系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎內(nèi)科

1、關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎內(nèi)科第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙第三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、流行病學(xué)好發(fā)于生育年齡女性，多見于15-45歲年齡段，女：男為79：1。第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四、臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)1、 SLE特征性改變：鼻梁和雙顴頰部蝶形紅斑；2、SLE的皮膚損害：光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑

2、、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。3、SLE口或鼻黏膜潰瘍常見。4、關(guān)節(jié)痛：對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)，伴腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞。5、SLE常見的全身癥狀：發(fā)熱、疲乏、消瘦。累及臟器表現(xiàn)1、腎臟：蛋白尿、血尿、高血壓、水 腫；2、神經(jīng)、精神系統(tǒng)：輕者（頭痛、性格 改變、認(rèn)知障礙）；重者（癲癇持續(xù)狀態(tài)、器質(zhì)性腦病、昏迷，為預(yù)后不良指征）；3、血液系統(tǒng)：貧血、WBC和/或PLT減少4、肺部：胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓、彌漫性出血性肺泡炎；5、心臟：心包炎、心肌炎、疣狀心內(nèi)膜炎、心功能不全、心律失常、心梗；6、消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、肝損害；7、其它：眼部受累（結(jié)膜炎、葡

3、萄膜炎、眼底、視神經(jīng)病變），繼發(fā)性干燥綜合征。第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀 發(fā)生率（%）疲勞 80100發(fā)熱 80消瘦 60關(guān)節(jié)痛 95皮膚損害 80腎臟病變 50胃腸道病變 38呼吸道病變 0.9 98心血管損害 46淋巴系統(tǒng)損害 50中樞神經(jīng)癥狀 25 75(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)第六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月五、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗核抗體譜抗磷脂抗體抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50SL

4、E50代表SLE活動(dòng)性診斷治療預(yù)后MRICT抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體RNPSmrRNP SSASSB敏感性95%，特異性65%特異性95%，敏感性70%特異性99%，敏感性25%抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、抗2GPI抗體和狼瘡抗凝物；抗組織細(xì)胞抗體包括抗紅細(xì)胞抗體、抗血小板抗體。第七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月六、診斷標(biāo)準(zhǔn)1頰部紅斑 固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2盤狀紅斑 片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3光過敏 對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽鄙潰瘍，一

5、般為無痛性5關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛、腫脹或積液6漿膜炎 胸膜炎或心包炎7腎臟病變 尿蛋白定量(24 h)05 g或+，或管型(紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?8神經(jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9血液學(xué)疾病 溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少10免疫學(xué)異常 抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體、 狼瘡抗凝物、至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者中具備一項(xiàng)陽性)11抗核抗體 在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡“情況下，抗核抗體滴度異常 符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締

6、組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95和85。（其中免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體為硬指標(biāo)）1997年 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性狼瘡國際協(xié)作組 （SLICC）對(duì)ACR分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂（2009）臨床標(biāo)準(zhǔn)1、急性或亞急性皮膚狼瘡2、慢性皮膚狼瘡3、口腔或鼻咽部潰瘍4、非瘢痕形成引起的脫發(fā)5、滑膜炎：醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或以上腫脹關(guān)節(jié)或者伴有晨僵的關(guān)節(jié)壓痛6、漿膜炎7、腎臟：尿蛋白/肌酐異常（或24 h尿蛋白05 g或紅細(xì)胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇發(fā)作，精神異常，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病，腦炎（ 急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)

7、）9、溶血性貧血10、白細(xì)胞減少（4000/mm3，至少一次或淋巴細(xì)胞減少（ 1000/mm3，至少一次）11、血小板減少（ 100，000/mm3，至少一次）免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、ANA高于正常值2、抗dsDNA抗體高于正常值（ELISA方法要兩次均高于正常值）3、抗Sm抗體4、抗磷脂抗體狼瘡抗凝物、梅毒試驗(yàn)假陽性、抗心磷脂抗體（兩次異常或中高滴度）抗2GPI抗體5、低補(bǔ)體：C3、C4、CH506、直接Coombs試驗(yàn)陽性（非溶血性貧血）腎活檢證實(shí)為狼瘡腎炎，并且ANA+或抗dsDNA+或滿足4條標(biāo)準(zhǔn)（臨床和免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少各一條）第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月不典型SLE表現(xiàn)1、原因

