呼吸功能不全-S

1、呼吸功能不全 病例：銷(xiāo)售部女經(jīng)理的困惑1：二零零二年八月上旬一個(gè)雷雨交加的星期天深夜,某醫(yī)學(xué)院的急診科進(jìn)來(lái)一位女患者,她臉色蒼白,表情煩躁的來(lái)到一位年輕醫(yī)生面前,上氣不接下氣地說(shuō):”大夫,我感到出不來(lái)氣,胸部感到特別壓氣。”一位實(shí)習(xí)醫(yī)生接待了她，經(jīng)詢問(wèn)：她名字叫程麗，27歲，未婚，在三好街的一家電腦公司做銷(xiāo)售部經(jīng)理，既往健康。她自述：四、五天前，感到胸部有隱隱的悶重感，偶爾也會(huì)感到一過(guò)性的刺痛，有時(shí)在胸部左側(cè)；有時(shí)在胸部右側(cè)，似乎還向后放散，同時(shí)伴有干咳無(wú)痰。近來(lái)工作不太順利，因而睡眠一直不好。上周五，回家登上五樓時(shí)，突然覺(jué)得呼吸十分困難。這是她從未有過(guò)的感覺(jué)，因而感到很害怕。星期天晚上與朋友

2、聚會(huì)，分手后，回家路上突降大雨，為避雨跑了約200米后，再次感到有嚴(yán)重的呼吸困難，比二天前的發(fā)作更加讓人驚恐，因此急忙前來(lái)就診。問(wèn)題提示：1.患者的敘述和表現(xiàn)可能是哪個(gè)系統(tǒng)出了問(wèn)題？ 2.圍繞呼吸系統(tǒng)情況需進(jìn)一步向患者了解哪些情況？如發(fā)展過(guò)程、食欲、體重、有無(wú)發(fā)熱、感染及是否接觸過(guò)其他病人等？2：經(jīng)醫(yī)生安慰后，她情緒開(kāi)始穩(wěn)定。呼吸也平穩(wěn)多了。進(jìn)一步詢問(wèn)，她自述：這種胸悶和呼吸不暢已經(jīng)好幾個(gè)月了，每天下午七、八點(diǎn)鐘，當(dāng)她拖著沉重的步子回到家后，有時(shí)連晚飯都不吃，倒床就睡，但經(jīng)常做惡夢(mèng)，有時(shí)甚至被驚醒。有間斷性咳嗽和感覺(jué)呼吸困難至少有三個(gè)月了。由于每天總感到疲勞，因而每天早晨的慢跑鍛煉也不得不改為

3、早晨散步，但即使這樣有時(shí)仍感到氣短而停下來(lái)。她的食欲和體重沒(méi)有明顯改變。沒(méi)有明顯的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，也沒(méi)接觸過(guò)其他病人。近幾天左腕部屈、伸時(shí)有些感到疼痛。問(wèn)題提示：體格檢查時(shí)，應(yīng)注意哪些？3：急診醫(yī)生為其做體檢，結(jié)果如下：靜息時(shí)呼吸平和，頻率18次/分，心率：84次/分，心音純、律正，T：,Bp:130/80mmHg。頭、頸部檢查無(wú)異常，無(wú)發(fā)紺，沒(méi)有杵狀指、沒(méi)有皮疹，表淺淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺底可聞及大片的吸氣末爆裂音，占近1/4肺葉。左腕部未見(jiàn)紅、腫等，在全屈曲和全伸狀態(tài)下有一些輕微壓痛。其他檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。問(wèn)題提示：為明確肺改變的原因，需做哪些檢查，詢問(wèn)哪些情況？4.急診醫(yī)生給她拍了一張胸片。進(jìn)一

4、步了解到如下情況：她否認(rèn)工作環(huán)境中有任何吸入性粉塵物或其他有害物質(zhì)。她從大學(xué)畢業(yè)后就應(yīng)聘到現(xiàn)在的電腦公司做銷(xiāo)售部工作。去年她購(gòu)買(mǎi)并住進(jìn)了一個(gè)有采暖和空調(diào)設(shè)施的一套住宅中，并使用了空氣加濕器。雖然她很喜歡小動(dòng)物，但因經(jīng)常不在家而并沒(méi)飼養(yǎng)任何寵物。近半年來(lái)沒(méi)去旅游或出差。從不吸煙，沒(méi)接觸過(guò)任何毒品，也沒(méi)接受過(guò)血液制品。一小時(shí)后，胸片結(jié)果顯示：兩肺有間質(zhì)性浸潤(rùn)灶，病灶呈淺型和結(jié)節(jié)型。雙肺門(mén)陰影增濃，縱隔增寬，提示有淋巴結(jié)腫大。胸膜未見(jiàn)異常。問(wèn)題提示：是否為結(jié)核性，如何鑒別？如何處置？急診醫(yī)生給她皮下注射5單位結(jié)核菌素純化蛋白衍生物（PPD）和念珠菌抗原（作為對(duì)照），她雙側(cè)PPD和念珠菌抗原實(shí)驗(yàn)均為陰

5、性。并向她解釋?zhuān)阂驗(yàn)闀翰荒苊鞔_病因，只能做對(duì)癥治療：口服可待因懸液（異丙嗪和可待因10mg/ml）每6小時(shí)12小匙，以治療其咳嗽和胸部不適。并安慰她：不要太緊張，她的病還沒(méi)有生命危險(xiǎn)，建議她暫回家，過(guò)兩天可轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科門(mén)診去看專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)一步檢查。問(wèn)題提示：需進(jìn)一步做哪些檢查？5.兩天后，程麗小姐去呼吸內(nèi)科門(mén)診就診。一位主任醫(yī)師接待了她，在重新復(fù)習(xí)了病史和體檢后，看了胸片，醫(yī)師讓程麗小姐做了一系列肺功能評(píng)價(jià)試驗(yàn)并特別提示：是否有 = 1 * GB3 呼吸道通氣障礙。 = 2 * GB3 肺容積異常。 = 3 * GB3 肺內(nèi)氣體彌散異常。并采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)鈾z查。以及其他實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查等。還預(yù)約了

6、纖維支氣管鏡檢查。結(jié)果如下：1. 肺功能檢查結(jié)果： 反映通氣功能指標(biāo)：用力肺活量（FVC）：1850ml ，一秒率（FEV/FVC%）：0.84，肺總量（TLC）：2820 ml，殘氣容積（RV）：900ml,功能殘氣量（FRC）：1310ml。反映換氣功能指標(biāo)：彌散功能（CO吸入法）：10ml/（mmHgmin）。2. 血?dú)鈾z查結(jié)果：PaO2：70mmHg，PaCO2：41mmHg， pH：7.43， CaO2 ：19.6ml/dl。動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）：靜息（心率：75/min）：93，運(yùn)動(dòng)（心率：150/min）：85。3. 其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞比容：0.4，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（

