骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療

1、骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療內(nèi)容提要要點回顧康復(fù)評定康復(fù)診斷康復(fù)治療知識要點回顧OA（Osteoarthritis）是一種發(fā)生在滑膜關(guān)節(jié)、發(fā)展緩慢，以關(guān)節(jié)軟骨破壞，并伴有相鄰軟骨下骨板骨質(zhì)增生或骨唇形成為特征的關(guān)節(jié)疾病。與機(jī)械性、代謝、炎癥和免疫等因素相關(guān)1992年世界衛(wèi)生組織（WHO） OA是在力學(xué)因素和生物學(xué)因素的共同作用下，軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者間分解和合成代謝失衡的結(jié)果。1995年國際OA專題會議骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關(guān)2010年第6期滑膜關(guān)節(jié)軟骨破壞

2、滑膜炎癥軟骨下骨分類骨關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：多發(fā)于中老年；無明確的全身或局部誘因；與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生于青壯年；可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等分 類 按照是否伴有臨床癥狀分為癥狀性O(shè)A和放射學(xué)OA放射學(xué)OA：無臨床癥狀只有x線OA表現(xiàn)癥狀性O(shè)A：伴有明顯的OA臨床癥狀OA危險因素年齡性別肥胖遺傳及其他OA危險因素關(guān)節(jié)損傷流行病學(xué)特征歐美地區(qū)6.2%44歲以下21.6%45-59歲42%60-70歲OA流行病學(xué)特征國內(nèi)36.57%40-49歲62.75%50-59歲72.67%60-69歲74.59%70歲以上流行病學(xué)患病率 手OA患病

3、率高于膝、髖OA1 女性患病率高于男性1 美國成人骨關(guān)節(jié)炎患病人數(shù)1995年2.1*107到2008年2.7*1072 世界衛(wèi)生組織WHO認(rèn)為60歲以上世界人口的10%可能患骨關(guān)節(jié)炎31 Pereira D, Peleteiro B, Araujo J, et al. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review .Osteoarthritis Cartilage, 2011; 19(11): 1270-1285. 2 Lawrence RC,

4、 Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II J.Arthritis Rheum, 2008; 58(1): 26-35. 3 Woolf A, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81(9):646-656.關(guān)節(jié)部位女性患病率男性患病率總患病率膝

5、27.3%21%23.9%髖11.6%11.5%10.9%手43.3%44.5%43.5%病理生理臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)無力活動障礙骨摩擦音（感）關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)腫大關(guān)節(jié)疼痛及壓痛骨關(guān)節(jié)炎體征體征摩擦音/摩擦感/捻發(fā)感骨性結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)活動受限肌肉萎縮關(guān)節(jié)畸形游離體關(guān)節(jié)壓痛X線檢查關(guān)節(jié)間歇狹窄關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化關(guān)節(jié)鼠軟骨下囊性變診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：手OA、膝OA及髖OA采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)。其余各關(guān)節(jié)OA尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀體征X線檢查康復(fù)評定評定內(nèi)容功能活動參與結(jié)構(gòu)個人與環(huán)境因素疼痛評定VAS或者NRS方法關(guān)節(jié)腫脹評定：關(guān)節(jié)圍度測定周謀望 岳壽偉 何成奇等 骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療專家共識

6、.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志2012.34（12）:951積分法0分：無壓痛 1分：輕壓痛 2分：明顯壓痛 3分：重度壓痛，按壓時有退縮反應(yīng)運(yùn)動功能評定關(guān)節(jié)活動度：傳統(tǒng)方法肌力評定：MMT周謀望 岳壽偉 何成奇等 骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療專家共識 .中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志2012.34（12）:951關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性評定 等速肌力評定其他平衡功能評定三維步態(tài)分析心理功能評定結(jié)構(gòu)評定X 線關(guān)節(jié)間隙軟骨下骨關(guān)節(jié)邊緣 關(guān)節(jié)變形結(jié)構(gòu)評定核磁磁共振半月板韌帶軟組織病變有無骨水腫有無滑膜炎有無骨腫瘤有無骨壞死結(jié)構(gòu)評定超聲波關(guān)節(jié)滲出液、滑膜增殖炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)骨贅、有助于鑒別手的侵蝕性和非侵蝕性O(shè)A活動評定基

