肝硬化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

1、肝硬化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 概述肝硬化:是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用 所致的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。特點(diǎn)（廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形 成、結(jié)締組織增生）肝硬化發(fā)病原因1. 病毒性肝炎2. 酒精中毒3. 工業(yè)毒物或藥物4. 膽汁淤積5. 循環(huán)障礙6. 遺傳和代謝性疾病7. 營(yíng)養(yǎng)障礙8. 血吸蟲(chóng)病 3. 工業(yè)毒物或藥物：長(zhǎng)期反復(fù)接觸磷、四氧化碳等化學(xué)毒物；或長(zhǎng)期服用雙醋酚、甲基多巴等藥物，可引起中毒性肝炎，最終演變成肝硬化。4. 膽汁性肝硬化：肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞持續(xù)存在時(shí)，可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血、壞死、纖維組織增生而形成肝硬化。5. 循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、縮

2、窄性心包炎、肝靜脈和下腔靜脈阻塞等，使肝臟長(zhǎng)期淤血，肝細(xì)胞缺氧、壞死和結(jié)締增生，最后發(fā)展為肝硬化。6. 代謝性肝硬化：由遺傳性和代謝性疾病致某些物質(zhì)因代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生而形成肝硬化。7. 營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化：食物中長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等，以及慢性炎癥性腸病，可引起營(yíng)養(yǎng)不良和吸收不良，降低肝細(xì)胞對(duì)致病因素的抵抗力，成為肝硬化的直接或間接病因。8. 血吸蟲(chóng)：反復(fù)長(zhǎng)期感染血吸蟲(chóng)者，由于蟲(chóng)卵沉積在匯管區(qū)，蟲(chóng)卵及其毒性產(chǎn)物的刺激引起大量結(jié)締組織增生、導(dǎo)致肝纖維化和和門(mén)靜脈高壓。肝硬化的癥狀一般癥狀：肝硬化典型患者一般狀況及營(yíng)養(yǎng)均較差，消瘦，精神不振，食欲

3、不佳，自感疲乏無(wú)力，腹脹且多以下午及晚間為甚，部分患者可有不規(guī)則發(fā)熱，進(jìn)高脂食物易導(dǎo)致腹瀉等。更為嚴(yán)重的有吐血成休克癥狀。肝硬化的臨床表現(xiàn).代償期 癥狀輕、缺乏特異 可有輕度乏力、腹脹、 肝脾輕度腫大、 輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。 2.門(mén)靜脈高壓（三個(gè)主要特征） 1）脾大、脾功能亢進(jìn)：晚期可出現(xiàn)脾亢白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)等全血細(xì)胞減少。 2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痣靜脈擴(kuò)張。 3）腹水：肝硬化最突出的表現(xiàn)(可能會(huì)導(dǎo)致臍疝、膈抬高會(huì)引起，呼吸困難、心悸）其它因素：包括肝臟結(jié)構(gòu)破壞淋巴液生成過(guò)多不能通過(guò)胸導(dǎo)管引流，繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加，抗利尿激素分泌

4、增多致水的重吸收增加。以及有效循環(huán)血容量不足致交感神經(jīng)活動(dòng)增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。 肝硬化的并發(fā)癥1.上消化道出血：由于食管下段或胃底靜脈曲張破裂，引起突然大量的嘔血和血便，可導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。2.感染：由于病人抵抗力低下、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)發(fā)等因素，增加細(xì)菌入侵繁殖機(jī)會(huì)常。3.肝性腦?。?是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，是常見(jiàn)的死亡原因。4.原發(fā)性肝癌：肝硬化病人短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大，質(zhì)硬，表面凹凸不平，持續(xù)性肝區(qū)疼痛；腹水增多且為血性，有不明原因的發(fā)熱、消瘦等。5.肝腎綜合征：又稱(chēng)功能性腎衰竭。6.電解質(zhì)和酸堿