8、不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療無效2、多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn) 生畸形3、持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎、心包炎4、抗生素或抗結(jié)核治療不能治愈的肺炎5、不能用其他原因解釋的皮疹、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象6、腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿7、血小板減少性紫癜或溶血性貧血8、不明原因的肝炎9、反復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作等第十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷思路1、臨床表現(xiàn)及體征為主 多系統(tǒng)受累的全身表現(xiàn) 特征性體征2、輔助檢查為輔 自身抗體陽性3、不典型系統(tǒng)性紅斑狼瘡4、重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡5、正確運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn)第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月七

9、、病情評(píng)估病情活動(dòng)性評(píng)估根據(jù)SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）積分表共105分，分為： 基本無活動(dòng) 04分 輕度活動(dòng) 59分 中度活動(dòng) 1014分 重度活動(dòng) 15分病情輕重程度評(píng)估輕型：診斷明確或高度懷疑者，發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜 腔積液, 但臨床穩(wěn)定且無明顯內(nèi)臟損害。重型：具有上述癥狀,同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累,如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。狼瘡危象：急性且危及生命，如急進(jìn)性狼瘡腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎或肺出血、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、

10、嚴(yán)重的血管炎等。第十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月八、治療 基因 發(fā)病機(jī)制 SLE癥狀誘因去除誘發(fā)因素對(duì)癥處理感染、藥物、光照發(fā)熱、關(guān)節(jié)、皮膚腎臟、心血管致病基因位點(diǎn)徹底治愈糾正免疫異常第十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的專家共識(shí)-EULAR一般治療 無臟器受累：抗瘧藥和/或糖皮質(zhì)激素 治療無反應(yīng)或激素不能減量者：可考慮硫唑嘌呤，霉酚酸 酯， MTX神經(jīng)精神性狼瘡 加用免疫抑制劑抗磷脂綜合征 小劑量阿司匹林有利于預(yù)防血栓形成和流產(chǎn)； 雌二醇累藥物增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)狼瘡腎 激素和免疫抑制劑聯(lián)合可有效阻止終末期腎病進(jìn)展； 6個(gè)月無效患者需考慮強(qiáng)化治療妊娠與

11、狼瘡 羥氯喹安全； 潑尼松龍、硫唑嘌呤和小劑量阿司匹林無定論； 霉酚酸酯、CTX和MTX應(yīng)避免重視伴發(fā)病 動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松 （Ann Rheum Dis 2008；67:195）第十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輕型SLE：1、NSAIDS藥物：控制關(guān)節(jié)炎。 不良反應(yīng)：消化道潰瘍，出血，腎和肝功能受損；2、抗瘧藥：控制皮疹和減輕光敏感。 不良反應(yīng)：眼底病變，用藥超過6個(gè)月，應(yīng)每半年檢查眼底。 禁忌：心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯。3、沙利度胺：對(duì)抗瘧藥不敏感的頑固性皮損可選擇。 禁忌：1年內(nèi)有生育意向者。4、可短期局部應(yīng)用激素治療皮疹，但臉部應(yīng)避免使用強(qiáng)效激素

12、 類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過1周。5、小劑量激素（潑尼松10mg/d）有助于控制病情。6、權(quán)衡利弊，必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。第十五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重型SLE：分為誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解。常用藥物： 1、糖皮質(zhì)激素 2、免疫抑制劑 3、靜脈注射大劑量免疫球蛋白 其他治療： 免疫吸附對(duì)難治性SLE療效肯定。 血漿置換對(duì)清除循環(huán)免疫復(fù)合物治療LN的療效尚有爭(zhēng)議，視患者具體情況選擇。第十六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松)劑量 通常早晨一次口服,如病情無改善,可將每

13、日強(qiáng)的松量分23次服用,或增加每日劑量。對(duì)有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者,可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療,劑量為500-1000 mg,每天1次,連續(xù)3天為1療程,療程間隔期5-30天,間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d。糖皮質(zhì)激素減量的指征：病情已控制;對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng);出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng);出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等標(biāo)準(zhǔn)劑量1mg/Kg.d不超過60mg/d不良反應(yīng)：感染、高血壓、高血糖、高血脂、低血鉀、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死、白內(nèi)障、水鈉儲(chǔ)留等。小劑量0.5mg/Kg.d維持劑量 1mg/Kg.d沖擊劑量500mg/日*3天，每周1次，1