7、AST）：52 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：69 U/L。堿性磷酸酶、總蛋白、血鈣等檢查均在正常范圍。問(wèn)題提示：1.肺功能檢查結(jié)果有何意義？產(chǎn)生異常的可能原因是什么？ 2.血氧分壓為何降低了？可能機(jī)制？ 3.為什么運(yùn)動(dòng)后血氧飽和度降低了？這與患者就診前的感覺(jué)有何聯(lián)系？6.幾天后，程麗小姐按約定去了纖維支氣管鏡室下支氣管鏡。程麗小姐偷看了一眼一位老年患者的支氣管鏡檢查，她很恐懼。心跳得很厲害。有點(diǎn)后悔自己答應(yīng)了這項(xiàng)檢查。陪同前來(lái)的男友鼓勵(lì)她要勇敢些！看來(lái)，在關(guān)鍵時(shí)刻沒(méi)有比來(lái)自愛(ài)人的鼓勵(lì)更為有力了。她已鎮(zhèn)靜了許多。終于輪到了她，醫(yī)生自信的安慰她：每天都有很多人做纖維支氣管鏡檢查。雖然開(kāi)始時(shí)

8、都感到恐懼，可事后都說(shuō)并沒(méi)有想象的那樣痛苦。醫(yī)生首先給她吸入局麻藥利多卡因，靜脈給咪噠唑侖（苯二胺卓類(lèi)）。使她在整個(gè)檢查過(guò)程中只感到了一點(diǎn)輕微的不適。醫(yī)生為她做了支氣管鏡探查。進(jìn)行了支氣管肺泡灌洗和支氣管肺活檢。支氣管肺泡灌洗是將纖支鏡的頂端插入氣管段，逐漸灌注生理鹽水入肺，每次2050ml，直至總量達(dá)100150ml。每灌注一次，灌注液經(jīng)纖支鏡吸引管內(nèi)從肺段吸出。經(jīng)支氣管肺活檢是將鉗子由纖支鏡進(jìn)入，在熒光屏介導(dǎo)下到達(dá)肺周?chē)?，取多處進(jìn)行支氣管肺活檢。肺活檢結(jié)果：活檢顯示大量的邊境清楚的非干酪樣結(jié)節(jié)，周?chē)夤懿课煌科葹槊黠@。特殊染色查抗酸桿菌（），真菌（）支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果：肺泡巨

9、噬細(xì)胞：65%(正常值：90%95%)，淋巴細(xì)胞：35%(正常值：4%8%)，中性粒細(xì)胞：1%(正常值：1%)，總細(xì)胞數(shù)：每ml中細(xì)胞總數(shù)超過(guò)正常的三倍。問(wèn)題提示：1.肺功能檢查說(shuō)明什么問(wèn)題？2.血?dú)庵笜?biāo)變化反映患者是否缺氧，屬于何種缺氧？3.為何運(yùn)動(dòng)后血氧飽和度下降，而靜止時(shí)正常?4.其他檢查反映什么問(wèn)題？5.肺活檢結(jié)果和肺泡灌洗液細(xì)胞情況說(shuō)明什么問(wèn)題?7：呼吸內(nèi)科醫(yī)師已明確程麗小姐患的是肺結(jié)節(jié)病。并告訴他：這種病的病因還不清楚，但只要她配合治療，預(yù)后可能會(huì)較好。給她開(kāi)了強(qiáng)地松60mg每天口服，九天后，程麗小姐來(lái)復(fù)診，她自我感覺(jué)良好，胸痛和呼吸困難已開(kāi)始明顯減輕，腕部疼痛也完全消失。她發(fā)現(xiàn)服

10、用激素后，腹部脂肪開(kāi)始堆積。這令她十分擔(dān)心，詢問(wèn)是否可用其他藥物治療？在以后的一個(gè)月內(nèi)，程麗小姐共復(fù)診4次。雖然病情已顯著好轉(zhuǎn)，她已沒(méi)有什么特殊感覺(jué)。精神也好多了。但她對(duì)自己所患疾病卻向醫(yī)生提出很多她關(guān)心的問(wèn)題。這些問(wèn)題歸納如下：1.她得的這種病，現(xiàn)在是如何認(rèn)識(shí)的？ 2.她為什么總感到呼吸困難？特別是在活動(dòng)后感到呼吸困難明顯加重？ 3.她是否可通過(guò)增加運(yùn)動(dòng)來(lái)鍛煉和減肥？4.她的病是否會(huì)傳染給她的男友和同事?能不能癌變？5.在飲食和其他方面今后還要注意哪些?主要參考材料：1.內(nèi)科學(xué)：結(jié)節(jié)病，間質(zhì)性肺疾患。2.生理學(xué)：呼吸4.病理生理學(xué)：呼吸功能不全、缺氧。學(xué)習(xí)要求：1.結(jié)節(jié)病病理變化的發(fā)生機(jī)制。

11、2.限制性肺疾患引起呼吸功能不全的發(fā)病機(jī)制。血?dú)庾兓攸c(diǎn)及其機(jī)制。3.限制性通氣障礙導(dǎo)致缺氧的類(lèi)型，及其血氧指標(biāo)變化特點(diǎn)。PBL教學(xué)病例病例一：銀行職員的一生四十歲的楊帥先生，以前從不到醫(yī)院看病，他相信自己的身體勝于相信醫(yī)生。1988年夏的一天，他突然感到左手有刺痛感，在同事的勸說(shuō)下，他到某醫(yī)院的內(nèi)科門(mén)診去看病。醫(yī)生檢查了他的左手，并沒(méi)發(fā)現(xiàn)異常。但她的呼吸卻有些急促，特別是呼氣時(shí)好像較費(fèi)力。這引起了醫(yī)生的注意。向他詢問(wèn)了如下一些問(wèn)題：“你是否經(jīng)?？人裕靠忍?？”“是否有時(shí)感到氣短？特別是體力活動(dòng)增加時(shí)。”楊先生是一家大銀行的辦公室主任。這工作他已經(jīng)做了7年，由于工作性質(zhì)的關(guān)系，他要整天忙于應(yīng)酬。