7、本日常生活活動能力：改良巴氏量表 Modified Barthel Index(MBI)工具性日常生活活動能力：Lawton IADL 量表，加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表 上肢OA :杰伯森手功能測驗 明尼蘇達(dá)手精細(xì)功能評估 WOMAC 西安大略和麥克馬斯特髖、膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontarioand McMaster Universities knee and Hip Osteoarthritis Index）是由Bellamy等發(fā)展的專門針對髖、膝骨關(guān)節(jié)炎的評分系統(tǒng)，在1982年首先提出?，F(xiàn)在最新的版本為WOMAC3.1 Index。1. Katz JN, Losina E. S

8、urgery versus physical therapy for meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med, 2013; 369(7): 677-678.2. Bennell KL, Egerton T, Martin J, et al. Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: a randomized clinical trial.JAMA, 2014; 311(19): 1987-1997.家居環(huán)境安全評估

9、 跌倒相關(guān)環(huán)境：Westmead Home Safety Assessment (WeHSA) 家居環(huán)境安全評估：SAFER HOME2022/8/28華西醫(yī)院 康復(fù)作業(yè)治療30康復(fù)診斷基本模式（一）功能受限（二）結(jié)構(gòu)異常（三）活動受限（四）參與受限（一）功能障礙 1.感覺功能受限 疼痛、其他 2.運(yùn)動功能受限 關(guān)節(jié)活動度、肌力 3.平衡功能受限 膝OA、髖OA 4.心理功能障礙 焦慮情緒（二）結(jié)構(gòu)異常 X線結(jié)果 MRI結(jié)果 超聲結(jié)果 局部畸形（三）活動受限 基礎(chǔ)性日常生活能力受限 工具性日常生活能力受限（四）參與受限 職業(yè)、社會交往、休閑娛樂康復(fù)治療目 標(biāo)緩解或消除關(guān)節(jié)疼痛改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能

10、矯正或消除關(guān)節(jié)畸形改善或恢復(fù)生活質(zhì)量周謀望 岳壽偉 何成奇等 骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療專家共識 .中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志2012.34（12）:951阻止和延緩OA病情改善日常生活能力改善社會參與能力治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療，治療應(yīng)個體化。 治療方法 分為非藥物治療、藥物治療與手術(shù)治療三大類，OA的治療方法康復(fù)方法物理治療康復(fù)輔具作業(yè)治療康復(fù)護(hù)理物理治療 -物理因子改善循環(huán)、消炎止痛改善關(guān)節(jié)的僵硬狀態(tài)防治關(guān)節(jié)軟骨的退變物理治療-物理因子療法電療 ：短波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激-Ia級證據(jù)光療 ：低能量激光療法-Ia級證據(jù)超聲波療法-Ia級證據(jù)周謀望 岳壽偉 何成奇等 骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療專

11、家共識 .中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志2012.34（12）:951沖擊波療法低頻脈沖電磁場低頻電療-TENS 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(Transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 大多數(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎臨床治療指南推薦方法每天2次，每次10分鐘；10次一療程，2-4療程。低頻電療法-NMES神經(jīng)肌肉電刺激治療(Neuromuscular electrical stimulation, NMES)作用：緩解KOA疼痛，增強(qiáng)股四頭肌肌力，提高運(yùn)動功能。方法：每天1次，每次10分鐘，每周5次；10次一療程，1-2療程。 2012、2013兩篇系統(tǒng)評價表明：目前

12、的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不支持NMES對KOA的治療效果低中頻電療法干擾電方法：每天2次，每次20分鐘，每周5次；10次一療程，2療程。 RCT研究證明：三周的干擾電治療，可顯著緩解KOA患者的疼痛，改善運(yùn)動功能，并可減少患者對撲熱息痛類藥物的攝入 不同頻率的干擾電(40Hz、100Hz和180Hz)對KOA的治療效果沒有明顯區(qū)別 Gundog M, Atamaz F, Kanyilmaz S, Kirazli Y, Celepoglu G: Interferential current therapy in patients with knee osteoarthritis: comparison

