創(chuàng)傷骨科基礎(chǔ)知識(shí)及鎮(zhèn)痛藥物使用原則課件

1、骨科創(chuàng)傷的基礎(chǔ)知識(shí)及鎮(zhèn)痛藥物使用原則目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ)骨折的治療原則和方法骨科鎮(zhèn)痛藥物使用原則 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷(trauma)是外界致傷性刺激作用于人體，使人體組織或器官遭到解剖結(jié)構(gòu)上的破壞和生理功能上的紊亂，隨之而發(fā)生機(jī)體一系列的全身與局部反應(yīng)所引起的疾病。 1、直接暴力 2、間接暴力 3、積累性勞損 4、病理性骨折成因骨折分類(lèi)根據(jù)骨折處皮膚粘膜完整性：1、開(kāi)放性骨折 骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通（由內(nèi)向外或由外向內(nèi)）2、閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通 骨折分類(lèi)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)：1、不全骨折 （裂縫、青枝）2、完全骨折（橫行、斜行、螺旋形、粉碎性、

2、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離）完全骨折1、成角移位2、側(cè)方移位3、縮短移位4、分離移位5、旋轉(zhuǎn)移位骨折移位骨折局部表現(xiàn)一般表現(xiàn) 疼痛 腫脹 功能障礙 青紫等特有體征 畸形 異常活動(dòng) 骨擦音或骨擦感 注意：不應(yīng)特意為了診斷故意制造骨擦音或骨擦感 骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍側(cè)位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時(shí)不易確定損傷情況時(shí),尚需拍對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片,以便進(jìn)行對(duì)比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折,急診拍片未見(jiàn)明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者、應(yīng)于傷后2周拍片復(fù)查。此時(shí),骨折端的吸收?？沙霈F(xiàn)骨折

3、線，如腕舟狀骨骨折。創(chuàng)傷的并發(fā)癥創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）脂肪栓塞綜合征（FES）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）感染脂肪栓塞綜合征（FES）脂肪栓塞綜合征是外傷、骨折及骨科手術(shù)后等嚴(yán)重傷的并發(fā)癥。病因：創(chuàng)傷骨折后骨髓內(nèi)脂肪滴進(jìn)入血液、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)-體液的應(yīng)激反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：差異很大，主要為呼吸困難、意識(shí)障礙、皮下及內(nèi)臟瘀血和進(jìn)行性低氧血癥等一組征候群。 筋膜間隙綜合征（CS） 肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。 好發(fā)部位解剖：前臂：掌側(cè)淺

4、室掌側(cè)深室背側(cè)小腿：前側(cè)外側(cè)后側(cè)淺室后側(cè)深室手部、足部2022/8/3018腓骨肌間隔區(qū)脛前間隔區(qū)脛后深間隔區(qū)脛后淺間隔區(qū)小腿筋膜間隙筋膜間隙綜合征（CS）前臂小腿擠壓綜合征晚期并發(fā)癥墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓形成 感染損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮 缺血性骨壞死 缺血性肌攣縮目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ)骨折的治療原則和方法骨科鎮(zhèn)痛藥物使用原則骨折的治療 三大原則 治療骨折有三大原則,即復(fù)位、固定和功能鍛煉。 1.復(fù)位 復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位,是骨折愈合過(guò)程順利進(jìn)行的

5、必要條件。 2.固定 即將骨折維持在復(fù)位后的位置,使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。 3.功能鍛煉(1)切開(kāi)復(fù)位的指征 1) 骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復(fù)位失敗者; 2) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位后對(duì)位不良,將影響關(guān)節(jié)功能者: 3) 手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),將嚴(yán)重影響患肢功能者; 4) 骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷,修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí),宜行骨折切開(kāi)復(fù)位; 5) 多處骨折,為便于護(hù)理和治療,防止并發(fā)癥,可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_(kāi)復(fù)位。 (2)切開(kāi)復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：切開(kāi)復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定,可使病人提前下床活動(dòng),減少肌