12、往往深夜才能回家，當(dāng)然，喝酒和吸煙是必不可少的了。他每天吸煙至少兩包。每天并沒(méi)有多少體力活動(dòng)，因而也沒(méi)有明顯的氣短等感覺(jué)。但他說(shuō)自己長(zhǎng)期慢性咳嗽，10年前，一次感冒，發(fā)燒，并出現(xiàn)咳喘，開(kāi)始時(shí)咳少量白色痰，后變?yōu)辄S痰。經(jīng)口服止咳藥，逐漸好轉(zhuǎn)，但此后，經(jīng)?？人裕貏e是冬天或春天往往加重。自己一直認(rèn)為是吸煙造成的，并沒(méi)在意。但近二年，當(dāng)爬完樓梯后，胸部感到緊張和壓氣。自己經(jīng)常抱怨是年齡大了或是不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。他否認(rèn)自己和父母有哮喘病史，從未接觸過(guò)石棉、矽土等粉塵物質(zhì)，也否認(rèn)患過(guò)結(jié)核。醫(yī)生進(jìn)行了如下檢查：T，Bp140/90mmHg，心率90次/分，心音純，律正，R16次/分，皮膚粘膜無(wú)黃染。左臂內(nèi)

13、側(cè)可見(jiàn)1x2cm大小之皮疹。頭頸部未見(jiàn)異常，胸部：胸廓前后徑增加，叩診呈輕音。呼吸時(shí)，雙肺可聞及低調(diào)哮鳴音。無(wú)明顯輔助呼吸肌參與呼吸。上肢：手指煙黃色，無(wú)杵狀指及紫紺。其余檢查均未見(jiàn)異常。醫(yī)生與患者討論了病情：其皮疹系由真菌引起，可進(jìn)行特異藥物治療?；颊叩闹饕獑?wèn)題是慢性支氣管炎和吸煙問(wèn)題。要想控制他病情的發(fā)展，必須戒煙。患者說(shuō)：“我知道吸煙有害健康，也很想戒掉。但幾次都失敗了?！被颊哒f(shuō)失敗的原因不只是工作需要，更主要的是家庭原因，他與妻子的生活習(xí)慣和對(duì)事情的看法總是不同，因此經(jīng)常吵架?！捌鋵?shí)我們之間的感情還是不錯(cuò)的?！彼f(shuō)，一個(gè)讀高中的女兒也很優(yōu)秀。只是一天總因?yàn)橐恍┈嵤聽(tīng)?zhēng)吵不休，這給他生活帶

14、來(lái)了壓力。因此，他想通過(guò)吸煙緩解壓力。但是，他對(duì)醫(yī)生說(shuō)：“這些都不應(yīng)該是吸煙的理由，我一定努力戒掉，但需要時(shí)間?！贬t(yī)生讓患者作如下檢查，結(jié)果如下：109/L，血小板:270109/L，血清總膽固醇（CHO）：6.9mmol/L (正常：2.865.98mmol/L)，血清甘油三酯（TG）：2.0mmol/L(正常：0.561.7mmol/L)。2.胸片顯示：肺紋理增強(qiáng)，肺透過(guò)度增強(qiáng)，肋間增寬。其他未見(jiàn)異常。3.心電圖：在正常范圍。4.肺功功能檢查：支氣管擴(kuò)張前： FVC：1600ml，F(xiàn)EV/ FVC%：0.5。 支氣管擴(kuò)張后（應(yīng)用異他林治療）： FVC改善率：44%,FEV1/ FVC改善率

15、：4%。經(jīng)治療兩周后，楊帥先生的皮疹已治愈。但他并沒(méi)有戒煙。醫(yī)生明確告訴他：他患了慢性支氣管炎、肺氣腫，并且已較嚴(yán)重。應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間服用氨茶堿治療。并指出，他應(yīng)盡快戒煙。楊帥先生對(duì)自己的身體狀況好像并不太關(guān)注，每天往往忘記了吃藥。認(rèn)為醫(yī)生總是愿意把病情說(shuō)得過(guò)于嚴(yán)重。他仍整天忙于應(yīng)酬。照樣喝酒抽煙，對(duì)妻子的勸告也認(rèn)為是找他的麻煩。1990年春天，楊帥先生已感到只要稍微活動(dòng)一下，就會(huì)感到氣短。每天不斷咳嗽、咳痰，可咳出半酒杯白痰。他已經(jīng)不能再做辦公室的工作了。領(lǐng)導(dǎo)讓他改做收發(fā)室工作。1994年3月12日，他因感冒，發(fā)燒，產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸困難，而到急診室就診。這時(shí)的楊帥先生連收發(fā)室的工作也做不了，已失去勞

16、動(dòng)能力。體檢結(jié)果如下：患者張口呼吸。雙手放在膝上，端肩呼吸，胸部叩診呈過(guò)輕音，心音純，律正，心音遙遠(yuǎn)。兩肺可聞及彌漫的呼氣期喘鳴音。無(wú)濕羅音。其他檢查未見(jiàn)明顯異常。 109/L，血細(xì)胞比容：0.56。血?dú)鈾z查：PaO2 60mmHg，PaCO252mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度90%，pH值 7.36。肺功能檢查：支氣管擴(kuò)張前：FVC：1150ml,FEV/ FVC% 30%。 支氣管擴(kuò)張后：FVC：1540ml，F(xiàn)EV/ FVC% 34%。醫(yī)生仍堅(jiān)持讓他戒煙。并給他做如下處置：氣管吸入-受體激動(dòng)劑。服用長(zhǎng)效茶堿類(lèi)藥物。注射流感疫苗。服用抗菌素治療感染等。此后，楊帥先生每年大約看68次病。醫(yī)生針對(duì)他

17、的病情變化，不斷調(diào)整他的治療。雖然來(lái)自家庭的壓力并沒(méi)有減輕，但他終于戒煙了。1996年12月，楊帥先生在感冒發(fā)燒后，排不出痰，突然有極其嚴(yán)重的呼吸困難，患者口唇青紫，盡管他已使用了所有的輔助呼吸肌，但仍有嚴(yán)重的呼吸窘迫。他妻子嚇壞了，急忙撥打120 ，他被急救車(chē)送到了市急救中心。體檢結(jié)果如下：T ，P 110次/分。Bp 104/60mmHg，R 36次/分。不能平臥，強(qiáng)迫體位，端坐呼吸。頸靜脈怒張直到下頜角。胸部叩診過(guò)輕音，滿肺彌漫性干濕羅音。心音遙遠(yuǎn)，奔馬律。肝大肋下4cm。雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：109/L，分類(lèi)計(jì)數(shù)：中性分葉核粒細(xì)胞：0.5，中性桿狀核粒細(xì)胞：0.37，淋