13、of the effectiveness of different amplitude-modulated frequencies. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2012, 91(2):107-113.高頻電療-短波療法方法：每天1次，每次15分鐘，每周5次；10次一療程，1-2療程。 2012年，Laufer等系統(tǒng)評價：短波治療無效、Teslim等的研究結(jié)果與上述結(jié)論相似 Laufer Y, Dar G: Effectiveness of thermal and athermal short-wave diat

14、hermy for the management of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society 2012, 20(9):957-966. Teslim OA, Adebowale AC, Ojoawo AO, Sunday OA, Bosede A: Comparative effects of pulsed and continuous short wave diathermy

15、 on pain and selected physiological parameters among subjects with chronic knee osteoarthritis. Technology and health care : official journal of the European Society for Engineering and Medicine 2013, 21(5):433-440.比 較：TENS、干擾電和短波 2012年，Atamaz等多中心RCT：三周治療后，均可緩解疼痛、僵硬癥狀，減少15m所需時間，改善功能(WOMAC)提高活動能力。減少止

16、痛藥物攝入 Atamaz FC, Durmaz B, Baydar M, Demircioglu OY, Iyiyapici A, Kuran B, Oncel S, Sendur OF: Comparison of the efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation, interferential currents, and shortwave diathermy in knee osteoarthritis: a double-blind, randomized, controlled, multicenter study

17、. Archives of physical medicine and rehabilitation 2012, 93(5):748-756. Tens與高頻相比：RCT試驗證明效果相當(dāng) Tens與運(yùn)動療法相比：沒有顯著提高KOA的功能 Tens與針灸相比：Itoh等發(fā)現(xiàn)每周一次，共5次可顯著緩解KOA患者的疼痛，提高膝關(guān)節(jié)的功能脈沖電磁場PEMFs方法：每天1次，每次20分鐘，每周5次；10次一療程，1-2療程。 2007年Biordal等的研究表明，PEMF可在短期內(nèi)緩解KOA疼痛 Nelson等的RCT試驗：PEMF對早期KOA患者具有快速而顯著的止痛效果 我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：頻率20Hz，強(qiáng)

18、度3.8mT的PEMF干預(yù)2周后，通過下調(diào)caspase-3表達(dá)，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，抑制兔KOA關(guān)節(jié)軟骨的退變 2009年Vavken等納入9項、483名KOA系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，6周的PEMF治療對KOA的疼痛、僵硬均無顯著性差異，但可改善功能活動。 2012年一項系統(tǒng)評價表明PEMF較安慰劑組相比在緩解患者疼痛、僵硬和功能活動方面無顯著差異1. Effects of pulsed electromagnetic field on knee osteoarthritis 2013年 14個實驗，PEMFs組：482人，對照組：448人 PEMFs能緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛，但效果不顯著；

19、治療開始后8周能有效改善功能Ryang We S, Koog YH, Jeong KI, et al. Effects of pulsed electromagnetic field on knee osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford), 2013; 52(5): 815-824光療法-低功率激光作用：緩解疼痛、改善功能方法：每天1次，每周5次；10次一療程，1-2療程。 Alghadir等研究發(fā)現(xiàn)，低功率激光可明顯緩解休息和運(yùn)動中的膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)的功能和耐受力 2012年RCT研究：可顯著緩解KOA疼痛顯

20、著改善日常生活活動和臨床功能評分/WOMAC 雙向波長激光12.4J/點優(yōu)于單一波長8J/點 Alfredo PP, Bjordal JM, Dreyer SH, Meneses SR, Zaguetti G, Ovanessian V, Fukuda TY, Junior WS, Lopes Martins RA, Casarotto RA et al: Efficacy of low level laser therapy associated with exercises in knee osteoarthritis: a randomized double-blind study. C

21、linical rehabilitation 2012, 26(6):523-533.de Oliveira Melo M, Pompeo K D, Baroni B M, et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation and low-level laser therapy on neuromuscular parameters and health status in elderly women with knee osteoarthritis: A randomized trialJ. Journal of rehabilit

22、ation medicine, 2016, 48(3): 293-299.超聲波療法 作用：消炎止痛、改善功能及步行能力且無副作用方法：每天2次，每次5分鐘；10次一療程，1-2療程。2010年Rutjes等系統(tǒng)評價Loyola-Sanchez等6項、378名受試者的系統(tǒng)評價：有效模式選擇Loyola-Sanchez等和Huang等支持脈沖超聲Ozgonenel等和Ulus等的研究支持連續(xù)超聲 Tascioglu F, Kuzgun S, Armagan O, Ogutler G: Short-term effectiveness of ultrasound therapy in knee o