6、萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護(hù)理,減少并發(fā)癥。 缺點(diǎn)：切開(kāi)復(fù)位有不少缺點(diǎn),應(yīng)引起重視。主要有: 1) 切開(kāi)復(fù)位時(shí)分離軟組織和骨膜,減少骨折部位的血液供應(yīng)(圖61-32),如加用髓內(nèi)釘內(nèi)固定,可損傷髓腔內(nèi)血液供應(yīng),可能引起骨折延遲愈合或不愈合。圖61-32 切開(kāi)復(fù)位法破壞骨折部血液供應(yīng)的情況(1) 脛骨干中、下1/3骨折采用切開(kāi)復(fù)位法治療時(shí)，切開(kāi)和剝離骨膜后(虛線所示處)，損傷了骨膜下的小血管網(wǎng)，以致進(jìn)一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應(yīng)(2) 脛骨干上、中1/3交界處骨折采用切開(kāi)復(fù)位法治療時(shí)，若操作粗暴，損傷了進(jìn)入骨干內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈，將更廣泛地破壞脛骨骨干的血液供應(yīng)2) 增加局部軟組織損傷的程度,降

7、低局部抵抗力,若無(wú)菌操作不嚴(yán),易于發(fā)生感染,導(dǎo)致化膿性骨髓炎。 3) 切開(kāi)復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng),術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。質(zhì)量不佳時(shí),可因氧化和電解作用,發(fā)生無(wú)菌性炎癥,使骨折延遲愈合或不愈合。內(nèi)固定器材的拔除,大多需再一次手術(shù)。固定外固定1、石膏繃帶2、小夾板3、外展架4、持續(xù)牽引5、外固定器有些骨折,如股骨頸骨折,可于手法復(fù)位后,在X線監(jiān)視下,從股骨大轉(zhuǎn)子下方,向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。圖61-38 接骨板、螺絲釘內(nèi)固定圖61-39 髓內(nèi)釘內(nèi)固定 內(nèi)固定接骨板 螺釘，髓內(nèi)釘，克氏針 功能鍛煉1、早期 12周 患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)2、中期 2周后 骨折上下關(guān)節(jié)活動(dòng)3、

8、晚期 臨床愈合后 增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力 我國(guó)骨折治療進(jìn)展1. 閉合復(fù)位，石膏固定2. 閉合復(fù)位，小夾板固定3. 切開(kāi)復(fù)位，鋼板內(nèi)固定4. 髓內(nèi)固定5. 生物學(xué)接骨術(shù)(BO)：微創(chuàng)、保留骨折處血運(yùn)，不剝離或少剝離骨外膜；不擴(kuò)髓；髓腔內(nèi)軸心內(nèi)固定；不固定骨折鄰近關(guān)節(jié)，早期活動(dòng)。復(fù)位夾板固定閉合復(fù)位石膏固定固定技術(shù)發(fā)展概況 內(nèi)固定一、加壓接骨板二、髓內(nèi)釘三、加壓螺釘髕骨、尺骨鷹嘴骨折克氏針?shù)摻z環(huán)扎固定肱骨近端鎖定鋼板的應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板跟骨鎖定鋼板彈性髓內(nèi)釘系統(tǒng)髓內(nèi)釘治療成人股骨干骨折可調(diào)整橈骨遠(yuǎn)端固定器外固定架治療嚴(yán)重開(kāi)放粉碎性骨折伴皮膚缺損術(shù)后環(huán)形外固定架固定開(kāi)放性骨折Gustilo分型

9、類(lèi)型 傷口 污染程度 軟組織損傷 骨損傷 1cm 中度 中度，部分肌肉損傷嚴(yán)重，有碾壓 中度粉碎A 一般10cm 重 皮膚嚴(yán)重缺損 多粉碎， 可能需軟組織覆蓋B 一般10cm 重 皮膚嚴(yán)重缺損 骨折部外露嚴(yán)重， 常需軟組織覆蓋C 一般10cm 重 血管傷需修復(fù) 骨折部外露嚴(yán)重， 常需軟組織覆蓋目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛！開(kāi)放性損傷的治療1 清潔傷口的處理2 污染傷口的處理3 清創(chuàng)術(shù) 爭(zhēng)取68小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)4 感染傷口的處理 清創(chuàng)術(shù)的步驟與要點(diǎn)徹底清除循序漸進(jìn)擴(kuò)大范圍由淺入深大量沖洗皮膚、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨折端、異物及組織碎片等傷口縫合一般創(chuàng)口可分為污染和干凈二大類(lèi)，但二者之間并無(wú)明確界