18、巴細(xì)胞0.04，單核細(xì)胞0.03,血小板：160109/L。電解質(zhì)：Na+：140 mmol/L，Cl-：90 mmol/L，HCO3-：37.8 mmol/L，K+：5.2 mmol/L。 肝功能檢查：ALT：60U/L,AST：64U/L。血?dú)鈾z查：pH：7.22，PaO2 29mmHg，PaCO2 76mmHg。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速120次/分，右心室肥厚。胸 片：與以前無(wú)明顯變化。楊帥先生被送入ICU治療。醫(yī)生向陪同就診的他妻子交待了病情的嚴(yán)重性和危險(xiǎn)性。為保證他的呼吸通暢，必須氣管切開(kāi)、插管進(jìn)行機(jī)械通氣。開(kāi)始時(shí)患者不同意氣管切開(kāi)，經(jīng)他妻子和女兒的勸說(shuō)，他勉強(qiáng)同意了。經(jīng)簽字同意后，

19、醫(yī)生很快順利的切開(kāi)了氣管進(jìn)行機(jī)械通氣。并從他氣管中吸引出大量綠色拈痰。他立刻覺(jué)得呼吸通暢多了。他頻頻向醫(yī)生點(diǎn)頭表示非常感激。痰的革蘭染色顯示：有大量吞噬革蘭陰性和陽(yáng)性細(xì)菌的分葉核細(xì)胞。醫(yī)生開(kāi)始給他霧化吸入氣管擴(kuò)張劑。靜脈輸注氨茶堿。并靜脈給予抗菌素（阿莫西林）及甲基強(qiáng)的松龍等。經(jīng)過(guò)6天的治療，患者的病情已很穩(wěn)定。他一直很清醒。明顯感到好轉(zhuǎn)。最后他撤離了呼吸機(jī)，入院后第10天，患者已能下床活動(dòng)。他希望回家治療。醫(yī)生根據(jù)他的病情，同意了他的要求，轉(zhuǎn)入社區(qū)家庭病房繼續(xù)治療。1996年2001年。他經(jīng)家庭病房的治療及親人的照顧，病情穩(wěn)定，每隔一段時(shí)間，他都到醫(yī)院檢查一下病情。醫(yī)生對(duì)他的治療隨時(shí)進(jìn)行一些

20、小的改動(dòng)。醫(yī)生鼓勵(lì)他在室內(nèi)活動(dòng)。必要時(shí)也可到室外去曬太陽(yáng)。當(dāng)他妻子推著輪椅使他沐浴在溫暖的陽(yáng)光下時(shí)，他感到十分幸福。他總對(duì)別人說(shuō)：“你不知道，能得到這么多人的關(guān)心是一種什么滋味阿！”2002年初春時(shí)節(jié)，他因感冒發(fā)燒，突然病情加重。和以往不同的是，他總說(shuō)頭疼，并有明顯的煩躁不安，言語(yǔ)不清，總是昏睡。他被送入醫(yī)院治療。經(jīng)檢查： T 39， P.120次/分。 Bp 100/60mmHg， R 38次/分。 明顯的呼吸困難貌。口唇及舌明顯發(fā)紺，呈紫黑色?；颊叱驶杷癄睿庾R(shí)不甚清楚。胸廓前后徑增寬，叩診過(guò)輕音。肺肝界右第6肋間。雙肺可聞及干濕羅音。劍突下可見(jiàn)心臟搏動(dòng)，心音弱，可聞及期前收縮。肝大肋下。

21、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢有明顯的凹陷性水腫。心電圖顯示：P波高尖，順鐘向轉(zhuǎn)位，右室肥厚，心肌勞損，多源性期前收縮。胸片檢查： 肺動(dòng)脈段突出，右室弓增大，肺透過(guò)度增強(qiáng)，肺門(mén)紋理增粗。血?dú)鈾z查：pH 7.24， PaO2 30mmHg，PaCO2 85 mmHg。 HCO3-36.8mmol/L。醫(yī)生對(duì)他進(jìn)行了各種對(duì)癥治療。包括抗感染，機(jī)械通氣等治療。但患者病情越來(lái)越惡化。最后呈昏迷狀態(tài)。經(jīng)搶救無(wú)效，于入院后第3天去世。問(wèn)題提示：患者第一次就診時(shí)的各項(xiàng)檢查說(shuō)明了哪些問(wèn)題？2. 1994年3月12日就診時(shí)，患者的呼吸功能情況如何？其血?dú)庾兓侨绾萎a(chǎn)生的？紅細(xì)胞壓積說(shuō)明了什么？3. 1996年12月

22、就診時(shí)，患者血常規(guī)結(jié)果提示什么？患者酸堿平衡紊亂情況如何？患者心、肝功能情況如何？需如何處置？4. 2002年初春時(shí)患者這次出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀是如何出現(xiàn)的？患者死亡的原因是什么？5. 總結(jié)分析患者從發(fā)病到死亡的疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程；都發(fā)生了哪些病理過(guò)程；這些病理過(guò)程與患者的癥狀、體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果之間有何聯(lián)系？學(xué)習(xí)要求：1. 阻塞性肺疾患導(dǎo)致呼吸衰竭的機(jī)制。2.肺源性心臟病的產(chǎn)生機(jī)制。 3.肺性腦病的發(fā)生機(jī)制。4.慢性缺氧時(shí)，機(jī)體的代償情況。 5.呼吸功能不全致酸堿平衡紊亂的機(jī)制。病例二：堅(jiān)強(qiáng)的老船工1993年12月16日的早晨，強(qiáng)勁的北風(fēng)已肆虐了整整三天，氣溫一下子降低了十幾度，北方某醫(yī)院急診科

