全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期通路的現(xiàn)代化：ERAS門診方案的實(shí)施

1、全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期通路的現(xiàn)代化：ERAS門診方案的實(shí)抽象降低醫(yī)療本錢的壓力，有限的醫(yī)院可用性以及手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理的改進(jìn)促使許多中心專注于門診通路的實(shí)施。然而，在 許多短期住院方案中，重點(diǎn)已經(jīng)從旨在減少并發(fā)癥和改善康復(fù)轉(zhuǎn)向?qū)⒆≡簳r(shí)間作為成功的主要因素。為了改善患者預(yù)后并保持 平安性，實(shí)施成功的門診計(jì)劃的最正確方法是將其與手術(shù)后增強(qiáng)恢復(fù)（ERAS）的原那么相結(jié)合，并將患者恢復(fù)提高到患者能夠更快 地離開醫(yī)院的水平。本文提供了一個(gè)通過實(shí)施ERAS門診方案實(shí)現(xiàn)全鼠關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期通路現(xiàn)代化的案例。關(guān)鍵字:關(guān)節(jié)成形術(shù);膝蓋;臀部;增強(qiáng)手術(shù)后的恢復(fù);快速通道;門診;患者結(jié)局;并發(fā)癥1.引言Hus

2、ted博士和Kehlet博士于1997年提出的增強(qiáng)型術(shù)后恢復(fù)（ERAS）原那么旨在通過提供以患者為中心的優(yōu)化護(hù)理來(lái)縮 短患者的住院時(shí)間，并最終實(shí)現(xiàn)“無(wú)痛和無(wú)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)”1, 2o ERAS協(xié)議的核心方面包括術(shù)前患者教育和醫(yī)療優(yōu)化。此外，ERAS 旨在改善圍手術(shù)期疼痛控制、血液保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、早期發(fā)動(dòng)、維持胃腸功能以及減少不良事件3。C0VID-19大流行影響了全球的醫(yī)療保健系統(tǒng)。在大流行期間，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)調(diào)整了他們的實(shí)踐，這使得非必要的程序得以恢 復(fù)，并且有大量積壓的程序需要解決。一個(gè)有吸引力的解決方案是為接受髏關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施門診方案4, 5o另一方面， 一些短期停留方案已經(jīng)從旨在減少并發(fā)癥和

3、改善恢復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)槭褂米≡簳r(shí)間作為成功的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)。將ERAS的原理作為創(chuàng)新 的ERAS綜合門診方案的一局部，醫(yī)院有機(jī)會(huì)減少床位容量的挑戰(zhàn)，降低醫(yī)療本錢，同時(shí)優(yōu)化患者體驗(yàn)、臨床平安性和臨床有 效性6, 70 51 bwutvWMMiM在手術(shù)當(dāng)天實(shí)現(xiàn)患者出院取決于充分的患者選擇和識(shí)別導(dǎo)致門診失敗的因素及其預(yù)防。雖然患者選擇不應(yīng)過于嚴(yán)格，但識(shí) 別一些重要的禁忌癥對(duì)患者的平安性很重要（見圖1）。在手術(shù)當(dāng)天阻止分泌物的因素包括：疼痛，惡心，頭暈，直立性低 血壓，傷口分泌物，尿潴留和肌肉功能喪失。這些不良事件的發(fā)生不是普遍的，很難預(yù)測(cè)它們會(huì)發(fā)生給誰(shuí)。我們認(rèn)為，可以通 過利用ERAS原那么的多式聯(lián)運(yùn)方法有系

4、統(tǒng)地防止這些現(xiàn)象。所有患者都應(yīng)通過應(yīng)用ERAS產(chǎn)生的五項(xiàng)核心原那么進(jìn)行管理：患者 和家庭參與;外科最正確實(shí)踐;多模式阿片類藥物緩解疼痛管理;活動(dòng)性和身體活動(dòng);和液體和營(yíng)養(yǎng)管理7。PATIENT SELECTIONPRE- OPPRE- OPOPERATIVE DAY Mur*w MM nv*vfPOST - OPA，arv* iwear tvtfncUm臺(tái) 74aw 4圖1.ERAS-門診途徑。.患者和家庭參與術(shù)前教育的動(dòng)力是提高患者的知識(shí)，管理他們的期望，并對(duì)他們的生活方式選擇產(chǎn)生積極影響。手術(shù)前，鼓勵(lì)患者優(yōu)化可 改變的危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)是改善營(yíng)養(yǎng)，以及戒煙和戒酒。物理治療師也應(yīng)盡早參與以促進(jìn)術(shù)