10、限。目前一般認(rèn)為，Gustilo型和較清潔的型一期縫合；污染及損傷嚴(yán)重的型和型二期處理。創(chuàng)傷性截肢傷肢可否保留和保留后有無(wú)功能，是嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷急診處理首先考慮的問(wèn)題。一般主張如果主要血管損傷無(wú)法修復(fù)，或皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)等四種組織中，兩種以上無(wú)法修復(fù)者，應(yīng)果斷截肢。創(chuàng)傷科常見(jiàn)下肢骨折舉例下肢骨的構(gòu)成髕骨脛骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干長(zhǎng)肌肉豐厚 1. 股骨頸骨折 部位：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界 占全身骨折6%10% 多見(jiàn)60歲以上老人 近年發(fā)病率有所上升股骨頸骨折診斷要點(diǎn) 髖部疼痛 髖關(guān)節(jié)功能喪失 畸形 X線照片股骨頸骨折治療方法（1）傳統(tǒng)療法手法整復(fù) 皮膚牽引 骨牽引配合中藥穿丁字鞋股骨頸骨折

11、治療方法（2）手術(shù)療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血管植骨人工髖關(guān)節(jié)股骨頸骨折治療上的二大難題 股骨頭缺血性壞死（占2040%） 骨折不愈合率高 并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖 尿病 骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風(fēng)、腎炎、泌 感、褥瘡等）2、股骨轉(zhuǎn)子間骨折（股骨粗隆間骨折）股骨距：致密縱行骨板頸干承重結(jié)構(gòu)血運(yùn)豐富股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨折X線片股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn) 早期下床負(fù)重 功能恢復(fù)快 減少并發(fā)癥缺點(diǎn) 手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風(fēng)險(xiǎn) 感 染股骨干解剖特點(diǎn)： 骨皮質(zhì)堅(jiān)固、厚（承受較大的應(yīng)力） 肌肉附著點(diǎn)多（收縮移位，易生長(zhǎng)） 血管豐富（易損傷A、V、N）股骨干 3. 股骨干骨折股骨干骨折診斷

12、要點(diǎn) 大腿腫脹、疼痛 下肢功能喪失 畸形（縮短、旋轉(zhuǎn)、成角） 異?；顒?dòng) X線照片股骨干骨折手術(shù)方式外支架髓內(nèi)針?shù)摪迓萁z釘位置：在腓腸肌始點(diǎn)上24cm的范圍 多發(fā)于青壯年 直接暴力 骨折易損傷A4、股骨髁間骨折股骨髁上骨折治療方法 抽吸關(guān)節(jié)瘀血 骨牽引（維持關(guān)節(jié)間隙） 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：使關(guān)節(jié)面平滑， 防止創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎髕骨伸膝作用增強(qiáng)肌力保護(hù)膝關(guān)節(jié)5、髕骨骨折髕骨骨折治療要求：屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面平滑 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能。 無(wú)移位：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手術(shù)內(nèi)固定 盡早練習(xí)股四頭肌 藥物配合：中藥熏洗，通利關(guān)節(jié) 脛骨上端擴(kuò)大部分 垂直傳達(dá)暴力 多見(jiàn)青壯年 關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重6、脛骨平臺(tái)（脛骨髁

13、）骨折脛骨平臺(tái)骨折病理分型骨折特點(diǎn)：關(guān)節(jié)面不平整，破壞嚴(yán)重，骨折不穩(wěn)定伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（韌帶、半月板）損傷脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療為主 盡早練習(xí)膝關(guān)節(jié) 中后期配合中藥熏洗練功要求 解剖對(duì)位下1/3中1/3上1/3脛骨解剖特點(diǎn)橫截面-上1/3為“三角形” 下1/3為“四方形”脛骨薄弱點(diǎn)-交界處中下1/3下1/3處-皮包骨（表淺） 易開(kāi)放性骨折7、脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折認(rèn)識(shí)“膝踝關(guān)節(jié)軸”的意義生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸當(dāng)脛骨骨折時(shí)，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎認(rèn)識(shí)小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義互不相通深筋膜包裹 當(dāng)肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時(shí)無(wú)緩沖，壓迫A、V、N