23、的張醫(yī)生剛剛接完班坐在接診桌前，就看到從門(mén)外進(jìn)來(lái)一位被攆扶的老者，只見(jiàn)他拖著沉重的雙腿，弓著腰，上氣不接下氣的來(lái)到診桌前。陪同就診的小伙子替他父親向醫(yī)生介紹了病情：他父親已經(jīng)感冒三天了，一直流鼻涕、咳嗽、咯痰，并有些發(fā)燒，雖然自已口服了抗感冒藥卻一直不見(jiàn)好。他的父親已經(jīng)二天沒(méi)能正常進(jìn)食了，渾身無(wú)力。“醫(yī)生，能不能給打點(diǎn)點(diǎn)滴呀！”他要求道。雖然由于氣溫驟降，這幾天感冒病人突然增多，但張醫(yī)生還是認(rèn)真地為患者進(jìn)行了仔細(xì)的體檢，并開(kāi)了血常規(guī)檢驗(yàn)單和胸部X線照像單。結(jié)果如下： 患者名字叫張春旺，消瘦體質(zhì)，呈慢性病容，雖然看上去有60多歲，但經(jīng)詢問(wèn)其實(shí)今年剛剛過(guò)完45歲生日，患者神智清，體溫，脈搏102次

24、/分，呼吸22次/分，血壓128/90mmHg，顏面蒼白，鞏膜無(wú)黃染，口唇及甲床稍發(fā)紺，無(wú)明顯頸靜脈怒張。兩胸對(duì)稱(chēng)，略呈桶狀，叩診過(guò)清音。兩肺可聞及干、濕羅音。心音純、律齊。腹平軟，肝脾未觸及。其他檢查均未見(jiàn)異常。109/ L，中性粒細(xì)胞：0.90，淋巴細(xì)胞：0.10。X線胸片顯示：肋間隙增寬，隔肌低位，雙肺透過(guò)度增強(qiáng)，肺門(mén)陰影增大，肺紋理增粗、紊亂，兩肺中、下野可見(jiàn)細(xì)網(wǎng)狀陰影，其中雜有直徑約1mm大小的點(diǎn)狀陰影。經(jīng)進(jìn)一步詢問(wèn)：患者有近二十年的吸煙史，最多時(shí)每天吸二包煙。十幾年來(lái)經(jīng)?？人?、咯痰，每到冬季或因感冒后都加重?？诜恍┛咕乜蓽p輕。初步診斷：慢性支氣管炎，肺氣腫。但肺部陰影問(wèn)題需到呼

25、吸內(nèi)科門(mén)診進(jìn)一步檢查?；颊呓?jīng)用抗菌素和其他對(duì)癥治療幾天后，體溫已降至正常，體力也逐漸恢復(fù)。他感覺(jué)好多了，于是不想再花錢(qián)去醫(yī)院檢查。但一個(gè)多月后的一天，他早晨起床一陣咳嗽后，覺(jué)得胸部疼痛，象針刺一樣。特別是在他的痰中有時(shí)還有黃色呈啞鈴狀的節(jié)段樣小體。他感到很恐慌，聯(lián)想到肺部的陰影，他有一種不祥的預(yù)感。在他妻子和兒女的勸說(shuō)下，來(lái)到醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診就診。門(mén)診醫(yī)生詳細(xì)為他進(jìn)行了體檢，并看了他的胸片。經(jīng)進(jìn)一步詢問(wèn)，他胸部不適并伴有咳嗽、咯痰已有十幾年了。但他否認(rèn)患過(guò)肺結(jié)核，也沒(méi)有過(guò)敏史。血壓一直正常。為明確診斷和治療，患者同意住院進(jìn)一步檢查。入院后，一位住院醫(yī)師接待了他，在病床前，住院醫(yī)師從與患者交談中了解

26、到：25年前他剛剛20歲就進(jìn)造船廠當(dāng)了一名工人。入廠時(shí)他還是一個(gè)風(fēng)華正茂的小伙子，干起活來(lái)總覺(jué)得渾身有使不完的力氣，廠里的老師傅們都特別喜歡他。不久后，他與廠里的一位女工結(jié)婚了，他覺(jué)得一切都是那么稱(chēng)心如意?？墒钦?dāng)他沉浸在幸福中的時(shí)候，不幸卻突然降臨了，他的妻子因?yàn)殡y產(chǎn)，在生下一雙胞胎兒女之后經(jīng)常生病，基本喪失了勞動(dòng)能力，于是整個(gè)家庭的負(fù)擔(dān)就都落在了張春旺的肩上。為了多掙點(diǎn)錢(qián)補(bǔ)貼家用，他主動(dòng)申請(qǐng)到最艱苦的拆船車(chē)間工作。整天接觸像棉花一樣的東西，那就是通常說(shuō)的“石棉”，雖然車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)要求工作時(shí)戴口罩，但工友們都不以為然，特別是夏季，沒(méi)有誰(shuí)戴口罩工作。休息時(shí)大家圍坐在一起，點(diǎn)起煙，天南地北的閑聊或打

27、樸克，卻也其樂(lè)融融。就這樣過(guò)了十來(lái)年，他除了偶爾感到胸悶、咳嗽外，并無(wú)其他不好的感覺(jué)。大約在1984年冬天，一次感冒后，經(jīng)常咳嗽，并咯白色痰，偶爾也咯黃痰，他妻子認(rèn)為是吸煙引起的，勸他戒煙，但他一直沒(méi)有戒掉。這些年來(lái)，他的家庭負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。一雙兒女正在讀大學(xué)，生活的重?fù)?dān)使他變得沉默寡言，不愿與人交往，閑下來(lái)的時(shí)候總是找個(gè)角落，一根接一根地吸煙，每天至少要抽掉二包。為了讓兒女安心讀書(shū)，他還經(jīng)常不得不在工作時(shí)間之外，去干些零活，有時(shí)深夜才能回家，周末也不能休息。體力的透支和精神的壓力使他越來(lái)越芲老，身體也大不如從前了。除經(jīng)?？人浴⒖┨低?，常感到呼吸困難，特別是在干點(diǎn)重活以后，往往會(huì)上氣不接下氣。經(jīng)

28、常感冒。疲乏無(wú)力。住院醫(yī)生聽(tīng)完他的傾述后，十分同情他的境況。并表示盡可能為他節(jié)省費(fèi)用。醫(yī)生給他詳細(xì)進(jìn)行了體檢，結(jié)果與在急診時(shí)基本相同。醫(yī)生建議做血?dú)夤茜R和肺功能檢查。由于他對(duì)這位住院醫(yī)生十分好感和信任，他接受了這二項(xiàng)檢查，結(jié)果如下：肺功能檢查結(jié)果：肺活量為正常值的80%，F(xiàn)EV/FVC 0.96，殘余氣量為正常值的85%，肺總量為正常值的85%，彌散功能為正常值的16%。血?dú)鈾z查：PaO2 78 mmHg，PaCO2 33 mmHg，pH 7.40，CaO2 19.6ml/dl， SaO2 靜息：（心率78/min）94，運(yùn)動(dòng)：（心率152/min）84。到了1978年，張春旺的兩個(gè)兒女終于大