14、-3療程第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥 物等效劑量mg半衰期抗炎效力 水鈉潴留 氫化可的松Hydrocortisone208-12h 1+ 可的松cortisone258-12h 0.8 + 強(qiáng)的松Prednisone512-36h4+甲基強(qiáng)的松龍 methylprednisolone4 12-36h50倍他米松 Betamethasone0.6 36-54h20-30 0地塞米松 Dexamethasone0.75 36-54h20-30 0第十八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月激素治療風(fēng)濕病的EULAR專家建議（2007）1、患者正確認(rèn)識(shí)

15、不良反應(yīng)，建立“治療記錄卡”2、掌握起始劑量、見諒、維持量個(gè)體化及療程3、激素治療前后對(duì)合并癥以及危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和治療4、最小量維持，定期對(duì)激素應(yīng)用的指征進(jìn)行評(píng)價(jià)5、體重、血壓、血脂等進(jìn)行監(jiān)測(cè)6、服用強(qiáng)的松劑量7.5mg/天，3個(gè)月者，應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D 低骨密度（BMD）者給予雙磷酸鹽7、與非甾體抗炎藥合用者給予胃粘膜保護(hù)劑8、激素治療超過1約著，術(shù)前和術(shù)后給予足量的激素替代治療，以防 發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全9、孕期小劑量是可能對(duì)母嬰無影響10、兒童定期檢查生長(zhǎng)情況，發(fā)展遲緩可與生長(zhǎng)激素替代治療第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫抑制劑 有利于更好控制SLE活動(dòng)免疫抑制劑

16、減少SLE的爆發(fā) 減少激素的用量。包括： 環(huán)磷酰胺CTX 羥氯喹 麥考酚嗎乙酯MMF 硫唑嘌呤AZA 甲氨蝶呤MTX 環(huán)孢素CsA 雷公藤總甙 來氟米特LEE第二十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)磷酰胺CTX國家衛(wèi)生研究所 (NIH）方案CTX初始劑量 0.75g/m2(if GFR1/3 expected normal value) 0.5g/m2(if GFR1/3 expected normal value)給藥方式 IV in 150ml NS in 30-60min白細(xì)胞監(jiān)測(cè) 10-14days after CYCpulesCTX劑量調(diào)整 If WBC4000/ml,in

17、crease CYC to 1.0g/m2給藥間隔 CYC pulses monthly*6 Quarterly for one yearKidney Int 1996;4(suppl.53):S88-92 EULAR方案 CTX劑量 500mg 給藥方法 IV in100ml NS in 15-30min 白細(xì)胞監(jiān)測(cè) No need CTX劑量調(diào)整 Always 500mg 給藥間隔 CYC pules every two weeks*6 維持治療AZA（2-2.5mg/kg/d) or MMF(2g/d)two weeks after last 500mg CYC pulesArthrit

18、is Rheum 2002;46:2121-2131 CTX不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害、出血性膀胱炎、 膀胱纖維化和長(zhǎng)期口服導(dǎo)致的膀胱癌、甚至遠(yuǎn)期致癌作用。第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其它免疫抑制劑1、霉酚酸酯：治療LN有效，能夠有效的 控制型LN活動(dòng)。 不良反應(yīng)：惡心、消化不良、感染、白細(xì)胞減少及轉(zhuǎn)氨酶增高等，發(fā)生率總體低于環(huán)磷酰胺，但尚不能替代環(huán)磷酰胺。2、環(huán)孢素：對(duì)LN（特別是型LN）有效，但總體效果不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，對(duì)血液系統(tǒng)累及的治療有優(yōu)勢(shì)。 不良反應(yīng)：肝、腎功能損害、惡心、嘔吐、厭食等。有條件應(yīng)測(cè)血藥濃度。3、甲氨蝶呤：用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制、血細(xì)胞減少、口腔黏膜糜爛等，偶見肺炎、肺纖維化。