點(diǎn)評(píng)與藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)吳永佩衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)2014年04月25日1提 要 一.“處方點(diǎn)評(píng)”依據(jù) 二.“處方點(diǎn)評(píng)”的實(shí)施 三.關(guān)于“專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)”2 一、“處方點(diǎn)評(píng)”依據(jù)3處方管理辦法規(guī)定了“處方標(biāo)準(zhǔn)”：規(guī)定了：處方書寫規(guī)則處方內(nèi)容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色； 急診：黃色； 兒科：淡綠色； “麻、精一”：淡紅色規(guī)定了“處方評(píng)價(jià)表”以及處方評(píng)價(jià)與填表說(shuō)明5我國(guó)抗菌藥臨床使用尚存在一些值得重視的問題，據(jù)對(duì)全國(guó)三甲醫(yī)院調(diào)查：住院患者抗菌藥使用率為68.9，聯(lián)合用為37，使用強(qiáng)度80.1DDD門診患者使用率為21.8圍手術(shù)期類切

2、口預(yù)防用藥率高達(dá)96.9；預(yù)防用藥：檔次高；時(shí)間長(zhǎng)：均值7.4天；給藥時(shí)間不當(dāng) ：1/2以上術(shù)后給藥藥品收入占醫(yī)院總收入約為45；抗菌藥收入占藥品總收入約為20抗菌藥是ADR發(fā)生率最多的一類藥品6實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)的目的 發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑中存在的問題、實(shí)施干預(yù)措施、達(dá)到改進(jìn)與提高的目的，概括為以下四點(diǎn)：為了規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量為了促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥權(quán)益要逐步解決從“事后點(diǎn)評(píng)”提升到“事前認(rèn)真審核處方”最終目的：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是：重大的民生工程 為此，應(yīng)規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)定點(diǎn)評(píng)組織、程序與方法，提高點(diǎn)評(píng)質(zhì)量7 二、“處方點(diǎn)評(píng)”的實(shí)施8

3、“藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)”目的：促進(jìn)、優(yōu)化藥物治療保證藥物治療與臨床診療指南或臨床路徑相符合促進(jìn)藥物臨床應(yīng)用的正確、適宜防范藥源性疾病的發(fā)生促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員或者患者采取優(yōu)化治療措施 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在藥品臨床使用中的責(zé)仼感控制藥物治療費(fèi)用，合理使用衛(wèi)生資源10“處方點(diǎn)評(píng)與藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)”應(yīng)注意的幾個(gè)問題：須有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持與委任要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強(qiáng)調(diào)“處罰”評(píng)價(jià)中不宜采用 “藥物濫用”提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評(píng)估12處方點(diǎn)評(píng)醫(yī)院層面的責(zé)任醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織管理、規(guī)

4、范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑行為醫(yī)院應(yīng)落實(shí)處方審核、調(diào)配、校對(duì)發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定，把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的責(zé)任，要在人力、物力提供支持對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行持續(xù)的合理用藥知織培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂“處方開具和藥品調(diào)劑”持續(xù)改進(jìn)與落實(shí)措施14（三）處方點(diǎn)評(píng)的組織管理負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施部門在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)組織實(shí)施單位： 醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)處科、門診部）和藥學(xué)部門 15要成立專家組以及專家組成員、職責(zé)任務(wù)在藥事管理組織下成立“處方點(diǎn)評(píng)專家組”組成人員：由醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理（醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理）等專家和管理部

5、門領(lǐng)導(dǎo)組成專家組職責(zé)任務(wù)：提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持對(duì)某一案例用藥是否適宜有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)由點(diǎn)評(píng)專家組裁定16處方點(diǎn)評(píng)由藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)，應(yīng)成立“處方點(diǎn)評(píng)小組”處方點(diǎn)評(píng)小組主要成員應(yīng)是調(diào)劑藥師處方點(diǎn)評(píng)主要是調(diào)劑藥師的職責(zé)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說(shuō)明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足從事后處方點(diǎn)評(píng)，逐步提升到事前處方審核、及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正17點(diǎn)評(píng)小組藥師資質(zhì)：技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)；較豐富藥物合理應(yīng)用知識(shí)具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識(shí)的能力熟悉、并掌握相關(guān)的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度有一定交流溝通技能實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：有較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

6、：二級(jí)以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師以上 醫(yī)師也參加處方點(diǎn)評(píng)小組18處方點(diǎn)評(píng)具體實(shí)施辦法點(diǎn)評(píng)小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果填寫“處方點(diǎn)評(píng)工作表”病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)病房（區(qū)）點(diǎn)評(píng)工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況，參考“處方點(diǎn)評(píng)工作表”自行設(shè)計(jì)處方點(diǎn)評(píng)與填寫的“處方點(diǎn)評(píng)工作表”應(yīng)當(dāng)真實(shí)反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實(shí)際情況20處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持的基本原則堅(jiān)持科學(xué)、公正、實(shí)事求是的原則處方點(diǎn)評(píng)要有完整的書面記錄，并要堅(jiān)持客觀、準(zhǔn)確的原則每次處方點(diǎn)評(píng)后應(yīng)有小結(jié)，并只少每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面的總結(jié)對(duì)不規(guī)范處方和不合理用藥情況以及不規(guī)范調(diào)劑，應(yīng)有醫(yī)療管理部