5、前鍛煉8。建議臨床醫(yī)生與患者討論疼痛管理，以幫助指導(dǎo)治療決策，并在術(shù)前階段形成對(duì)疼痛的現(xiàn)實(shí)期望。手術(shù)前應(yīng)記錄患者的藥 物和劑量;這可以識(shí)別阿片類藥物耐受/依賴的患者，并有時(shí)間對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾??；颊哌€要進(jìn)行焦慮和抑郁篩查，以確定可能 需要額外咨詢/心理服務(wù)以防止病癥惡化的患者。除臨床方面外，還應(yīng)在手術(shù)日期之前解決患者運(yùn)輸和家庭護(hù)理等后勤問題。所有建議的摘要應(yīng)在患者路線圖手冊(cè)和/或通過在線平臺(tái)提供。手術(shù)當(dāng)天可能是一次充滿壓力的經(jīng)歷;因此，患者應(yīng)提前接 受詳細(xì)的概述9。.患者優(yōu)化眾所周知，特定疾病與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加有關(guān)。例如，Evans等人的一項(xiàng)研究說(shuō)明，術(shù)前血紅蛋白水平低于或等于 120g

6、/ L與輸血發(fā)生率為47.7%相關(guān)，而高于該閾值時(shí)為7.2%。10同樣，從文獻(xiàn)中可以明顯看出，控制不佳的糖尿?。ǘx 為HbA1c為8%）與傷口并發(fā)癥和感染的發(fā)生率較高相關(guān)11, 12。Han等人的一項(xiàng)研究說(shuō)明，術(shù)前血糖控制不佳與下肢關(guān)節(jié) 置換術(shù)患者術(shù)后傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)13。術(shù)前期為優(yōu)化所有可改變的危險(xiǎn)因素提供了獨(dú)特的機(jī)會(huì)。護(hù)理和醫(yī)學(xué)評(píng)估均應(yīng)識(shí)別并解決患者習(xí)慣（如吸煙和過量飲酒） 和合并癥，如缺血性心臟病、高血壓、睡眠呼吸暫停和營(yíng)養(yǎng)不良14, 15, 16。有前列腺炎病癥的男性應(yīng)在術(shù)前使用7個(gè)問題的國(guó)際前列腺病癥評(píng)分（IPSS）進(jìn)行識(shí)別，以防止術(shù)后尿潴留。有繼發(fā) 于前列腺炎的尿潴留風(fēng)險(xiǎn)

7、的患者應(yīng)口服坦索羅辛，口服坦索羅辛應(yīng)在入院前三晚開始。靜脈功能不全伴慢性下肢腫脹也應(yīng)在術(shù) 前和術(shù)后使用加壓襪進(jìn)行治療。應(yīng)考慮可能限制非留體抗炎藥在ERAS方案中使用的不可改變的疾?。ɡ缒I功能不全），以防止并發(fā)癥。用于治療原 有疾病開具的藥物應(yīng)在手術(shù)前繼續(xù)使用。這些藥物的停藥和恢復(fù)應(yīng)由具有這些病癥專業(yè)知識(shí)的人員確定。應(yīng)建議患者在手術(shù)前 36個(gè)月內(nèi)不要接受關(guān)節(jié)內(nèi)注射8, 17, 18。.感染預(yù)防優(yōu)化吸煙、過量飲酒、糖尿病控制和貧血等患者危險(xiǎn)因素將有助于降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)?；颊邞?yīng)在手術(shù)當(dāng)天早上使用4% 葡萄糖酸氯己定水溶液。應(yīng)防止使用剃須刀在手術(shù)部位進(jìn)行剃須，因?yàn)槠つw上的微擦傷會(huì)為細(xì)菌在手術(shù)區(qū)中殘

