與臨終病人的溝通

1、與臨終病人的溝通1第1頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施P44病情告知患者的心理及情緒如何指導(dǎo)家人與患者的溝通 家人的心理及情緒 ？2第2頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日有效的溝通相互理解，避免誤解，互動(dòng)更有效，能幫助對(duì)方，實(shí)現(xiàn)目的。前提：了解自己，了解別人3第3頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日對(duì)溝通對(duì)象特點(diǎn)的了解有效溝通的技巧同感（理）心訓(xùn)練 -角色扮演病情告知 -角色扮演內(nèi) 容4第4頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日特點(diǎn)1病人自己最清楚病況神智清楚的患者，身體會(huì)傳出信息病人不說出來的原

2、因可能是： - 沒有可信賴的人分享，假裝不知道 - 意志堅(jiān)強(qiáng)，害怕給親人帶來哀傷 - 個(gè)性內(nèi)向，不善表達(dá)5第5頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日特點(diǎn)2臨終病人的表現(xiàn)與其個(gè)性特征、生活背景、人際互動(dòng)相關(guān)沒有一套綜合理論可以解釋所有的人從病人的歷史、背景、個(gè)性、人格型態(tài)及人際互動(dòng)等信息中了解病人真正的需求6第6頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日特點(diǎn)3病人只要活著，情緒就會(huì)變動(dòng)，能量衰竭時(shí)，情緒才趨平緩臨終病人的情緒受到身體癥狀、人際互動(dòng)、外在環(huán)境等因素的交互影響，沒有一定的“階段論”震驚否認(rèn)恐懼憤怒甘心討價(jià)還價(jià)平靜憂郁絕望接受勇敢面對(duì)內(nèi)疚7第7頁，共47

3、頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日特點(diǎn)4不要太快對(duì)病人下結(jié)論拼圖理論：片段的了解組成全貌強(qiáng)調(diào)“全隊(duì)”、“全程”照顧，不同的人在不同時(shí)間獲得不同資料8第8頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日特點(diǎn)5沒有同理心，“安慰”是隔靴搔癢真正能協(xié)助病人的人，是與病人建立“信任與親善關(guān)系”的人幽谷伴行是最佳照顧方法9第9頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日內(nèi) 容對(duì)溝通對(duì)象特點(diǎn)的了解有效溝通的技巧同感（理）心訓(xùn)練 -角色扮演病情告知-角色扮演10第10頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日溝通方法 語言（包括音樂、歌聲） 文字（包括圖畫）表情

4、（喜怒哀樂怨恨等）動(dòng)作（行動(dòng)、撫摸等） 其它（情緒、氣氛等）11第11頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日有效溝通的五要素溝通的心- 適當(dāng)?shù)恼\(chéng)意溝通的腦- 適當(dāng)?shù)耐袦贤ǖ墓? 適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溝通的肉- 適當(dāng)?shù)臍夥諟贤ǖ难? 適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)12第12頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日有效溝通的誠(chéng)意-互信關(guān)系案例：病人：“我想從8樓跳下去，希望你能夠陪我好嗎？” 護(hù)士：“如果需要，我們當(dāng)然會(huì)在一旁陪你（看著他，不是陪他跳樓）不過，我想，你要這樣做，肯定是有很困難的處境，再也受不了，是嗎？” 病人：“”護(hù)士：“假如你現(xiàn)在還堅(jiān)持已念，我也會(huì)在場(chǎng)陪你的，而且，如果我下

5、班了，還會(huì)交班下去，不論大小夜班，一定會(huì)有人陪你的。”“什么？要你陪我？我早已不再想這件事了”“因?yàn)槟銈凂雎犃宋业囊?，而且正?jīng)八百地看待它 ” 13第13頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日有效溝通的基礎(chǔ)能力-同理心Empathy：Ability to imagine and share another persons feelings，experience，etcAbility to identify oneself mentally with a work of art that one is looking at，and so to understand its m