14、-肌間隙綜合征脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折診斷要點(diǎn) 小腿腫脹，疼痛，功能喪失 畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短 檢查：骨擦音、異?；顒?dòng) X線照片： 并發(fā)癥脛腓骨干骨折治療（手術(shù)1）適應(yīng)癥 合并血管神經(jīng)損傷脛骨多段骨折手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入）合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷開(kāi)放性骨折脛腓骨干骨折治療（手術(shù)2）手術(shù)方式 鋼板螺絲釘內(nèi)固定 外固定支架 安得氏釘內(nèi)固定 交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)：可達(dá)滿(mǎn)意功能和外形缺點(diǎn)：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ)骨折的治療原則和方法骨科鎮(zhèn)痛藥物使用原則疼痛世界衛(wèi)生組織（WHO，1979 年）和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP，1986 年）定義疼痛為：組織損

15、傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。1995 年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席 James Campell 提出將疼痛列為“第五大生命體征”。疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見(jiàn)臨床問(wèn)題。如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺(jué)體驗(yàn)，而且會(huì)嚴(yán)重影響患者的軀體和社會(huì)功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，使患者無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)。近年來(lái)，隨著生活水平的改善和對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的提高，人們對(duì)鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。本建議所涉及的

16、疼痛處理僅指對(duì)非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理，不涉及對(duì)其原發(fā)疾病的診斷和處理。疼痛的分類(lèi)根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近產(chǎn)生并可能短期存在 (3 個(gè)月以?xún)?nèi)) 的疼痛，持續(xù) 3 個(gè)月以上的疼痛即為慢性疼痛 4。根據(jù)病理學(xué)機(jī)制，疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛或包含兩者的混合性疼痛。傷害感受性疼痛是指?jìng)Ω惺芷魇艿接泻Υ碳ひ鸬姆磻?yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征稱(chēng)之為神經(jīng)病理性疼痛。疼痛的判定及評(píng)估在疼痛診斷與評(píng)估過(guò)程中，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以

17、下情況：(1) 需要緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等； (2) 影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括：對(duì)疼痛的態(tài)度、情感、 職業(yè)特點(diǎn)等。對(duì)于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理。疼痛的處理目的及原則(一) 疼痛的處理目的：(1) 解除或緩解疼痛；(2) 改善功能；(3) 減少藥物的不良反應(yīng)；(4) 提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。(二) 疼痛的處理原則：應(yīng)包括五方面。1. 重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。2. 選擇合理評(píng)估：對(duì)急性疼痛而言，疼痛評(píng)估方法宜簡(jiǎn)單。如

18、需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。3. 盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。 因此，早期治療疼痛十分必要。對(duì)術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛 (preemptive analgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。4. 提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起， 發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。目前，常用模式為弱阿片類(lèi)藥物與對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類(lèi)抗炎藥 (NSAIDs) 等的聯(lián)合使用，以及 NSAIDs 和阿片類(lèi)藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類(lèi)藥物。5. 注重個(gè)體化鎮(zhèn)

19、痛：不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機(jī)械地套用固定的藥物方案。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。骨科疼痛處理的常用方法(一) 非藥物治療：包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、 針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。非藥物治療對(duì)不同類(lèi)型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。(二) 藥物治療：1. 局部外用藥物：各種 NSAIDs 乳膠劑、膏劑、貼劑和非 NSAIDs 擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點(diǎn)炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引

20、起的疼痛。2. 全身用藥：(1) 對(duì)乙酰氨基酚，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過(guò) 4000 mg 時(shí)不良反應(yīng)小，過(guò)量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛。 (2)NSAIDs6，可分為傳統(tǒng)非選擇性 NSAIDs 和選擇性 COX-2 抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。選用 NSAIDs 時(shí)需參閱藥物說(shuō)明書(shū)并評(píng)估 NSAIDs 的危險(xiǎn)因素 (表 1)。如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，使用非選擇性 NSAIDs 時(shí)加用 H2 受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇(misoprostol) 等

21、胃腸道保護(hù)劑，或使用選擇性 COX-2 抑制劑。應(yīng)用 NSAIDs 時(shí)，對(duì)于心血管疾病高?；颊撸瑧?yīng)權(quán)衡療效和安全性因素。應(yīng)注意避免同時(shí)使用兩種或兩種以上 NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的 NSAIDs 藥物。3. 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：主要通過(guò)作用于中樞或外周的阿片類(lèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、 便秘、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴(lài)。4. 復(fù)方鎮(zhèn)痛藥：由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對(duì)乙酰氨基酚加曲馬多10等