23、steoarthritis. The Journal of international medical research 2010, 38(4):1233-1242. Loyola-Sanchez A, Richardson J, Beattie KA, Otero-Fuentes C, Adachi JD, MacIntyre NJ: Effect of low-intensity pulsed ultrasound on the cartilage repair in people with mild to moderate knee osteoarthritis: a double-bl

24、inded, randomized, placebo-controlled pilot study. Archives of physical medicine and rehabilitation 2012, 93(1):35-42. Ulus Y, Tander B, Akyol Y, Durmus D, Buyukakincak O, Gul U, Canturk F, Bilgici A, Kuru O: Therapeutic ultrasound versus sham ultrasound for the management of patients with knee oste

25、oarthritis: a randomized double-blind controlled clinical study. International journal of rheumatic diseases 2012, 15(2):197-206.Cakir等研究認(rèn)為脈沖與連續(xù)沒有差異 Tascioglu等研究顯示脈沖式超聲優(yōu)于對照組 Cakir S, Hepguler S, Ozturk C, Korkmaz M, Isleten B, Atamaz FC: Efficacy of therapeutic ultrasound for the management of knee

26、osteoarthritis: a randomized, controlled, and double-blind study. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 2014, 93(5):405-412. Tascioglu F, Kuzgun S, Armagan O, Ogutler G: Short-term effectiveness of ultrasound therapy in knee osteoarthritis. The

27、 Journal of international medical research 2010, 38(4):1233-1242.CZG聚焦超聲與平面超聲比較CZG聚焦超聲平面超聲固定方式超聲聲場關(guān)節(jié)間隙固定帶固定超聲波容易透過關(guān)節(jié)間隙超聲頻率0.6MHZ1MHZ/3MHZ治療部位關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)周邊韌帶聚焦平面鎮(zhèn)痛效果即刻起效，非常明顯即刻不明顯消腫效果關(guān)節(jié)積液明顯減少超聲波很難透過關(guān)節(jié)間隙人工手持關(guān)節(jié)積液明顯減少不明顯沖擊波療法 作用：抑制軟骨退化、軟骨下骨硬化、降低滑膜分泌的炎癥因子、調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝方法：3-5天一次，2-4次一個療程，1-2療程 Zhao等RCT研究：0.25

28、mJ/mm2，1次/周，4周干預(yù)能明顯緩解KOA患者疼痛，改善臨床功能Lequesne評分和WOMAC評分，且沒有不良反應(yīng)發(fā)生 Zhao Z, Jing R, Shi Z, Zhao B, Ai Q, Xing G: Efficacy of extracorporeal shockwave therapy for knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Journal of Surgical Research 2013, 185(2):661-666. Wang C-J, Sun Y-C, Wong T, Hsu S-L, Cho

29、u W-Y, Chang H-W: Extracorporeal shockwave therapy shows time-dependent chondroprotective effects in osteoarthritis of the knee in rats. Journal of Surgical Research 2012, 178(1):196-205.de Oliveira Melo M, Pompeo K D, Baroni B M, et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation and low-level

30、laser therapy on neuromuscular parameters and health status in elderly women with knee osteoarthritis: A randomized trialJ. Journal of rehabilitation medicine, 2016, 48(3): 293-299.物理治療-運(yùn)動療法改善關(guān)節(jié)ROM改善關(guān)節(jié)肌力改善NM協(xié)調(diào)性方 法肌力訓(xùn)練：等長、等張、等速、靜蹲有氧運(yùn)動：平地行走、騎自行車關(guān)節(jié)活動：主動、被動、助力、牽引水中運(yùn)動：水中步行、游泳下蹲、行走方 法有氧運(yùn)動、肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練推薦強(qiáng)度

31、：96%效能值ES：0.320.52 緩解疼痛中度有效國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會（OARSI）髖與膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南Samut G, Diner F, zdemir O. The effect of isokinetic and aerobic exercises on serum interleukin-6 and tumor necrosis factor alpha levels, pain, and functional activity in patients with knee osteoarthritisJ. Modern rheumatology, 2015, 25(6): 919-