6、eaning（識(shí)別自己心智上了解別人作品意義的能力） -Oxford advanced learners dictionary14第14頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日有效溝通的基礎(chǔ)能力-同理心設(shè)身處地對(duì)方的情境，表達(dá)對(duì)方的情緒 ，使對(duì)方感受到被了解，被接納，從而由內(nèi)心生長(zhǎng)出力量，更有效應(yīng)付現(xiàn)實(shí)并走完他的人生路 同理心是出空自己，感受對(duì)方的情境和體會(huì)同理心不是：泛泛地說：“我了解你的問題在哪里？”；“我能體會(huì)你的心情”；或與對(duì)方產(chǎn)生共鳴，立刻給予有效的建議；或同情、施舍；或贊同、支持。15第15頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日同情心（Sympat

7、hy）Feeling or expressing of sorrow，approval，etcCapacity for sharing the feelings of others；Feeling of pity and sorrow for sb（分享別人情緒、感受的容量；感受他人的可憐與悲傷） -Oxford advanced learners dictionary16第16頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日同理心與同情心媽媽同感孩子家庭作業(yè)沒做完的焦慮，但不同情孩子的自作自受- 孩子熬到深夜還在做作業(yè)，不會(huì)替孩子做作業(yè)（早干什么去了？）溝通時(shí)強(qiáng)調(diào)同理心的運(yùn)用，而非同

8、情心。17第17頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日運(yùn)用同理心時(shí)常犯的忌諱 問“為什么？” 嗯，我能體會(huì)你的心情！嗯，我能了解你！ 鸚鵡學(xué)話 不著邊際的安慰 給有效建議，充當(dāng)權(quán)威或教育者 贊同對(duì)方的批評(píng)，同仇敵愾或保護(hù)對(duì)方所 抱怨的人18第18頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日同理心訓(xùn)練之一：注意環(huán)境及時(shí)機(jī)、氣氛的準(zhǔn)備 如病情告知之二：觀察肢體語言：培養(yǎng)敏銳的觀察力。如拍肩、握手時(shí)發(fā)現(xiàn)退讓，表示還未建立親任的關(guān)系，不應(yīng)繼續(xù)；如靠前，可繼續(xù)。又如：雙方關(guān)系：前傾-親密；直立、靠后-一般之三：開放性及封閉式提問訓(xùn)練 -19第19頁，共47頁，2022年，5

9、月20日，0點(diǎn)57分，星期日開放性及封閉式問題舉例 開放性問題 封閉式問題 你今天怎么樣？你的頭不痛了吧？ 我可以幫你嗎？下次見面時(shí)我可以談?wù)勀羌聠幔?給我講一下你的?。?你擔(dān)心你的妻子，對(duì)嗎？你有什么事要告訴我呢？ 你是說你在吃飯時(shí)感到不舒服 ？你好象有什么擔(dān)心？你是什么地方痛？ 20第20頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日同理心訓(xùn)練-角色扮演 場(chǎng)境：作為臨終關(guān)懷科的護(hù)士，你正在給病人發(fā)放晚間服用的藥。當(dāng)你走進(jìn)第一個(gè)房間時(shí)，那位晚期肺癌患者（男/52歲，超市保安，妻子已下崗在外做臨時(shí)工，一男孩讀大二），坐在床邊椅上，一邊咳嗽、喘氣，一邊憂心忡忡地望著你說：“護(hù)士，我想

10、我今晚會(huì)死的”人員：一名男生，一名女生要求：要求扮演“患者”的同學(xué)準(zhǔn)確展示“患者”的身體、心理癥狀和社會(huì)方面的問題。扮演“護(hù)士”的同學(xué)以恰當(dāng)?shù)姆绞脚c“病人”交流，收集資料，確定并解決病人的問題。可根據(jù)自己的知識(shí)及想象適當(dāng)發(fā)揮。提示：注意空間距離、肢勢(shì)、目光交流等非語言溝通的運(yùn)用及應(yīng)用開放式提問方式21第21頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日內(nèi) 容溝通前了解有效溝通的技巧同理（感）心訓(xùn)練 角色扮演病情告知22第22頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日病情告知請(qǐng)思考一：病情的內(nèi)涵是什么？ 是病名（如肝癌）？全部疾病資料（包括檢查 報(bào)告及藥物）？治療的方式與