29、學(xué)畢業(yè)并找到了工作，生活慢慢好起來(lái)了。可是張春旺的身體卻越來(lái)越差，他經(jīng)常感到胸悶、氣急，并伴有咳嗽、咯痰，有時(shí)還會(huì)覺(jué)得前胸像針刺一樣的疼痛。有一天，妻子突然發(fā)現(xiàn)他的腳掌上有很多針尖大小的疣狀物，便催他去好好檢查一下。就在這個(gè)時(shí)候，同車(chē)間的幾個(gè)工友也出現(xiàn)了相似的癥狀，于是，廠里安排他們?nèi)ナ÷殬I(yè)病院體檢。醫(yī)生在張春旺的痰里發(fā)現(xiàn)了金黃色節(jié)段狀小體，呈啞鈴狀，長(zhǎng)150m，寬5m。X線檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：肺門(mén)陰影增大、肺紋理增多，兩肺中下野散在細(xì)網(wǎng)狀影，其中間雜有直徑約1mm的顆粒狀陰影。經(jīng)支氣管取肺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，在肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)同心圓排列的膠原纖維，類(lèi)似洋蔥的切面。在醫(yī)生的建議下，張春旺調(diào)離了原來(lái)的工作

30、崗位，來(lái)到收發(fā)室工作。盡管工作輕松下來(lái)了，可是他依然經(jīng)常覺(jué)得疲乏無(wú)力，胸悶氣短，而且一到春天就加重，用上抗生素能夠稍微緩解一點(diǎn)，實(shí)在挺不住了，就到廠醫(yī)院去住幾天院。盡管他的妻子一直催促他去一家大醫(yī)院好好檢查一下，可是他總是一拖再拖。就這樣，張春旺漸漸地到了退休的年齡，在離開(kāi)船廠之前，廠里安排退休職工到省醫(yī)院做了一次詳細(xì)的體檢。張春旺體格檢查結(jié)果如下：神智清醒，自主體位，消瘦面容。體溫，呼吸急促，28次/分，血壓125/90mmHg， 頭頸部檢查無(wú)異常所見(jiàn)，口唇發(fā)紺，肺聽(tīng)診呼吸音弱，心率90次/分，律整。腹平軟，無(wú)壓痛。杵狀指,雙下肢指壓痕陰性。血?dú)饨Y(jié)果：PaO2吸室內(nèi)空氣時(shí)：53mmHg，吸1

31、00%氧氣時(shí)：72mmHg,PaCO2：吸室內(nèi)空氣時(shí)：22mmHg，吸100%氧氣時(shí)：34mmHg；HCO3-：吸室內(nèi)空氣時(shí)：19mmol/L，吸100%氧氣時(shí)：21mmol/L；pH值：吸室內(nèi)空氣時(shí)：751，吸100%氧氣時(shí)：7.38。血液檢查結(jié)果：血細(xì)胞比容l09/L, 中性粒細(xì)胞: 0.73, 淋巴細(xì)胞。肺功能檢查結(jié)果：肺活量為正常值的73%，F(xiàn)EV，殘氣容積為正常值的75%，肺總量為正常值的75%，彌散能力為正常值的13%。退休后的張春旺逐漸認(rèn)識(shí)到了健康的重要性，他開(kāi)始嘗試著鍛煉身體，可是他總是非常容易疲勞，而且到了晚上就覺(jué)得兩條腿特別沉。就在張春旺退休后第五年的夏天，廠里組織退休工人

32、去北戴河旅游，張春旺也高興地去了，在回來(lái)的路上他又病倒了，同去的人把他送到了醫(yī)院。體格檢查結(jié)果如下：神智清醒，自主體位，消瘦面容。心率98次/分，體溫，呼吸淺促，30次/分，血壓125/90mmHg, 頸靜脈怒張，口唇發(fā)紺，聽(tīng)診呼吸音弱，兩肺底可聞及細(xì)小捻發(fā)音，腹平軟，肝大肋下3cm，質(zhì)o硬，有觸痛。杵狀指，雙腿脛前區(qū)凹陷性水腫，其他檢查未見(jiàn)異常。肺功能檢查結(jié)果如下：肺活量為正常值的62%，F(xiàn)EV/FVC 1.0，氣體彌散能力為正常值的61%。X線顯示右室肥大。于是張春旺被收入呼吸內(nèi)科病房住院治療。一個(gè)月之后，張春旺出院了，醫(yī)生叮囑他盡量避免勞累，并注意預(yù)防感冒。回到家里，老伴和孩子們無(wú)微不至

33、地照顧著他，不再讓他從事任何體力勞動(dòng)，可是即使是這樣，張春旺的身體還是一天不如一天。開(kāi)始的時(shí)候他還可以每天出去散一會(huì)兒步，可是后來(lái)只要稍一活動(dòng)，他就覺(jué)得喘不上氣來(lái)。一天夜里，老伴醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)他坐在床邊，面色青紫，表情非常痛苦，于是急忙喊來(lái)兒子把他送到了醫(yī)院。體格檢查結(jié)果：神智清醒，自主體位，消瘦面容。 口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張，雙肺可聞及干濕羅音。心界向雙側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音及級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝肋下5cm, 觸痛明顯，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢浮腫，指壓痕明顯。X線顯示心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大。張春旺被送入重癥監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)生給他進(jìn)行了透析治療以減輕外周水腫，由于他缺氧越

34、來(lái)越嚴(yán)重便給他上了呼吸機(jī)。在他入院后第28天，張春旺出現(xiàn)了腎功能衰竭，最后死于多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征。問(wèn)題提示：1. 張春旺有什么不健康的生活習(xí)慣，該習(xí)慣有可能引發(fā)哪些系統(tǒng)的疾?。?. 張春旺的職業(yè)有可能會(huì)引起什么疾?。?. 根據(jù)1978年張春旺的癥狀和體征可做出什么診斷？應(yīng)如何治療？預(yù)后怎樣？患者肺內(nèi)發(fā)生何種病理改變？4. 張春旺退休離開(kāi)船廠前體檢結(jié)果提示哪些情況？比較患者吸100氧前后PaO2、酸堿平衡狀態(tài)的改變情況，說(shuō)明什么問(wèn)題？患者的肺功能檢查結(jié)果如何？有何意義？5. 張春旺退休后第五年就診時(shí)，有哪些陽(yáng)性結(jié)果？與以前有何不同？6. 試分析患者疾病的發(fā)展過(guò)程，以及肺、心臟、腎臟等功能的

