CHC幻燈-糖尿病基礎(chǔ)課件

1、糖尿病的診療概述1目錄我國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀2型糖尿病概述2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點(diǎn)2目錄我國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀2型糖尿病概述2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點(diǎn)32010年我國(guó)糖尿病最新流調(diào)結(jié)果在我國(guó)，只有1/4 的糖尿病患者接受治療；接受治療的患者中，也只有1/3 血糖達(dá)標(biāo)74.2%25.8%39.7%70.3%未治療的糖尿病患者接受治療的糖尿病患者血糖有效控制的糖尿病患者血糖未能控制的糖尿病患者JAMA 2013;310(9):948-9582013一項(xiàng)使用復(fù)雜的，多級(jí)，概率抽樣設(shè)計(jì)橫斷面調(diào)查，共納入我國(guó)成年人98658例，以評(píng)估2010年我國(guó)成年人糖尿病的患病

2、率及血糖控制情況。結(jié)果顯示：我國(guó)成年人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，治療率僅有25.8%，治療控制率僅有39.7%。5我國(guó)新診糖尿病患者BMI值仍然偏低20132010年中國(guó)糖尿病最新流調(diào)數(shù)據(jù)糖尿病人群平均BMIBMI (kg/m2)中國(guó)美國(guó)仍有45.7%的糖尿病人群BMI25 kg/m2JAMA 2013;310(9):948-958BMI：體重指數(shù)6華裔人群的細(xì)胞功能顯著低于白種人P=0.0011經(jīng)校正后的HOMA%指數(shù)非西班牙裔白種人華裔全美女性健康研究(SWAN)Diabetes Care 2004; 27(2): 354-361一項(xiàng)評(píng)估全美不同種族的非糖尿病非絕經(jīng)期或絕境早期女性的胰島

3、素敏感性和胰島細(xì)胞功能的研究。結(jié)果提示，與非西班牙裔白人相比,華裔及日裔美國(guó)人的胰島素分泌指數(shù)(HOMA-指數(shù))顯著較低,提示亞裔人種細(xì)胞分泌能力低于西方人。7中國(guó)糖尿病人群胰島素分泌缺陷更嚴(yán)重與正常對(duì)照組相比（%）100正常組DM 15.6 FPG 6.9DM 26.9 FPG 8.3DM 38.3 FPG 9.7 DM 49.7 FPG11.1 mmol/L 一項(xiàng)為期3個(gè)月的調(diào)查研究，共納入全國(guó)9個(gè)城市405例新診斷2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，評(píng)估了中國(guó)新診斷2型糖尿病患者胰島素分泌功能(IS)及胰島素抵抗(IR)狀況。研究結(jié)果提示新診斷2型糖尿病的IR及IS隨空腹血糖升高而惡化。

4、中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(6):256-9.胰島素敏感性指數(shù)胰島素分泌功能指數(shù)1008什么是糖尿??？糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱(chēng)血糖）水平增高為特征的代謝性疾病 是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起 包括1型糖尿病，2型糖尿病、其他類(lèi)型的糖尿病和妊娠期 糖尿病陸再英，鐘南山 主編.內(nèi)科學(xué) 第七版.人民衛(wèi)生出版社102型糖尿病的發(fā)病機(jī)制 存在胰島素抵抗的情況下，如果細(xì)胞能代償性增加胰島素分泌，則可維持血糖正常；當(dāng)細(xì)胞功能有缺陷、對(duì)胰島素抵抗無(wú)法代償時(shí)，就會(huì)發(fā)生2型糖尿病。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)重要因素： 胰島素抵抗：指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、

5、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性降低。 細(xì)胞功能缺陷：表現(xiàn)為： 胰島素分泌量的缺陷； 胰島素分泌模式異常。陸再英，鐘南山 主編.內(nèi)科學(xué) 第七版.人民衛(wèi)生出版社12糖尿病的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變20-74歲人群失明的首要原因糖尿病腎病 終末期腎病的首要原因心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加24倍糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠(yuǎn)端截肢的主要原因NIDDK. National Diabetes Statisitcs 2011未能控制的糖尿病還會(huì)發(fā)生急性嚴(yán)重威脅生命的事件，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲非酮癥昏迷等14糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病病程超過(guò)10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變1癥狀：視力改變?yōu)橹?/p>

6、要臨床表現(xiàn)；早期可無(wú)癥狀，隨著病變的發(fā)展，表現(xiàn)為視力逐漸減退或閃光感2分期及建議：1. 陸再英，鐘南山 主編.內(nèi)科學(xué) 第七版.人民衛(wèi)生出版社. 2.陳灝珠主編. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）.人民衛(wèi)生出版社. 3.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-109分期建議正常眼底和極輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）每年復(fù)查1次輕度和中度NPDR每6-12個(gè)月復(fù)查重度NPDR每2-4個(gè)月復(fù)查增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）如屈光條件允許，應(yīng)立即進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝15糖尿病腎病危害：糖尿病腎病是導(dǎo)致腎衰竭的常見(jiàn)原因?qū)嶒?yàn)室檢查表現(xiàn)：早期糖尿病腎病的特征是微量白蛋白尿，逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和血清肌酐

7、水平上升分期： 期：腎小球高濾過(guò)，腎臟體積增大； 期：間斷微量白蛋白尿； 期：早期糖尿病腎病期； 期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征； 期：腎衰竭期。建議：每年都應(yīng)做腎臟病變的篩查最基本的是尿常規(guī)，檢測(cè)有無(wú)尿蛋白，有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，但會(huì)遺漏微量白蛋白尿檢測(cè)尿液微量白蛋白尿，即測(cè)定尿中白蛋白與肌酐的比值，如果異常，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷應(yīng)每年檢測(cè)血肌酐濃度中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-10916心血管疾病心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因建議：糖尿病確診時(shí)及以后至少應(yīng)每年評(píng)估心血管的風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)估的內(nèi)容包括心血管病現(xiàn)病史及既往史、年齡、

8、有無(wú)腹型肥胖、常規(guī)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常、家族史）、腎臟損害、房顫（可導(dǎo)致卒中）。控制心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素：包括控制血壓、調(diào)節(jié)血脂異常、抗血小板治療中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-109172型糖尿病的治療目標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版指標(biāo)目標(biāo)值血糖* （mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹 10.0HbA1c(%) 7.0* 毛細(xì)血管血糖中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-10918血糖控制目標(biāo)必須個(gè)體化 基于中國(guó)成人2型糖尿病 HbA1c控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí)的推薦 HbA1c水平適用人群6.0%新診斷、年輕、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖和體重增加等副

9、作用；無(wú)須降糖藥干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病6.5%65歲無(wú)糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾??；計(jì)劃妊娠的糖尿病患者7.0%65歲口服藥不能達(dá)標(biāo)而合用或改用胰島素治療；65歲，無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能良好，預(yù)期生存期15年；接受胰島素治療的計(jì)劃妊娠的糖尿病患者 7.5%已有心血管疾病或心血管疾病極高危8.0%65歲，預(yù)期生存期515年9.0%65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者，如精神、智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件過(guò)差20各個(gè)指南推薦的血糖控制的臨床目標(biāo) 各國(guó)指南各項(xiàng)指標(biāo)2012ADA/EASD12013 AACE22012 IDF32010CDS4HbA1

10、C（%）空腹血糖FPG（mmol/L）非空腹血糖PPG（mmol/L） 7.03.9-7.2 10.0 6.5 6.17.8-10.0 7.0 6.5 9.0 7.03.9-7.2 10.0American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1):s1163AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2) 2011 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007中國(guó)2型

11、糖尿病防治指南2010版1. Diabetes Care 2013;36(sup1):S11-66 3. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012 4.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-109 212型糖尿病高血糖治療途徑中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-109 23糖尿病治療需要從多方面做到個(gè)體化降糖藥物選擇方面如何做到個(gè)體化的治療方案呢？糖尿病教育血糖監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)療法飲食控制藥物療法24目前臨床常用的的降糖藥物非口服降糖藥物胰島素制劑：GLP-1受體激動(dòng)劑口服降糖藥物磺脲類(lèi)藥物雙胍類(lèi)藥物

12、-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)格列奈類(lèi)藥物DPP-4抑制劑中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2011;3(6):54-109 26不同的降糖藥物作用靶點(diǎn)不同促進(jìn)胰島素分泌增加葡萄糖的攝取噻唑烷二酮類(lèi)1磺脲類(lèi)1格列奈類(lèi)1GLP-1受體拮抗劑2DPP-4抑制劑2雙胍類(lèi)1-糖苷酶抑制劑1延緩葡萄糖的吸收血糖1. DESG Teaching Letter 2007; 2. 中國(guó)處方藥 2006; 6(51):15-1827格列奈類(lèi)藥物優(yōu)勢(shì)人群餐后血糖升高的2型糖尿病患者2優(yōu)點(diǎn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)小2起效快2適合腎功能不全患者2缺點(diǎn)一天需服用2-4次3價(jià)格較貴2代表藥物那格列奈，瑞格列奈11. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析 2005; 5

13、(1):19-21 2. DESG Teaching Letter 2007 3. PRANDIN Product Monograph. Mar 201228噻唑烷二酮類(lèi)藥物（TZD）優(yōu)勢(shì)人群超重/肥胖，胰島素抵抗的患者2尤其適用于2型糖尿病空腹血糖在7-10mmo/L的早期病人1優(yōu)點(diǎn)高胰島素水平2低血糖風(fēng)險(xiǎn)小2缺點(diǎn) 增加體重2 起效慢2 肝毒性2 增加心衰風(fēng)險(xiǎn)2 增加女性骨折風(fēng)險(xiǎn)2 花費(fèi)高2代表藥物羅格列酮，吡格列酮11. 中國(guó)處方藥 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 30-糖苷酶抑制劑優(yōu)勢(shì)人群優(yōu)點(diǎn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)小1缺點(diǎn)胃腸道不良反應(yīng)1

14、可能導(dǎo)致急性肝損害2腎功能不全及合并腸道疾病者慎用1花費(fèi)較高1代表藥物 阿卡波糖1餐后血糖升高的患者11. DESG Teaching Letter 2007 2.中國(guó)處方藥 2006; 6(51):15-18 31其他新型降糖藥 DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4 而減少GLP-1的失活，增加體內(nèi)GLP-1水平，從而抑制胰高血糖素的分泌。代表藥物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀和維格列汀1GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體發(fā)揮降低血糖的作用。目前上市的有艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射21.國(guó)際藥學(xué)研究雜志 2013; 40(3):286-194 2.世界臨床藥物 2013;

15、34(5):312-31532胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用禁忌癥時(shí)，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類(lèi)似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類(lèi)似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）和預(yù)混胰島素（及其類(lèi)似物）中華醫(yī)學(xué)雜志 2008; 88(18):1227-124533磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)是強(qiáng)有力的經(jīng)典胰島素促泌劑，幾乎所有的2型糖尿病患者均存在相對(duì)性胰島素缺乏，因此磺脲類(lèi)藥物是一種合理選擇1還具有胰外作

16、用，有效改善胰島素抵抗1磺脲類(lèi)藥物降糖效果較強(qiáng)2價(jià)格低廉2優(yōu)點(diǎn) 增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)2 可能增加體重2缺點(diǎn)新一代磺脲類(lèi)藥物，如亞莫利由于雙重作用機(jī)制，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)磺脲類(lèi)藥物更低4，且對(duì)體重影響更小5代表藥物格列美脲，格列吡嗪，格列本脲等1我國(guó)糖尿病患者以胰島細(xì)胞分泌缺陷表現(xiàn)更為嚴(yán)重31. 中國(guó)處方藥 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 3. 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(6):256-9. 4. Horm. Metab. Res 1996;28:426-429 5. Diabetologia. 2003;46(12):1611

17、-7.340.3-1.5%1.0-2.0%1.0-2.0%1.0-1.5%0.5-1.0%0.5-0.8%磺脲類(lèi)藥物二甲雙胍格列奈類(lèi)-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑Diabetologia2012;55(6):1577-96.噻唑烷二酮類(lèi)磺脲類(lèi)-降糖療效最強(qiáng)的口服藥物之一降糖療效：磺脲類(lèi)藥物依然是降糖療效最強(qiáng)的口服藥之一A1c的降低, 直接影響各類(lèi)心血管遠(yuǎn)期并發(fā)癥的減少 降糖治療減少并發(fā)癥獲益主要來(lái)自血糖降低本身HbA1c35不同磺脲類(lèi)藥物的使用推薦中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄 血糖特點(diǎn)磺脲類(lèi)藥物餐后血糖升高為主短效類(lèi)促泌劑，如格列吡嗪

18、空腹血糖升高為主中長(zhǎng)效磺脲類(lèi)促泌劑 (如格列美脲)餐后血糖和空腹血糖均升高者中長(zhǎng)效磺脲類(lèi)促泌劑 (如格列美脲)36格列美脲，是第三代磺脲類(lèi)降糖藥1954甲苯磺丁脲1971格列吡嗪1979 格列齊特1995 格列美脲1969格列苯脲1975格列喹酮第一代：降糖作用弱不良反應(yīng)嚴(yán)重臨床已較少用第二代：降糖效果增強(qiáng)低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低多數(shù)產(chǎn)品每日2-3次服藥，近期開(kāi)發(fā)的緩釋片每日1次第三代：與二代產(chǎn)品不同的結(jié)合位點(diǎn)降糖效果好低血糖和體重風(fēng)險(xiǎn)降低每日1次更強(qiáng)的胰外作用1.藥品評(píng)價(jià) 2011;8(23):6-8. 2.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄 37格列美脲單藥治療，全面有效控制血糖基線GR

19、EAT研究（中國(guó)研究）n=195例新診斷2型糖尿病患者一項(xiàng)多中心、開(kāi)放設(shè)計(jì)、單個(gè)治療組的為期16周的前瞻性研究，共納入209例病程小于6個(gè)月且未服用過(guò)任何糖尿病藥物的2型糖尿病患者，觀察格列美脲治療后血糖等各指標(biāo)的變化情況，以評(píng)估格列美脲作為2型糖尿病患者的起始口服降糖藥物單藥治療的療效和安全性。結(jié)果提示：格列美脲單藥起始治療可有效控制新診斷2型糖尿病患者的血糖，有助于改善胰島細(xì)胞功能，且安全性良好。治療16周后HbA1c(%)血糖（mmol/L）P0.001P0.001P0.001HbA1cFPG2hPPG中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(12):979-98338格列美脲低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低

20、于第二代磺脲類(lèi)藥物1.J Diabetes Complications. 2009;23(6):376-92.楊敏等.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2009;25(13):2153-4 一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的12周臨床試驗(yàn) 104例60歲以上新診斷2型糖尿病患者，隨機(jī)接受MET1000mg+格列美脲1-6mg或MET1000mg+格列齊特80-240mg 治療。研究結(jié)果提示：格列美脲與MET聯(lián)合低血糖不良反應(yīng)發(fā)生率更低，更有效改善胰島素抵抗。低血糖事件發(fā)生例數(shù)* 格列美脲+MET 格列齊特+MET P0.01一項(xiàng)為期12個(gè)月的隨機(jī)、雙盲、多中心的1臨床試驗(yàn)，152名入組前3個(gè)月接受MET，或格列本脲單藥治療或ADA推薦的營(yíng)養(yǎng)治療，但血糖控制不佳的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為兩組：MET1000mg+格列美脲2mg或+格列本脲 10mg治療。研究結(jié)果提示：格列美脲聯(lián)合MET較格列本脲聯(lián)合MET降糖效果更優(yōu)，低血糖事件發(fā)生率更低輕/中度低血糖事件發(fā)生率（%）格列本脲+MET格列美脲+METP0.05格列美脲較格列本脲低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低1格列美脲較格列齊特低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