11、目的？疾病的預(yù)后？疾病的嚴(yán)重程度？-二：病人平安嗎？告知病情會(huì)影響他的平安嗎？影響是一時(shí)的還是長(zhǎng)程的？三：不是我告訴他，而是他告訴我什么23第23頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日 24第24頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日為病人提供壞信息的效果 (Ley整理，1982)調(diào)查者 信息 效果Gerle et al.不能治愈 被告知的比沒有1986 癌癥的診斷告知的調(diào)整得更好Gilbertsen & 癌癥的診斷心存感激和平和Wangesteen,1962Cassem & 瀕死病人的預(yù)后積極的態(tài)度和缺少Stewart,1970負(fù)性效果Molleman癌癥

12、診斷不確定感和 et al. 1984 焦慮減少 25第25頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日病情告知的6W1.Why? 在醫(yī)學(xué)上、倫理上、心理上、靈性上 對(duì)病人及家屬的關(guān)系上,有無強(qiáng)有力的 理由告知或不告知?2.When？ 讓病人主導(dǎo)（除Aids）3.Who? 此人與病患的關(guān)系有二:信任與親善4.Where? 保有隱私/不被干擾/病人感覺舒適和 安全5.How? 態(tài)度/距離/角度/視線/速度等溝通技巧6.What? 不是全部告知,根據(jù)病人的需要,個(gè)體化 告知26第26頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日病情告知的三種模式模式1：不透露模式2： 完全透

13、露模式3： 個(gè)體化的透露27第27頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日模式1：不透露傳統(tǒng)的模式，基于以下三種假設(shè)： 假設(shè)1 醫(yī)生可以決定什么是對(duì)病人最好 的，不用考慮病人的意見。 假設(shè)2 病人不想知道有關(guān)自己的壞消息 假設(shè)3 不知道壞信息可以保護(hù)病人28第28頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日三種透露模式比較不透露的問題：大多數(shù)病人都想知道：我是什么??？病情多壞了？我還能做什么？-否則會(huì)更焦慮結(jié)論：不推薦不透露這種模式。29第29頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日模式2： 完全透露這一模式立刻將將所知道的信息全部透露給病人，其假設(shè)

14、是： 1：病人有權(quán)知道有關(guān)自己病情的一切資料，2：所有的病人想知道關(guān)于他們自己的壞消息3：這對(duì)病人是適合的，因?yàn)樗麄儾坏貌粠е委煹暮蠊^續(xù)生活下去，因此他們要知道全部的信息，以決定什么治療對(duì)他們是最好的。30第30頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日三種透露模式比較 完全透露的問題：部分病人不愿知道，無力應(yīng)對(duì) 結(jié)論：不推薦 全部透露 31第31頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日模式3：個(gè)體化的透露協(xié)商透露消息的數(shù)量和比率，因人而異澄清什么病人想知道什么信息，以病人能理解的方式告知?jiǎng)討B(tài)的過程雙方共同做出決定介于一定程度的家長(zhǎng)專制式和一定程度的病人自主選

15、擇性之間的模式32第32頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日模式3：個(gè)體化的透露假設(shè)1：需要的信息和應(yīng)對(duì)方法因人而異需求,反應(yīng),應(yīng)對(duì)方式的個(gè)體化假設(shè)2：吸收和適應(yīng)壞消息需要時(shí)間逐步適應(yīng),建立關(guān)系假設(shè)3：醫(yī)患間相互尊重,信任, 以伙伴關(guān)系共同作出決定最符合病人的利益33第33頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日三種透露模式比較:結(jié)論個(gè)體化的透露是一個(gè)可供選擇的較理想的模式。要花費(fèi)時(shí)間和技巧。或許醫(yī)護(hù)人員太繁忙，覺得他并沒有這些時(shí)間，或擔(dān)心自己沒有充分的告知技巧，擔(dān)心把事情弄得更遭，但它適合于病人的需求，有可能最大程度地提高病人的生活質(zhì)量。34第34頁，共4

