培訓(xùn)日程及內(nèi)容理論課病例

1、病例分享首都兒科研究所ICU曲 東病歷簡介女，6y4m，河北赤城縣?！鞍l(fā)熱15d，咳嗽10d，呼吸困難7d” ， 09-12-04入院。外院予抗感染及激素治療效果不佳。既往體健，姑姑有結(jié)核病10余年，現(xiàn)痊愈。PE： T38.1，R64次/分，P142次/分， BP100/70mmHg ， W17kg 。神清，反應(yīng)可，體型瘦，營養(yǎng)欠佳，呼吸促，鼻扇、三凹征（+），可以平躺。左側(cè)胸廓高于右側(cè)，雙肺可聞及水泡音，右側(cè)呼吸音較左側(cè)低，心音低鈍，未聞及雜音，肝肋下2cm，無皮疹，NS（-）。血常規(guī)：wbc9.69109/L，N80.6%，CRP37mg/L；血氣：PH7.486，PCO2 32.7mmH

2、g，PO2 42.7mmHg，BE1.3mmol/L，SaO2 83.7%； x-ray 09-11-29 09-12-0209-12-04病例特點學(xué)齡期兒童。以呼吸系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)行性加重，全身及肺外表現(xiàn)輕。臨床與影像學(xué)表現(xiàn)不平行：臨床相對輕，影像學(xué)重。雖瘦，但無明顯體重下降。可疑結(jié)核接觸史，卡巴（+）。初步診斷及鑒別診斷重癥肺炎病原學(xué)？病毒：H1N1、腺病毒支原體細(xì)菌結(jié)核真菌結(jié)果1血、痰培養(yǎng)（-）、ASO（-）、PCT（-）；呼吸道病毒（-）、甲流（-）；MP-Ab（-）、軍團(tuán)菌未檢；PPD（-）、結(jié)核抗體（-）；痰涂片酵母樣菌、痰真菌培養(yǎng)（2份）：白念，血真菌培養(yǎng)（-），肺孢子

3、菌檢測（-）體液免疫基本正常，細(xì)胞免疫：B淋巴細(xì)胞、輔助/誘導(dǎo)性淋巴細(xì)胞。結(jié)果2 前3d ： CPAP呼吸支持、馬斯平，T3738，換用阿奇+三代頭孢4d：聯(lián)合氟康唑12mg/kg靜點，4d后體溫正常；5d脫離CPAP；2w后肺CT有所改善。09-12-172010-01-06出院診斷 白念真菌肺炎繼發(fā)：基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷、醫(yī)源性因素原發(fā)：吸入 ，羊、羊毛侵襲性肺部真菌感染（Invasive Pulmonary Fungal Infections, IPFIs） 定義：指真菌侵入氣管支氣管及肺組織引起的感染，不包括真菌寄生和過敏引起的肺部病變。肺部是最常受累的部位。IPFI 診斷宿主(高危)因

4、素 組織病理學(xué) 微生物學(xué)證據(jù) 臨床證據(jù) 診斷依據(jù) 基礎(chǔ)疾病 免疫缺陷 侵入性操作 環(huán)境因素常規(guī)抗感染無效 影像學(xué)特點直接鏡檢陽性2次培養(yǎng)陽性肺念珠菌病的影像學(xué)征象可表現(xiàn)為斑片、大片實變，血行感染或由肺發(fā)生播散者，呈彌漫粟粒狀陰影。肺不張、胸腔積液等，少有空洞形成。與支氣管肺炎、結(jié)核不易區(qū)別。前者特點為臨床癥狀與x線不相稱，發(fā)病緩，癥狀逐漸加重，但x線已呈大片陰影，頗易融合為密度較高的大片病灶，常累及兩個肺葉以上，多見于肺底和中葉，較少侵犯肺尖。微生物學(xué)證據(jù) 有臨床診斷意義的微生物學(xué)檢查 有確診意義的微生物學(xué)檢查有臨床診斷意義的微生物學(xué)證據(jù)（1）合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)2次以上分離

5、到同種真菌；（2）支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；（3）合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌；（4）血液標(biāo)本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）檢測連續(xù)2次吸光指數(shù)（I）值0.8或單次I 值 1.5；（5）血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原（G試驗）連續(xù)2次陽性；（6）血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽性。有確診意義的微生物學(xué)證據(jù)（1）肺組織真菌培養(yǎng)陽性；（2）胸腔積液等無菌部位真菌培養(yǎng)陽性；（3）血液真菌培養(yǎng)陽性；（4）合格痰液或支氣管肺泡灌洗液發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；（5）胸腔積液和血液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌。組織病理學(xué)證據(jù) 肺組織標(biāo)本進(jìn)行組

6、織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染的病理改變以及菌絲或孢子等真菌成分。IPFI的分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷級別 宿主因素a 臨床證據(jù) 微生物學(xué) 組織病理 確診 臨床診斷 擬診 or a:原發(fā)感染者可無宿主因素 IPFI的治療預(yù)防治療和目標(biāo)預(yù)防擬診治療（經(jīng)驗治療）臨床診斷和確診治療 IPFIs的治療一般預(yù)防：包括醫(yī)院感染控制技術(shù)措施和抗真菌藥物預(yù)防。目前兒科公認(rèn)的抗真菌藥物預(yù)防適應(yīng)證為：粒細(xì)胞減少的血液系統(tǒng)患兒、造血干細(xì)胞移植以及慢性肉芽腫患兒。靶向預(yù)防：在高?；颊哳A(yù)防某種特定的真菌感染，如在血液腫瘤和艾滋病患者應(yīng)用復(fù)方磺胺（TMP-SMZ）預(yù)防肺孢子菌肺炎。擬診治療：高危真菌感染患兒，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)提示真菌感

7、染（擬診）時，在積極尋找病因同時，應(yīng)開始經(jīng)驗性抗真菌治療。常用藥物為氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬凈。臨床診斷治療：即先發(fā)治療，患兒符合臨床診斷，其抗真菌治療已有較強(qiáng)的選擇性用藥指征。確診治療：即靶向治療，針對確診患兒，應(yīng)依據(jù)真菌種類、藥敏結(jié)果、病情輕重以及患兒的耐受性選擇用藥。白念珠菌病的治療侵襲性真菌感染的發(fā)病率及死亡率不斷高，其中白色念珠菌是最常見的致病真菌。眾多權(quán)威指南一致推薦氟康唑作為治療念珠菌感染的一線選擇。IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見: 氟康唑首劑量12mg/kg。療程因病情而異，給藥時間不宜過短，一般要612周，甚至更長。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)痊愈:感染癥狀和體征消失,X線胸片肺部病變完全消失,真菌鏡檢和培養(yǎng)均為陰性。有效:感染癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn), X線胸片肺部病變大部分或基本消失,真菌鏡檢陰性或可見少量破碎變性的菌體,真菌培養(yǎng)陰性