35、變化過(guò)程。學(xué)習(xí)要求：1.塵肺病理變化及其機(jī)制。2.限制性肺疾患引起呼吸功能不全的發(fā)病機(jī)制、功能代謝變化。血?dú)庾兓攸c(diǎn)及其機(jī)制。3.限制性通氣障礙導(dǎo)致缺氧的類(lèi)型，及其血氧指標(biāo)變化特點(diǎn)。病例三：愛(ài)情的力量漂亮的姑娘曉嵐是廣州某醫(yī)院的護(hù)士，男友曉林是某報(bào)社的記者，兩人相戀一年多了，即將踏上紅地毯。春節(jié)期間雙方父母已經(jīng)見(jiàn)面，把婚期定在“五一”黃金周，就在二人對(duì)未來(lái)充滿無(wú)限憧憬時(shí)，一場(chǎng)災(zāi)難突然降臨了，一種傳染性極強(qiáng)的非典型肺炎在廣州悄悄蔓延開(kāi)來(lái)，2003年春節(jié)剛過(guò)，一些醫(yī)院就開(kāi)始陸續(xù)收治確診或疑似“非典”的病人，曉嵐醫(yī)院的感染科也住進(jìn)幾十多個(gè)這樣的患者，大夫和護(hù)士的工作量明顯增加，醫(yī)院決定抽調(diào)其他科的同

36、志組成“非典突擊隊(duì)”支援感染科，曉嵐毅然報(bào)了名，每天三班倒，為防止病毒擴(kuò)散，下了班也不能回家，在醫(yī)院提供的宿舍里休息。這樣和男友幾乎沒(méi)有見(jiàn)面機(jī)會(huì)了，只能 聯(lián)系，而男友也戰(zhàn)斗在“非典”一線，每天進(jìn)行著十分危險(xiǎn)的新聞采訪。oC，R:20次/分。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率76次/分，心音純，率整。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。四肢活動(dòng)自如。109 /L ,中性粒細(xì)胞:0.69,淋巴細(xì)胞:0.31，血小板：169109 /L。 胸片：右肺下野紋理加重，可見(jiàn)斑片影。主任立即讓曉林住院，給予利巴韋林和抗生素治療，并給他做了進(jìn)一步檢查。躺在病床上的小林感到十分恐懼，因?yàn)檫@幾天的采訪中他深刻認(rèn)識(shí)到此病

37、的兇險(xiǎn)，已經(jīng)有許多患者和醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn)出寶貴的生命，同時(shí)他又為曉嵐工作在這么危險(xiǎn)的環(huán)境中感到擔(dān)心，但每次看到曉嵐進(jìn)來(lái)，熟練地為他輸液，每次都用手指擺出一個(gè)大大的“V”字，他的心中又涌出無(wú)限的溫柔，慶幸多虧有曉嵐在這里陪伴他。第二天各種化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)了，肝功能：ALT:62mmol/L，AST：56mmol/L，腎功能：Cr：49mmol/L，BUN：4.4mmol/L。肺炎支原體、衣原體抗體陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，乙肝五項(xiàng)均陰性，咽拭子及血清標(biāo)本用PCR 方法檢測(cè)SARS冠狀病毒（SARS-CoV）（）, K+3.6 mmol/L, Na+135 mmol/L, Cl-102 mmol/L。血?dú)夥治?/p>

38、：PaO2 95mmHg, PaCO2 27mmHg, pH 7.30, HCO3- 24 mmol/l接下來(lái)的幾天曉林的病情迅速惡化，連日發(fā)熱不退，體溫最高達(dá)到39.8oC,胸悶、氣短，并出現(xiàn)呼吸困難，曉琳覺(jué)得自己的胸口仿佛被一座大山壓著喘不過(guò)氣來(lái)，一種從未有過(guò)的頻死感襲上心頭，自己才27歲，和曉嵐剛裝修好的新房還有好多東西沒(méi)有置辦齊，幸福生活還未開(kāi)始看著曉嵐在周?chē)γβ德担粫?huì)兒為他吸痰，一會(huì)兒為他換藥，上班時(shí)間曉嵐面對(duì)整個(gè)病房的患者，下班后就專(zhuān)門(mén)護(hù)理小林，他想著如果自己能闖過(guò)這一關(guān)，他一定會(huì)用一輩子的愛(ài)來(lái)回報(bào)曉嵐。oC，R:35次/分，BP:80/50mmHg口唇、顏面發(fā)紺，右肺叩診濁音

39、，語(yǔ)顫增強(qiáng)，雙肺底可聞及水泡音，心率：60次/分，腹平軟，無(wú)壓痛。109 /L ,中性粒細(xì)胞:0.75,淋巴細(xì)胞:0.25，血小板：89109 /L,BUN: 36 mmol/L,Cr: 235 mmol/L 尿常規(guī)：蛋白（)，隱血（） 血?dú)夥治觯篜aO2: 59mmHg, PaCO2: 25mmHg, pH 7.30, HCO3-: 29mmol/ L,SaO2: 86。 復(fù)查胸片：雙肺紋理模糊，右全肺密度增高，內(nèi)部可見(jiàn)局限低密度區(qū)，左下肺可見(jiàn)斑片影。張主任及時(shí)調(diào)整了治療方案，給予面罩吸入高濃度氧，呼吸機(jī)正壓機(jī)械通氣，糖皮質(zhì)激素沖擊療法，并予白蛋白和血漿營(yíng)養(yǎng)支持。帶著面罩的曉林說(shuō)不出話來(lái)，嚴(yán)

40、重的呼吸困難也使他無(wú)力說(shuō)話，他覺(jué)得呼吸機(jī)是病人臨終前的搶救方法，一種從未有過(guò)的恐怖感襲上心頭，有時(shí)他覺(jué)得自己要睡過(guò)去，意識(shí)漸漸飄遠(yuǎn)，有時(shí)嚴(yán)重的乏氧也使他十分煩躁，自己將面罩扯下來(lái)，多虧曉嵐守在他的身邊，每當(dāng)小林意識(shí)清醒的時(shí)候，她都用手指擺出一個(gè)大大的“V”字，告訴他一定要堅(jiān)持，堅(jiān)持就是勝利！最艱難的幾天終于度過(guò)去了，小林的呼吸逐漸順暢，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片肺部病變逐漸吸收。復(fù)查：BUN: 26 mmol/L, Cr: 85mmol/L。 尿常規(guī)：蛋白（)，隱血（）。 血?dú)夥治觯篜aO2：92mmHg, PaCO2：35mmHg, pH 7.39, HCO3-：26mmol/L, SaO2