16、7頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日病情告知技巧1.通過照顧、傾聽、同感等建立信任與親善關(guān)系，了解病人是否堅(jiān)強(qiáng)？2.運(yùn)用開放式提問，了解病人的需求，靜靜聆聽3.分享信息：謹(jǐn)記6W，觀察患者的反應(yīng)，視接受情況調(diào)整告知速度或暫停。4.接受患者的情緒反應(yīng)?；颊呖赡苡屑磿r(shí)強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)和延遲性的情緒反應(yīng)。如驚呆、痛哭、怨恨、傷心、生氣、否認(rèn)、害怕等。醫(yī)務(wù)人員要繼續(xù)陪伴、接納，表示關(guān)心與支持：也包括使用非語言的溝通，如握手、拍肩等。鼓勵(lì)患者表達(dá)當(dāng)時(shí)的感受。5.繼續(xù)“幽谷伴行” ：計(jì)劃好下一步的措施，落實(shí)關(guān)心陪伴的人員。35第35頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日病情告知

17、-沒有金標(biāo)準(zhǔn)Bernald Shaw :“唯一的金標(biāo)準(zhǔn)是沒有金標(biāo)準(zhǔn)?！比魏尾呗缘撵`活使用在基于解決問題的方面是唯一恰當(dāng)?shù)膲南⒌膫鬟_(dá)從不是愉快的與病人的溝通技巧可以彌補(bǔ)一些壞消息對(duì)病人造成的不愉快。36第36頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日角色扮演場(chǎng)境：陳美玉,68歲,已離異，一兒一女，兒子跟前夫。過去經(jīng)商.胃癌術(shù)后2年，已出現(xiàn)骨及肝轉(zhuǎn)移，將不久于人世。你覺得她已察覺到自己來日不多，而且她夠堅(jiān)強(qiáng)的，可以知道真相。但醫(yī)生不告訴她實(shí)況。你發(fā)覺自己在回避她，因?yàn)槟銚?dān)心她會(huì)問你有關(guān)她的情況。在你給她輸液時(shí)，她突然問你：我還能活多久 ？要求：要求扮演“患者”的同學(xué)準(zhǔn)確展示“患者”

18、的身體、心理癥狀和社會(huì)方面的問題。扮演“護(hù)士”的同學(xué)以恰當(dāng)?shù)姆绞脚c“病人”交流，收集資料，確定并解決病人的問題?？筛鶕?jù)自己的知識(shí)及想象適當(dāng)發(fā)揮。 提示：運(yùn)用開放式提問，了解病人的真正需求 37第37頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日References 第四屆李家誠(chéng)基金會(huì)全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃研討會(huì).趙可式：溝通技巧與同感心初探；臨終病人的病情告知.周希誠(chéng)：如何與癌末病患及家屬溝通。2004,哈爾濱 Pallliative Care :An Oxford Core Text. 2002 by Richard Woof. Oxford university press.姑息醫(yī)

19、學(xué).李金祥,Robert G. Twycross 等主編,人民衛(wèi)生出版社,2005.1.Living with Death and Dying. Elisabeth Kubler-Ross, Simon & Schuster. June 199738第38頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日兒童對(duì)死亡的概念內(nèi)在因素家庭因素宗教信仰的影響傳播媒體的影響社會(huì)文化的影響圖書認(rèn)知發(fā)展的影響靈性發(fā)展的影響39第39頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日認(rèn)知發(fā)展的影響皮亞杰的認(rèn)知發(fā)展理論將兒童對(duì)死亡的概念分為四個(gè)階段40第40頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日兒童對(duì)瀕死的反應(yīng)否認(rèn)期憤怒期協(xié)商期憂郁期接受期恐懼沮喪罪惡感憤怒41第41頁，共47頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)57分，星期日家庭對(duì)瀕死兒童的反應(yīng)父母的反應(yīng)Futterman（1973）的研究指出，瀕死兒童的父母需要面對(duì)以下的沖突：1.要接受孩