8、留和復(fù)制提供區(qū) 域19, 20, 21。建議使用第一代或第二代頭抱菌素（即頭狗唾咻或頭抱吠辛）進(jìn)行抗生素預(yù)防治療，在切口前30至60分 鐘靜脈使用，單次使用體重調(diào)整劑量。頭泡菌素作為接受骨科手術(shù)的患者的預(yù)防藥物比萬(wàn)古霉素更有效。如果需要使用萬(wàn)古霉 素治療，應(yīng)考慮與其他抗生素聯(lián)合使用，以提高治療效果22, 2司。眾所周知，術(shù)后同種異體輸血會(huì)增加深部感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此 有效的血液保存管理非常重要24。.血液養(yǎng)護(hù)全髏關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）手術(shù)存在大量圍手術(shù)期失血的風(fēng)險(xiǎn)。這種風(fēng)險(xiǎn)可以通過多種方式最小化以防止輸血，包括術(shù)前 血紅蛋白優(yōu)化、圍手術(shù)期全身氨甲環(huán)酸給藥、小心手術(shù)止血以及將腎上腺素入局部麻醉浸潤(rùn)10

9、, 25, 26, 27o維持較高的術(shù)后血紅蛋白水平將改善患者康復(fù)，降低缺血性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)和輸血需求。當(dāng)患者術(shù)后及時(shí)出院時(shí)，防止重 度貧血至關(guān)重要，因?yàn)殚T診血紅蛋白水平監(jiān)測(cè)很復(fù)雜28, 29o.疼痛控制改善疼痛控制是術(shù)后患者滿意度的主要支柱之一30。術(shù)后疼痛的管理具有廣泛的影響;手術(shù)后的一些不適是不可防止的， 根據(jù)嚴(yán)重程度的不同，它會(huì)影響功能恢復(fù)，降低患者的滿意度，并延長(zhǎng)住院時(shí)間。傳統(tǒng)上，術(shù)后疼痛控制使用阿片類藥物進(jìn)行 管理，己知阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生不良反響，如嗜睡、惡心、嘔吐、便秘和呼吸抑制。應(yīng)實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方法，以盡量減少或防止 使用阿片類藥物以促進(jìn)恢復(fù)。ERAS多模式疼痛控制方法包括患者參

10、與和教育，多模式先發(fā)制人用藥方案，其中可能包括：對(duì)乙酰氨基酚、非留體抗 炎藥、地塞米松、長(zhǎng)效阿片類藥物和普瑞巴林。在手術(shù)室中，硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)靜（丙泊酚）或短效脊髓麻醉與氯普魯卡因聯(lián)合手 術(shù)室組織浸潤(rùn)，大劑量局部麻醉己被證明可有效減少術(shù)后疼痛。手術(shù)后，應(yīng)采用口服藥物（對(duì)乙酰氨基酚、非留體抗炎藥、曲 馬多和阿片類藥物作為最后手段）聯(lián)合局部冷凍治療的多模式方法7, 8, 31, 32, 33, 34, 35。使用這種多模式方法，可以 防止大多數(shù)患者對(duì)術(shù)后阿片類藥物的需求。.早期發(fā)動(dòng)ERAS的重點(diǎn)是減少住院時(shí)間，術(shù)后早期功能和發(fā)動(dòng)是門診計(jì)劃的重要組成局部。麻醉方法對(duì)圍手術(shù)期結(jié)局的影響是有爭(zhēng) 議的。用于懿

11、關(guān)節(jié)置換術(shù)的ERAS麻醉技術(shù)應(yīng)旨在減輕術(shù)后疼痛，最大限度地降低直立性低血壓或尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，并限制手術(shù) 期間和手術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能喪失。防止圍手術(shù)期阿片類藥物和苯二氮卓類藥物，麻醉技術(shù)可最大限度地減少下肢運(yùn)動(dòng)功能的喪失 和術(shù)后直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，這是理想的選擇。此外，應(yīng)防止導(dǎo)管插入術(shù)和傷口引流，以幫助早期活動(dòng)。術(shù)前使用地塞米松 （610mg靜脈注射）和無(wú)阿片類藥物的聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)靜技術(shù)以防止完全運(yùn)動(dòng)阻滯，可以使患者在手術(shù)過程中移動(dòng)雙腳，并允許 患者在手術(shù)后2-3小時(shí)內(nèi)站立和行走。這種麻醉方法可以最大限度地減少自主神經(jīng)功能改變、直立性低血壓和尿潴留率。通過 采用這種多模態(tài)技術(shù)，可以更好地維持皮質(zhì)醇和促腎

