醫(yī)學循環(huán)第三節(jié)4月7號

1、第三節(jié)：心臟驟停一、定義最常見的機制是：室性快速性心律失常（室顫和室速）；心臟猝死：是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然。生物學：心臟驟停后46分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學。二病因1.2.最主要的原因是：80%由冠心病及其并發(fā)癥引起（特別是有心肌梗死病史）。：心梗后左室射血分數(shù)降低是主要；頻發(fā)性與復雜性的室早可預示心梗后發(fā)生猝死的。3.肺心病 + 室顫導致心臟驟停以致突然的最常見原因：急性嚴重心肌缺氧。三臨床表現(xiàn)（三大）1.大動脈波動（頸，股動脈）-金標準2.心音；3.意識喪失。四、處理（一）成人基礎生命支持：1.識別心跳驟停；2、初級心肺復

2、蘇方案：CAB= C（胸外按壓）-A（開通氣道）B 人工呼吸。C胸外按壓：目的是建立人工循環(huán)； 按壓時必需處于水平位頭部低于心臟，防止重力作用導致腦的血流減少。 按壓位置是胸骨中下13處；按壓的頻率是100次/分； 按壓力度使胸骨壓低至少5cm，放松時手不能離開胸壁；A：開通氣道。B：人工呼吸：開放氣道后立即人工通氣。氣管插管是建立人工通氣最好方法。注：胸外按壓/人工呼吸：30：23、早期電除顫：方法是電除顫，三次都是360J；室顫：一旦立即用非同步的電除顫。非同步最常見的是室顫和室撲。（三）綜合的心臟復蘇治療：原則：循環(huán)功能穩(wěn)定復蘇奏效的先決條件。1、優(yōu)化通氣和養(yǎng)合；調(diào)節(jié)氧流量；2、維持血力

3、學穩(wěn)定：糾正低血壓，維持灌注。3、防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦復蘇是心肺復蘇最后成功的關鍵。復蘇后的處理：(1) 降溫32-34度；(2) 脫水,常用20甘露醇,加地米；(3) 防止用氫堿、安定、異丙嗪；(4)高壓氧治療；(5)促進早期腦血流灌注。4、識別急性冠脈綜合征；5、糾正代謝紊亂。第四節(jié)：高血壓一高血壓定義和分類（一） 分類1、性高血壓：原因不明的高血壓，最主要，占90%以上。2、繼發(fā)性高血壓：確定病因的疾病引起的血壓增高。（二）高血壓的分類標準（人衛(wèi) P555表）高血壓的標準收縮壓140mmHg；舒張壓90mmHg：注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標準。：高值123

4、：收縮壓：2、4、6、8加19；類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12055歲, 女性65歲 吸煙 血膽固醇220病史 肥胖 缺乏運動 、視網(wǎng)膜病變。C 反應蛋白高。2、并發(fā)癥：心、腦、腎疾病，3、高血壓的分層血壓水平1級2級3級無其他低中高1-2個極高危3個或靶損害高高極高危有并發(fā)癥或極高危極高危四、降壓治療目的1、目前血壓一般控制在140/90；2、或者慢性腎病合并高血壓的血壓控制在小于130/80；老年收縮期高血壓的降壓目標為140-150/小于90（但不低于60-70）歌訣：1415小90；6570老年人。1380糖腎病。五、治療原則1.：改善生活行為（1）減輕體重，BM

5、I 控制在25kg/m2（2）減少鈉鹽攝入（3）補充鈣和鉀鹽（4）減少脂肪攝入（5）艱制飲酒 （6）增加運動2.降壓藥治療對象：（1）高血壓160100mmHg 以上（2級及以上）（2）高血壓合并，或已有其它靶損害和并發(fā)癥控制者都必需用藥。（3）持續(xù)升高6個月通過改變生活行為六、主要降壓藥物的特點及副作用（最重要）藥物名稱代表藥物及機制使用人群癥利尿藥噻嗪類袢利尿劑: 速尿（呋）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶輕、中度水腫；老人，尤其并發(fā)心衰者。 噻嗪類：痛風。腎功能不全禁用 袢利尿劑：腎功能不全用。 保鉀利尿劑：高鉀禁用。不宜與ACEI、ARB 合用，腎功能不全者禁用受體阻滯劑類機制： 抑制心

6、肌收縮力，減慢心率。 心率快的中青年，尤其合并心絞痛者。 能預防二級心梗。哮喘，COPD，II 度或III 度 傳導阻滯，周圍 病，高血脂、急性心衰。鈣通道阻滯劑 CCB 二嗪吡啶類：硝苯 地平 非二氫：，地爾硫卓 變異型心絞痛; 老年收縮期高血壓、冠心病、外周病。 抗動脈粥樣硬化。 嗜酒者心衰，傳導阻滯。七、特殊人群的降壓問題利尿劑：老年人高血壓伴心衰用。B 受體阻滯劑：心率快，心絞痛的用，還能預防二級心梗。鈣通道阻滯劑 CCB：糖尿、外周疾病、變異心絞痛，老年人，喝酒的，吃鹽多的。冠心病的，都用鈣通道阻滯劑，他還能預防動脈粥樣硬化。ACEI: 心衰心梗糖腎：心衰的人，心梗的人，合并腎病，肥

