淺議老年心肌病心力衰竭的診治

1、淺議老年心肌病心力衰竭的診治【關(guān)鍵詞】老年心肌病心力衰竭心肌病是導(dǎo)致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。近年，隨著檢查診斷技術(shù)的開展和社會老齡化的進(jìn)展，老年人心肌病的檢出率明顯增高。該病是由包括遺傳因素在內(nèi)的各種病因引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機械和電活動的異常,常表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U(kuò)張。在2022年美國心臟病協(xié)會科學(xué)闡述心肌病最新的定義和分類中，將心肌病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性心肌病包括擴(kuò)張型心肌病(d)、肥厚型心肌病(h)、限制型心肌病(r)、致心律失常性右室心肌病(arv)、未分類心肌玻在同年召開的第三屆中國心肌炎、心肌病研討會上建議我國臨床醫(yī)師采用上述標(biāo)準(zhǔn)。雖然老年

2、人心肌病多由中青年時延續(xù)而來，但其臨床表現(xiàn)、診治和預(yù)后都具有獨特性。老年心肌病的臨床表現(xiàn)多樣，其中約80%為擴(kuò)張型，20%為肥厚型。臨床上極易誤診為其他原因的心臟病，如冠心并缺血性心肌并高血壓性心臟并肺心并糖尿病性心臟病等。下面我們就老年d的診治做介紹。1診斷1.1病癥心力衰竭：心肌病早期可無明顯病癥,隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)心衰的病癥,表現(xiàn)為心悸、乏力、氣促、水腫等；暈厥:個別患者會出現(xiàn)暈厥的臨床表現(xiàn)；部分患者可發(fā)生血栓栓塞。1.2體征疾病早期患者心臟可輕度或中度增大,出現(xiàn)充血性心衰時，心臟明顯增大，可呈現(xiàn):第一心音減弱,出現(xiàn)第三、四心音和奔馬律；心前區(qū)收縮期反流性雜音，由心臟增大,二尖瓣關(guān)閉不全所

3、致;肺部受到增大的心臟擠壓,可出現(xiàn)呼吸音減低;肺底部可聽到少量的細(xì)濕啰音。兩肺出現(xiàn)明顯的干濕啰音時，應(yīng)注意合并肺部感染;肝臟腫大，頸靜脈怒張;下肢及顏面水腫；發(fā)生多種類型心律失常，以室性心律失常和房顫為多見。2治療治療目的：阻止誘發(fā)因素，有效地控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，進(jìn)步老年性d患者的生活質(zhì)量和生存率。2.1病因治療對于不明原因的d要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的治療，如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒酒、改變不良的生活方式等。2.2藥物治療心力衰竭的治療：2022年美國慢性心力衰竭診斷與治療指南將心力衰竭分為4個階段。d初次診斷時患者的心功能狀態(tài)各異，近年來由

4、于d得到早期診斷和治療，使患者的預(yù)后有了明顯改善。因此，有必要針對d心力衰竭各個階段進(jìn)展治療，國內(nèi)多中心資料將d分為6期。在早期階段，僅僅是心臟構(gòu)造的改變，超聲心動圖顯示心臟擴(kuò)大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現(xiàn)。此階段應(yīng)積極地進(jìn)展早期藥物干預(yù)治療，包括受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(aei)，可減少心肌損傷和延緩病變開展。在d早期針對病因和發(fā)病機制的治療更為重要。在中期階段，超聲心動圖顯示心臟擴(kuò)大、lvef降低并有心力衰竭的臨床表現(xiàn)。此階段應(yīng)按中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會慢性收縮性心力衰竭治療建議進(jìn)展治療：(1)液體潴留的患者應(yīng)限制鹽的攝入和合理使用利尿劑：利尿劑通常從小劑量開場，如呋塞米

5、20g/d，或氫氯噻嗪25g/d，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每日減輕0.51.0kg。(2)所有無禁忌證者應(yīng)積極使用aei，不能耐受者使用血管緊張素受體拮抗劑(arb)：aei治療前應(yīng)注意利尿劑已維持在最適宜的劑量，從很小劑量開場，逐漸遞增，直至到達(dá)目的劑量，滴定劑量和過程需個體化。(3)所有病情穩(wěn)定、lvef40%的患者應(yīng)使用受體阻滯劑：目前有證據(jù)可用于心力衰竭的受體阻滯劑是卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾，應(yīng)在aei和利尿劑的根底上加用受體阻滯劑(無液體潴留、體質(zhì)量恒定)，需從小劑量開場，患者能耐受那么每24周將劑量加倍，以到達(dá)靜息心率55次/in為目的劑量或最大耐受量。(4)在有中、

6、重度心力衰竭表現(xiàn)又無腎功能嚴(yán)重受損的患者可使用螺內(nèi)酯20g/d、地高辛0.125g/d。(5)有心律失常導(dǎo)致心源性猝死發(fā)生風(fēng)險的患者可針對性選擇抗心律失常藥物治療(如胺碘酮等)。在晚期階段，超聲心動圖顯示心臟擴(kuò)大、lvef明顯降低并有頑固性終末期心力衰竭的臨床表現(xiàn)。此階段在上述利尿劑、aei/arb、地高辛等藥物治療根底上，可考慮短期應(yīng)用環(huán)磷酸腺苷(ap)正性肌力藥物35d，推薦劑量為多巴酚丁胺25g/(kgin)，磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)50g/kg負(fù)荷量，繼以0.3750.75g/(kgin)。藥物不能改善病癥者建議考慮心臟移植等非藥物治療方案。栓塞的預(yù)防：d患者擴(kuò)大心腔內(nèi)形成附壁血栓很常見