7、門通知當(dāng)事人及其所在科室藥學(xué)部門要十分關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題21（五）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為：合理與不合理處方不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方不規(guī)范處方，主要是指：未執(zhí)行處方管理辦法第二章“處方管理的一般規(guī)定”的有關(guān)事項(xiàng)未按處方管理辦法附件1：“處方標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容調(diào)劑不規(guī)范，未按調(diào)劑流程進(jìn)行操作23用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等不適宜，無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物或價(jià)格較低藥、重復(fù)給藥等藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核，未進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，特別是

8、弱勢(shì)群體和重點(diǎn)患者的用藥臨床藥師未對(duì)臨床用藥實(shí)施監(jiān)護(hù)和安全用藥教育24（六）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)點(diǎn)評(píng)目的在于持續(xù)改進(jìn)，提升藥物治療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核，并應(yīng)進(jìn)行后期處置定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果、通報(bào)不合理用藥情況根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)建議，并向兩個(gè)委員會(huì)報(bào)告及時(shí)發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)生的隱患26點(diǎn)評(píng)結(jié)果處置程序 點(diǎn)評(píng)結(jié)果審核后報(bào)告兩個(gè)委員會(huì)兩個(gè)委員會(huì)制定改進(jìn)措施責(zé)成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師、藥師考核指標(biāo)體系醫(yī)院要建立相關(guān)的奨懲制度，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)科室及其人員績(jī)效考核指標(biāo) 27 三、關(guān)于“專

9、項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)”28應(yīng)根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理現(xiàn)狀和存在問題，確定“專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)”范圍與內(nèi)容專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容以：國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、繳素類藥物，以及圍手術(shù)期用藥、超說(shuō)明書用藥在處方審核、日常檢查、處方點(diǎn)評(píng)等工作中發(fā)現(xiàn)的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時(shí)間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等某些用藥風(fēng)險(xiǎn)高或有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的藥品較易發(fā)生用藥問題的特殊人群30建立標(biāo)準(zhǔn)：正確用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo) (運(yùn)用循證醫(yī)學(xué))使用：適宜的用藥適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥選擇：選用適宜的藥品劑量：適宜的劑量、使用間隔時(shí)間及療程適宜的給藥途徑與給藥方法，特別是注射劑相互作用：無(wú)藥

10、物之間、藥物與食物、藥物與飲料間的相互作用設(shè)定目標(biāo)藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)的步驟31重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目抗菌藥物 中藥注射圍手術(shù)期用藥血液制品輔助治療藥物 激素類單獨(dú)使用的靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑腫瘤患者超說(shuō)明書用藥32容易發(fā)生問題的高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用頻率高、用量大的藥物嚴(yán)重ADR發(fā)生率高的藥物治療窗窄的藥物價(jià)格昂貴的藥物抗菌藥物（預(yù)防、治療）高風(fēng)險(xiǎn)藥品高?；颊叩挠盟幹兴?kù)o脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復(fù)方制劑33應(yīng)關(guān)注容易發(fā)生問題的特殊人群老年患者兒童 特別是新生兒、幼兒孕婦 哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高?；颊叩挠盟幤鞴僖浦不颊呖鼓委煹幕颊吒哌^敏患者其它34“阿米卡星” 藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)（DUC）數(shù)據(jù)表（1）患者

11、的基本情況（可以有很多的患者）參考案例35“阿米卡星” 藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)（DUC）數(shù)據(jù)表（2）用藥指證36“阿米卡星” 藥物使用評(píng)價(jià)（DUC）數(shù)據(jù)表（3）治療過程指標(biāo)37“阿米卡星” 藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)（DUC）數(shù)據(jù)表（4）治療結(jié)果指標(biāo)38萬(wàn)古霉素DUE指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證 適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者39注意事項(xiàng)

12、禁用于對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素過敏的患者不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)性經(jīng)驗(yàn)用藥；局部用藥本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽力改變，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)聽力有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過14天40萬(wàn)古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并依此及時(shí)調(diào)整給藥方案，哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳應(yīng)避免將本藥物與各種具有腎毒性藥物合用與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降，必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，

13、并減緩萬(wàn)古霉素滴速，注意觀察血壓41 下列情況不宜使用萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古霉素選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物消除MRSA帶菌者不宜用于抗生素相關(guān)腹瀉的首選治療藥不宜選用于常規(guī)治療或預(yù)防用藥低體重嬰兒（體重低于1500g）的常規(guī)預(yù)防用藥連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預(yù)防用藥腎功能不全患者對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽(yáng)性菌感染不宣用于局部使用或沖洗用42美國(guó)應(yīng)用萬(wàn)古霉素適應(yīng)證治療耐-內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽(yáng)性球菌嚴(yán)重感染對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏革蘭陽(yáng)性球菌感染的危重病人對(duì)甲硝唑治療無(wú)效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者按美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦，用于有并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，并且患者對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者的預(yù)防用藥在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時(shí)預(yù)防用藥。 43環(huán)丙沙星DUE指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)指標(biāo) 目標(biāo)復(fù)雜的、慢性的、或復(fù)發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染 90下呼吸道感染骨關(guān)節(jié)感染皮膚和軟組織感染吸入性炭疽劑量復(fù)雜的，慢性的，或復(fù)發(fā)泌尿系統(tǒng)感染: 400800mg q12h 95%下呼吸道感染 800 mg q12h骨關(guān)節(jié)感染 800 mg q12h吸入性炭疽 400 mg bid腎臟病 減量如下: 肌酐清除率 3050 ml/min 250500mg q12h 52