7、胖的人。九、繼發(fā)性高血壓1.腎實質性高血壓：最常見的繼發(fā)性高血壓，原因：變，腎功能不全的損害。特點：發(fā)病儲留。臨床特點：血壓高，尿的改：30歲以下或者55歲以上。2.腎性高血壓：動脈狹窄所致，導致腎臟缺血；查體：聽到上腹部背部肋脊處雜音；的腎性高血壓金標準（確診）：經(jīng)皮腎動脈造影。禁用：ACEI和 ARB。腎實質性高血壓：高血壓+腎臟實質改變。腎性高血壓：高血壓+雜音（上腹部背部累及處）3.性醛固酮綜合癥：高血壓，低血鉀。醛固酮的作用：保鈉、保水、排鉀4.皮質醇增多癥（綜合征。Cushing 綜合征）臨表：高血壓；軀干肥胖、滿月臉、多毛癥；典型皮膚紫紋；肌肉無力，疲乏；血糖升高；地松抑制試驗和

8、ACTH 興奮試驗陽性有助于、生欲喪失。注：?。捍贵w引起糖皮質激素（ACTH）增高；Cushing 綜合征：糖皮質激素（ACTH）增多引起。5.主動脈縮窄：由于性的大動脈炎所致。臨床表現(xiàn)：下肢血壓降低，上肢下肢血壓不一致；胸腹背有動脈雜音。緊張素轉換酶抑制劑量 ACEI。心衰，心梗后，左室肥厚，及肥胖。雙側腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠腎衰竭，肌酐265molL 或3mg/ dl。副作用：刺激性干咳緊張素I I 受體阻滯劑 ARB沙坦類ACEI 的替換藥。無咳嗽。第五節(jié) 冠狀動脈心臟病(CHD)一、 概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–AD）簡稱冠心病，由于冠脈結構功能異常導致。冠狀動脈粥樣硬化是最常見

9、的病因。左前降支是冠狀動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，也是心肌梗死最常發(fā)生的部位。(一)1、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、DM 等。（喝酒不是）：煙齡長，二高糖。2、病變多見于40歲以上的中、老年人；男女比例為2:1,女性患者常在。（二）血脂紊亂的分類、及治療總膽固醇(TC): 高TC 首選HMG-COA 還原酶抑制劑（他汀類）甘油三酯(TG)：高 TG 首選低密度脂蛋白(LDL)類。高密度脂蛋白(HDL)：HDL 對心臟有保護作用?？谠E：他汀膽，油。二、心絞痛（一）發(fā)病機制冠狀動脈狹窄（血栓形成）或痙攣，導致心肌缺血缺氧，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。（二）臨床分類1、勞力性心絞痛（也叫穩(wěn)定性心絞痛）(1)(

10、2)(3)初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程7075%以上會嚴重影響。（五）鑒別1、心臟神經(jīng)癥：（嘆息樣呼吸+短暫刺痛）：為短暫（數(shù)秒）的刺痛或持久（幾小時）的 隱痛，患者常有嘆息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”可“無效”。女性多發(fā)。2、肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎：刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，疼痛與咳嗽、呼吸有關。1-2肋間，并不局限于前胸。（六）治療1、硝酸甘油（首選）：用于發(fā)作時，舌下含化，1-2分鐘起效，約后作用。2、阿司匹林：抗血小板。小劑量可減少穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗的可能性。3、-阻滯劑：從小劑量開始、逐漸增量，以免發(fā)生性低血壓。與硝酸酯類藥物合用可使心肌耗氧量下降，又可減輕各自的

11、不良反應?？梢院拖跛岣视秃嫌茫瑱C制既可增強療效又可降低心肌耗氧量減輕不良反應。不宜用于：哮喘、變異性心絞痛、心動過緩、SSS、房阻、低血壓及心功能不良者。4、鈣拮抗劑（CCB）：地爾硫卓、及硝苯地平。變異性心絞痛首選 CCB。聯(lián)合用藥：-阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)合用藥常選用硝苯地平，因為地爾硫卓、減慢心率，抑制心肌收縮率的作用于-阻滯劑有相加作用。5、介入和冠脈旁路移植：適應癥冠脈造影證實左主干病變或有嚴重3 支病變的患者 支架后狹窄；有心梗并發(fā)癥。三、非 ST 段抬高急性冠脈綜合征急性冠狀動脈綜合癥：包括不穩(wěn)定心絞痛，非 ST 段抬高性心梗及ST 段抬高性心梗。四、急性心肌梗死（一）病因最常見的原