7、，栓塞是本病的常見合并癥，對于有心房顫抖或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險且沒有禁忌證的患者口服阿司匹林75100g/d，預(yù)防附壁血栓形成。對于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法林，調(diào)節(jié)劑量使國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(inr)保持在22.5之間。改善心肌代謝：輔酶q10參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用，用法為輔酶q10片10g，每日3次。曲美他嗪通過抑制游離脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧，產(chǎn)生更多atp，優(yōu)化缺血心肌能量代謝作用，有助于心肌功能的改善，可以試用于缺血性心肌病，曲美他嗪20g口服，每日3次。2.3非藥物治療少數(shù)患者有嚴(yán)重的

8、心律失常，危及生命，藥物治療不能控制，lvef30%，伴輕至中度心力衰竭病癥、預(yù)期臨床狀態(tài)預(yù)后良好的患者建議置入心臟電復(fù)律除顫器(id)，預(yù)防猝死的發(fā)生。心臟再同步治療(rt)：大約1/3lvef降低和nyha心功能級的心力衰竭患者，qrs波增寬120s，提示心室收縮不同步。有證據(jù)說明，心室收縮不同步導(dǎo)致心力衰竭死亡率增加，通過雙腔起搏器同步刺激左、右心室即rt，可糾正不同步收縮，改善心臟功能和血流動力學(xué)而不增加氧耗，并使衰竭心臟產(chǎn)生適應(yīng)性生化改變，能改善嚴(yán)重心力衰竭患者的病癥、進(jìn)步6in步行才能和顯著改善生活質(zhì)量。8個全球大范圍隨機臨床試驗資料提示，lvef35%、nyha心功能級、qrs間

9、期120s伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重心力衰竭患者是rt的適應(yīng)證。2.4外科治療近年來，藥物和非藥物治療的廣泛開展，多數(shù)d患者生活質(zhì)量和生存率得到了進(jìn)步，但部分患者盡管采用了最正確的治療方案仍進(jìn)展到心力衰竭的晚期，需要考慮特殊治療策略。左室輔助裝置治療可提供血流動力學(xué)支持，建議：(1)等待心臟移植;(2)不適于心臟移植的患者或估計藥物治療1年病死率50%的患者，給予永久性或“終生左室輔助裝置治療。對于常規(guī)內(nèi)科或介入等方法治療無效的難治性心力衰竭，心臟移植是目前唯一已確立的外科治療方法。2.5探究中的治療方法目前d的治療主要針對心力衰竭和心律失常，現(xiàn)有的抗心力衰竭藥物能在一定程度上進(jìn)步患者的生存率，但

10、至今仍無有效的治療措施從根本上逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞損害、改善心臟功能。對于d病因及發(fā)病機制的說明，有助于探究針對d的早期防治。以以下舉幾種治療方法。說明，臨床常規(guī)檢測抗心肌抗體(抗ant)進(jìn)展病因診斷，有助于對早期d患者進(jìn)展免疫學(xué)治療。(1)阻止抗體效應(yīng)：針對d患者抗ant抗體選用地爾硫、抗1受體抗體選用受體阻滯劑，可以阻止抗體介導(dǎo)的心肌損害，防止或逆轉(zhuǎn)心肌病的進(jìn)程。(2)免疫吸附抗體：幾項研究說明免疫吸附去除抗1受體抗體使d患者lvef、lved和心功能明顯改善，臨床試驗證明自身抗體在d發(fā)病中有促進(jìn)作用。(3)免疫調(diào)節(jié)：新近診斷的d(出現(xiàn)病癥時間在5月內(nèi))患者靜脈注射免疫球蛋白，通過調(diào)節(jié)炎癥因子與抗

11、炎因子之間的平衡，產(chǎn)生良好的抗炎癥效應(yīng)和改善患者心功能。(4)免疫抑制治療：近年來有研究指出免疫抑制治療對d有益。類固醇和硫唑嘌呤短期免疫抑制治療對慢性心力衰竭和經(jīng)免疫組織學(xué)證實的心肌炎患者有益。在治療d時,國際上采用環(huán)磷酰胺、抗d4單抗阻斷自身免疫反響進(jìn)展治療,獲得了良好療效。那么，部分市場化，美國食品與藥品管理局(fda)已介入。用統(tǒng)一的細(xì)胞株培養(yǎng)、擴(kuò)增后由導(dǎo)管或手術(shù)時注入心臟，主要用肌原細(xì)胞作為研究理論應(yīng)用，部分進(jìn)入期臨床。3老年心肌病治療中的特殊性老年心肌病在治療中應(yīng)充分注意老年人的生理特點，個體差異。治療用藥與其他年齡組病人的用藥一樣，包括：限鹽、休息、強心、利尿、血管擴(kuò)張劑等綜合治療。3.1利尿劑的應(yīng)用老年人腎功能減退、腎小管重吸收才能差，因此，利尿劑應(yīng)合理、間歇使用為宜，如利尿劑使用不當(dāng)會導(dǎo)致致命性心律失常。3.2老年心肌病心衰患者易合并呼吸道感染，其感染又可加重心衰，有時老年人的感染病癥往往不明顯，治療中應(yīng)