41、：93。 復(fù)查胸片：雙肺紋理模糊，右下肺密度增高，左下肺可見(jiàn)斑片影。主任將呼吸機(jī)撤下來(lái)了，改為鼻導(dǎo)管吸氧，激素逐漸減量。小林覺(jué)得自己從鬼門(mén)關(guān)走了一圈又回來(lái)，經(jīng)過(guò)這場(chǎng)劫難，他和曉嵐的心貼得更近了，今后的路無(wú)論再發(fā)生什么，他們都會(huì)扶手相攜，堅(jiān)定地走下去。問(wèn)題提示：1.患者首次就診有哪些情況應(yīng)予注意？患者女友為何急于讓其就診？2. 根據(jù)患者入院后的輔助檢查證明他得了什么病？患者肝功能改變的可能原因是什么？3. 根據(jù)患者入院后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，分析患者呼吸功能及酸堿平衡紊亂情況、心、腎功能狀態(tài)及其原因。分析患者肺部可能發(fā)生哪些病理改變？原因是什么？4. 張主任調(diào)整的治療方案中哪一項(xiàng)是關(guān)鍵治療措施？為何吸

42、入高濃度氧？正壓機(jī)械通氣的目的是什么？這些措施是針對(duì)患者體內(nèi)哪些病理生理變化？學(xué)習(xí)要求：1.ARDS的原因、導(dǎo)致呼吸衰竭的機(jī)制。2.型呼吸衰竭的血?dú)馓攸c(diǎn)及機(jī)制、引起酸堿平衡紊亂的常見(jiàn)類(lèi)型。3.呼吸衰竭（、型呼衰）時(shí)吸氧原則及其病理生理基礎(chǔ)。病例四：勤勞的一生10月下旬正是東北大地稻子成熟的季節(jié)，省城城郊的一個(gè)小鄉(xiāng)村里，人們?cè)谝煌麩o(wú)際的稻田里熱火朝天地忙著秋收。正在這時(shí)，農(nóng)婦賈安珍突然昏倒在地，只見(jiàn)她面色蒼白，幾乎喘不上氣來(lái)，過(guò)了一會(huì)兒，當(dāng)她掙扎著坐起時(shí)，又感到胸口似有千斤重?fù)?dān)壓著似的無(wú)法呼吸，還不時(shí)地感到胸前陣陣刺痛，這讓她非常恐懼，一種不祥的預(yù)感籠罩著她，難道自己真是得了什么不治之癥？想到自

43、己去年剛考上大學(xué)的女兒，她不禁流下了眼淚。看著一向堅(jiān)強(qiáng)的她這時(shí)候顯得這么無(wú)助，圍在她周?chē)募胰撕袜l(xiāng)親們都很難過(guò)，可是又幫不上什么忙。十幾分鐘后，賈安珍感覺(jué)呼吸稍微順暢了一些，臉色也不那么難看了，但是仍然感到心慌氣短，疲乏無(wú)力。她吃力地站起來(lái)，干咳了一陣兒，在家人的攙扶下勉強(qiáng)走了幾步，又感覺(jué)有些呼吸困難，于是她不敢再勉強(qiáng)自己，讓家人背回了家。雖然她已經(jīng)預(yù)感到問(wèn)題的嚴(yán)重性，但是一想到正在讀大學(xué)的女兒，還有家里正蓋著的新房，實(shí)在是有些入不敷出了，如果自己現(xiàn)在去住院，又得需要一筆不小的開(kāi)銷(xiāo)，所以她決定還是先挺一段時(shí)間再說(shuō)吧。但此后的幾天里，每次稍微干點(diǎn)兒重活就她就感到呼吸困難、心跳明顯加快，于是不得不

44、停下手中的農(nóng)活，休息一段時(shí)間，而且這種情況似乎越來(lái)越重。在家人的反復(fù)勸說(shuō)下，她不得不同意去省城的大醫(yī)院檢查。在醫(yī)院呼吸內(nèi)科診室里，王教授接待了她。經(jīng)詢問(wèn)得知，賈安珍今年46歲，既往一直健康，只是近半年來(lái)，經(jīng)常咳嗽，時(shí)而感到胸痛，并有進(jìn)行性呼吸困難，雖然她自己在鄉(xiāng)衛(wèi)生院買(mǎi)了一些止咳藥和抗生素口服，但似乎也沒(méi)什么明顯的療效。她沒(méi)有發(fā)熱，無(wú)藥物過(guò)敏史，有15年的吸煙史。賈安珍體格檢查結(jié)果如下：心率112次/分，體溫，呼吸稍促，20次/分，血壓130/100mmHg， 頭頸部檢查無(wú)異常所見(jiàn)，無(wú)發(fā)紺，沒(méi)有杵狀指，沒(méi)有外周水腫，右側(cè)呼吸音減弱，其他檢查未見(jiàn)異常。王教授建議賈安珍拍一張胸片，做一個(gè)血?dú)夥治觯?/p>

45、并在交談中進(jìn)一步了解到，她在此次發(fā)病前一直身強(qiáng)力壯，多年在田間從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，從未離開(kāi)過(guò)家鄉(xiāng)。每天在忙完了一天的農(nóng)活之后，坐下來(lái)吸幾口自己種的煙葉就是她最大的享受了。好在女兒爭(zhēng)氣，去年考上了北京某重點(diǎn)大學(xué)，這讓她覺(jué)得自己再怎么付出都是值得的，本來(lái)打算今年秋收后進(jìn)京去看看女兒，現(xiàn)在恐怕難以實(shí)現(xiàn)了。一個(gè)小時(shí)后，檢查結(jié)果出來(lái)了。109/L。血?dú)夥治觯篜aO2 ：靜息時(shí)：91mmHg，運(yùn)動(dòng)后：67mmHg，休息+氧療：94mmHg；PaCO2：靜息時(shí)：32mmHg，運(yùn)動(dòng)后：37mmHg，休息+氧療：29mmHg；pH：靜息時(shí)：746， 運(yùn)動(dòng)后：741，休息+氧療：749。電解質(zhì)：K+：3.7 mmol/L,Na +：135 mmol/L,Cl-：102 mmol/L，HCO3-：24 mmol/L，空腹血糖:6.5 mmol/L。肝功能：血清總蛋白（TP）:/L,血清清蛋白（A）:38.6 g/L,ALT:34 mmol/L,AST