12、因是斑塊血栓形成（90%）。斑塊血栓形成，導致冠狀動脈狹窄。（二）臨床表現(xiàn)：(1)(2)好發(fā)：前降支，其供應范圍為左室前壁、心尖部、室間隔前2/3。胸痛：最先出現(xiàn)，可有發(fā)熱、多不緩解。、和上腹脹痛等表現(xiàn)。休息和含服硝酸甘油(3)心律失常：1、快速心律失常多由于左冠脈心肌梗死，緩慢心律失常多由于右冠脈心肌梗死；2、快速心律失常以室性心律失常多見（室早），AMI為室顫。，原因多3、前壁心梗：快速心律失常；下壁心梗：緩慢心律失常。 （滯），并伴有迷走神經(jīng)張力增高。（4）低血壓和休克：心源性，心急廣泛壞死40%以上。傳導阻（三）1、心電圖：動態(tài)性改變：早期無異出 T 波（數(shù)小時內(nèi)）ST 段弓背高（數(shù)小

13、時后）T 波連接成單向曲線；寬而深的病理性 Q 波出現(xiàn)，RT 波倒置好幾周；為急變；對稱冠狀波。心梗定位和定范圍左冠脈前降支阻塞常見，主要產(chǎn)生前間壁、室間隔前部及部分側壁心梗；右冠脈阻塞常產(chǎn)生左室膈面、后壁、室間隔后半部及歌訣：見下加 F。 （、AVF）見側加L。 （加、AVL）的心梗。前間123。 前間壁 V1 V2局限前壁 V3 V4V3。V5局前345。前側567。廣前1-5。下間123。下側567。前側壁V5 V6 V7、AVL廣泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5下間壁V1 V2 V3、AVF下側壁V5 V6 V7、AVF正后壁V7V8高側壁、AVL、V8正后有78。高側 L8。 2

14、、心肌酶學：(1)H心肌梗死特異性最高的指標是：肌鈣蛋白，沒有肌鈣蛋白的情況下為 CK-MB、LD(2)急性心肌梗死時，持續(xù)時間最長的酶是：LDH(3)心肌梗死患者變化出現(xiàn)最早的是：肌紅蛋白。（四）鑒別(1)主動脈夾層：急起胸背部樣劇痛，兩上肢血壓和脈搏有明顯差異，伴有虛脫表現(xiàn)，血壓升高。主動脈縮窄：上肢血壓大于下肢血壓。(2)肺動脈栓塞：I 導聯(lián)S 波加深，導聯(lián) Q 波顯著，T 波倒置（S1Q3T3加深）(3)急性心包炎：ST 段弓背向下抬高。心絞痛心電圖特點：ST 段壓低。標記物出現(xiàn)時間（h）時間（h）持續(xù)時間（天）肌紅蛋白1-2121-2肌鈣蛋白 I（cTnI）3-411-147-10肌

15、鈣蛋白 T（c）3-424-4810-14肌酸激酶同工酶（CK- MB）416-243-4（五）并發(fā)癥(1)肌功能失調(diào)或斷裂：心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風樣雜音；功能失調(diào)為一過性收縮期雜音，斷裂為持續(xù)性收縮期雜音。(2) 心臟破裂：常在起病1周出現(xiàn)，好發(fā)部位：位置：胸骨左緣3-4肋間。游離壁破裂。栓塞：最常引起腦栓塞。下肢深靜脈血栓形成部分脫落，產(chǎn)生肺栓塞。心室膨脹瘤（室壁瘤）：好發(fā)部位：特征：左側心界擴大（心臟波動較廣），ST 段持續(xù)抬高。(5)心肌梗死后綜合癥（Dresslers 綜合征）：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或痛等癥狀。，有發(fā)熱、胸（六）治療：原則是盡快恢復心肌的血液灌注(1) 監(jiān)護

16、和一般治療。(2) 解除疼痛：（多用，減低神經(jīng)耗氧量）、哌替啶。(3) 再灌注心?。菏羌毙孕墓Ｔ缙谧钪匾胧ㄈ芩āCT）溶栓：指標是 CK-MB適應癥： 兩個或兩個以上ST 段抬高或病史提示急性心梗伴支傳導阻滯，起病時間12小時，患者75歲，權衡利弊仍可考慮； ST 段抬高的心梗，發(fā)病時間已達1224小時，但段抬高者可考慮；進行性缺血性胸痛，廣泛ST癥：缺血腦腫瘤；主夾高壓；近期手術穿刺術（穿刺大）事件；既往發(fā)生過顱內(nèi)腫瘤；性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦近期（2-4周）有活動性內(nèi)臟可疑主動脈夾層；入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；近期（2-4周）史，包括頭部外傷、性心肺復蘇；近期（3周）外科手術；近期(50%；胸痛2小時內(nèi)基本；2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；CK-MB 酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)），此為靈敏指標。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）：發(fā)病12h 以內(nèi)的都能介入。適應癥：12h 以上 ST 段未降，合并心源性休克（36/18）；PCI 只能處理相關溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的ST 段無明顯降低者，應實行補救性 PCI。心律失常的治療（見心