32、924.手術(shù) vs 物理治療 351位患者，年齡45歲，輕中度OA 手術(shù)(161人)：關(guān)節(jié)鏡下部分半月板切除術(shù) 物理治療(169人)：運(yùn)動訓(xùn)練：股四頭肌肌力訓(xùn)練(開鏈運(yùn)動)，騎自行車、踏車(閉鏈運(yùn)動)手法治療：關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，肌肉牽伸冷療，神經(jīng)肌肉電刺激，干擾電等Katz JN, Losina E. Surgery versus physical therapy for meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med, 2013; 369(7): 677-678.手術(shù) vs 物理治療 結(jié)局測量工具WOMACKOOSSF-36結(jié)果：手術(shù)組和物理治療組

33、在6個月時功能改善方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異Katz JN, Losina E. Surgery versus physical therapy for meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med, 2013; 369(7): 677-678.月總分總分月 建議：健康教育和鍛煉 反對: 使用透明質(zhì)酸 中立：皮質(zhì)類固醇和對乙酰氨基酚注射劑 不確定：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和治療性超聲、針灸美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)/美國整形外科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)Osteoarthritis Cartilage 2014 Jan. 23國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(OARSI)指南/201

34、4作業(yè)治療上肢上肢功能訓(xùn)練手功能訓(xùn)練 ： - 握力、外側(cè)捏力、對指捏力、三指捏力手內(nèi)操作雙手協(xié)調(diào)操作)活動：日常生活活動、工具性日常生活活動 自我管理課程：保護(hù)、鍛煉2022/8/28華西醫(yī)院 康復(fù)作業(yè)治療65Dziedzicet al. Self management, joint protection and exercises in hand osteoarthritis: a randomised controlled trial with cost effectiveness analyses. BMC Musculoskeletal Disorders 2011,12:156 作業(yè)

35、治療-下肢下肢功能訓(xùn)練:NM訓(xùn)練ADL訓(xùn)練 :床椅轉(zhuǎn)移、如廁、步行訓(xùn)練體重管理課程自我管理課程 - 關(guān)節(jié)保護(hù)教育 - 自我鍛煉項目2022/8/2866作業(yè)治療-關(guān)節(jié)保護(hù)使用合適輔助具避免同一姿勢長時間負(fù)重保持正確體位，以減輕對某個關(guān)節(jié)的負(fù)重保持關(guān)節(jié)正常的對位對線工作或活動的強(qiáng)度不應(yīng)加重或產(chǎn)生疼痛在急性疼痛時關(guān)節(jié)不應(yīng)負(fù)重或活動提高參與日?；顒拥哪芰?選擇合適輔具作用： 在日?；顒又斜Ｗo(hù)受累關(guān)節(jié) 2022/8/28華西醫(yī)院 康復(fù)作業(yè)治療68輔具：提高患者參與日常活動的能力建議合適的日常生活用品，保護(hù)受累關(guān)節(jié) 作業(yè)治療-輔具支具： 在日?；顒又斜Ｗo(hù)受累關(guān)節(jié)2022/8/28華西醫(yī)院 康復(fù)作業(yè)治療6

36、9康復(fù)工程技術(shù)-支具作用：保護(hù)關(guān)節(jié)、節(jié)約能量適應(yīng)癥：炎癥性關(guān)節(jié)、不穩(wěn)定關(guān)節(jié) OARSI治療指南： 對于輕中度膝內(nèi)外翻、不穩(wěn)定的膝OA患者采用護(hù)膝可有效減輕膝痛及不穩(wěn)定，減少患者摔倒概率。支具在膝OA應(yīng)用 OA支具將從側(cè)面施加針對關(guān)節(jié)面的壓力從而將關(guān)節(jié)的受力負(fù)荷面從退化的間隔面轉(zhuǎn)移到健康的間隔面XXKnee CenterLindenfeld 1997; Hewett 1998; Katsuragawa 1999; Self 2000, Finger 2002藥物治療控制癥狀藥物改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑2013年AAOS膝OA指南推薦：強(qiáng)烈推薦：對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。 不確定： 對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用對乙?；?、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理。Brown G A. AAOS Clinical Practice Guideline: