安全(不良)事件無責(zé)上報制度課件

1、安全（不良）事件無責(zé)上報制度-病人至上，安全為天目錄醫(yī)療安全(不良)事件的定義01醫(yī)療(安全)不良事件類別02報告形式04醫(yī)療(安全)不良事件報告、處理流程05激勵機制06接收報告部門032 安全(不良)事件上報制度的目的 進一步提高護理質(zhì)量，營造護理安全文化，堅持“以患者為中心”的服務(wù)宗旨；更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療(安全)不良事件，確保病人安全；鼓勵科室職工及時、主動、方便地報告影響病人安全的事故隱患或潛在風(fēng)險，通過管理人員及時分析原因，采取相應(yīng)措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，以達到持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷，確保醫(yī)療安全。3 不可預(yù)防的不良事件是指正確的醫(yī)療行為造成不可預(yù)防的損

2、傷；可預(yù)防的不良事件是指醫(yī)療中由于未能防范的差錯或設(shè)備故障造成的損傷。護理不良事件概念在國內(nèi)尚未有明確界定，更多的使用了護理差錯的概念。5 護理差錯是指凡在護理工作中因責(zé)任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯，對患者直接或間接產(chǎn)生影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者。6 醫(yī)療(安全)不良事件類別根據(jù)醫(yī)療(安全)不良事件所屬類別不同，劃分為7類：1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助檢查問題：包括報告

3、錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。7 醫(yī)療(安全)不良事件類別 5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。 7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。8 報告形式 1、書面報告。 2、緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的(如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等)緊急情況使用。10 醫(yī)療(安全)不良事件報告、處理流程 說明：1、當(dāng)發(fā)生不良事件后、當(dāng)事人記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的

4、措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24-48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報告護理部，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。2、職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。3、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實行雙重填報。12 激勵機制 3、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200-500元現(xiàn)金獎勵。自愿報告人員為消除護理安全隱患提出合理化建議的，對保障護理安全有貢獻的，經(jīng)討論決定將給予適當(dāng)獎勵。14 激勵機制 4、如不按規(guī)定報告、有意隱瞞、事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)者，須按情節(jié)輕重給予處分。視情節(jié)輕重給予50-2000元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院規(guī)定處罰。 5、發(fā)生嚴(yán)重的不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥具器具