5、平衡紊亂:常見(jiàn)的有低鈉血癥（與低鈉飲食、大量放腹水、利尿等有關(guān)）低鉀低氯血癥與（與嘔吐、腹瀉、利尿有關(guān)）。7.肝肺綜合癥：是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。臨床表現(xiàn)為和呼吸困難和低氧血癥。肝硬化輔助檢查1）血常規(guī)：會(huì)有“三系”細(xì)胞減少。2）尿也檢查：蛋白尿、血尿、和管型尿，有黃疸的尿液中可出現(xiàn)膽紅素。3）肝功檢查：代償期正?；虍惓?，失代償期多有異常。重癥病人血清膽紅素增高膽固醇酯低于正常等。4）免疫功能檢查：血清lgG顯著增高；T淋巴細(xì)胞數(shù)常低于正常。5）腹水檢查6）X線鋇劑檢查：查示食管靜脈曲張者蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓充盈缺損；胃底靜脈曲張時(shí)鋇餐呈菊花樣充盈缺損。7）內(nèi)鏡檢查：可直視曲張

6、靜脈分布和程度。肝硬化治療要點(diǎn)腹水治療：限制鈉、水的攝入利尿劑放腹水、輸注白蛋白提高血漿膠體滲透壓腹水濃縮回輸減少腹水生成和增加其去路。手術(shù)治療：主要有各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等，目的是降低門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進(jìn)。并發(fā)上消化道大出血的治療：絕對(duì)臥床休息取平臥位，暫禁食，密切觀察記錄生命體征及嘹亮的變化。2.飲食護(hù)理 1). 嚴(yán)格戒酒、飲食規(guī)律勿暴飲暴食、七八分飽且清淡飲食為宜，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，對(duì)肝臟的修復(fù)、對(duì)肝硬化的護(hù)理都是很有利的。2). 注意增加食物中維生素、微量元素及礦物質(zhì)的攝入，建議多吃新鮮的水果蔬菜，飲食多樣均衡化，但注意避免粗糙多纖維食物以免劃傷食道靜脈而引起出血，因

7、此對(duì)于門(mén)脈較寬的患者應(yīng)注意進(jìn)食軟而易消化、溫冷適宜的食物為宜。3).注意合理的優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)用，不僅補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需而且具有保肝及修復(fù)受損肝細(xì)胞的功效，但注意由于肝硬化患者肝功能受損導(dǎo)致肝臟就不能很好地合成蛋白質(zhì)，因此攝入蛋白質(zhì)與量的把握對(duì)肝硬化的護(hù)理很重要。4).肝硬化的護(hù)理應(yīng)注意低脂飲食，因?yàn)槭軗p的肝臟對(duì)脂質(zhì)的代謝發(fā)生障礙，過(guò)多的脂肪不僅會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)而且易導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生，因此早期肝硬化患者應(yīng)注意攝入脂肪的質(zhì)與量。5.腹水的護(hù)理6.上消化道出血的護(hù)理注：盡量避免使腹腔內(nèi)壓突然升高的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。注： 觀察胃腸減壓引流物的性狀、量與顏色，使病人頭偏向一側(cè)，防止嘔吐時(shí)窒息

8、。若于12h內(nèi)引出200ml以上血性液體或新鮮血，說(shuō)明發(fā)生在出血。7.心理護(hù)理 由于對(duì)疾病知識(shí)缺乏，常表現(xiàn)為焦慮；消極悲觀; 甚至絕望的心理反應(yīng)，故不配合治療。鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受和憂慮，在精神上給于病人安慰和支持，減輕病人心理壓力。8.術(shù)后護(hù)理密切觀察病情變化：監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察肝功能有無(wú)進(jìn)一步損害，估計(jì)有無(wú)并發(fā)癥。飲食護(hù)理：除常規(guī)外余同術(shù)前。預(yù)防感染，維持肝功能。分流術(shù)后病人的護(hù)理1）飲食：術(shù)后并發(fā)肝性腦病者予以低蛋白高熱量飲食。2）體位：取平臥位或上身太高15度呈半臥位，翻身時(shí)輕柔，至少臥床7d。術(shù)后不宜早期活動(dòng)，防止吻合口血管受牽拉破裂出血。術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)下肢水腫者，可適當(dāng)太高。3）注意生活護(hù)理，保持大小便通暢。4）分流術(shù)后未經(jīng)肝解毒的部分門(mén)靜脈血直接進(jìn)入體循環(huán)，同時(shí)肝解毒功能下降，使血氨增高，易誘發(fā)肝性腦病。因此限制蛋白質(zhì)攝入，減少血氨產(chǎn)生，適時(shí)導(dǎo)瀉減少氨的吸收。護(hù)理注意事項(xiàng)飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、易消化飲食。禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物，禁用損害肝臟藥物。病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，