12、上腺皮質(zhì)激素水平的調(diào)節(jié)。應(yīng)防止活動(dòng)范圍和負(fù)重限制，以促進(jìn)早期活動(dòng)6, 36, 37, 38o.胃腸功能術(shù)后惡心和嘔吐會(huì)延遲患者的進(jìn)食和活動(dòng)，從而阻礙患者的恢復(fù)8。術(shù)后惡心的病因廣泛，包括各種麻醉劑的組合、血 容量缺乏、圍手術(shù)期禁食時(shí)間延長(zhǎng)、貧血、固定和使用阿片類藥物。ERAS多模態(tài)方法包括術(shù)前限制禁食方案，允許患者在手 術(shù)前6小時(shí)吃固體食物，在手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)食用透明液體。應(yīng)系統(tǒng)地給予抗惡心預(yù)防藥物（阿瑞匹坦、地塞米松和東葭假設(shè)堿貼 劑聯(lián)合使用）以及防止使用阿片類藥物7, 39, 40o此外，鼓勵(lì)患者在手術(shù)后立即進(jìn)食，以促進(jìn)胃腸功能8, 41o.預(yù)防血栓栓塞事件大手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)增加血栓栓塞事

13、件的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)深靜脈血栓形成（DVT）事件發(fā)生在麻醉開始后的前24小時(shí)內(nèi)。 這種不良事件可以通過下肢間歇性壓迫、早期活動(dòng)以及口服抗凝治療等干預(yù)措施來(lái)緩解。這些是ERAS的關(guān)鍵方面8, 42, 43o 在最近一項(xiàng)關(guān)于預(yù)防靜脈血栓形成的國(guó)際共識(shí)中，低劑量阿司匹林（80-100mg）被推薦為所有接受THA治療的患者（包括中 度至高?；颊撸┻M(jìn)行靜脈血栓栓塞（VTE）預(yù)防的主要方法44。.傷口管理傷口閉合應(yīng)旨在防止傷口分泌物，血腫自發(fā)排出和患者擔(dān)憂（出血感）；此外，它應(yīng)該盡量減少敷料變化，并盡量減少護(hù) 理。一種優(yōu)化的皮膚密封方法可以使用帶刺縫合線（或無(wú)結(jié)組織控制裝置）和皮膚膠水的皮下皮膚閉合來(lái)完成。這

14、可以密封傷 口并防止放電或逆行污染。防止使用訂書釘可減少護(hù)理時(shí)間，并使患者有機(jī)會(huì)更早地恢復(fù)沐浴8, 45, 46o優(yōu)化傷口閉合被認(rèn) 為是ERAS協(xié)議中最重要的改進(jìn)之一30。. THA的ERAS和門診通路整合2014年，由Pascal-Andre Vendittoli博士領(lǐng)導(dǎo)的一個(gè)團(tuán)隊(duì)在Maisonneuve-Rosemont醫(yī)院引入了一種圍手術(shù)期短期住院 方案，用于THA手術(shù)，遵循ERAS原那么，以盡量減少不良事件。實(shí)施ERAS短期治療方案（圖1,流程圖）需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包 括患者）的參與，該團(tuán)隊(duì)致力于為患者的圍手術(shù)期管理提供標(biāo)準(zhǔn)化的循證方案6。幾項(xiàng)研究回顧了各種基于ERAS的短期住宿方案。V

15、endittoli等人的研究說(shuō)明，與遵循標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理途徑的患者隊(duì)列相比，ERAS 短期住院方案的實(shí)施改善了患者護(hù)理，同時(shí)降低了直接醫(yī)療本錢，并縮短了住院時(shí)間7, 30, 47 o對(duì)于TH As, ERAS短期住 院組的平均住院時(shí)間減少了 2.8天（0.1 vs. 2.9d, p0.001） o據(jù)估計(jì)，ERAS短期住院方案直接醫(yī)療本錢降低的平均降低為 每THA 1489加元7。Van Home等人在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施其ERAS通路可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率（表1）,同 時(shí)提高患者滿意度（表2） , 84%的患者可當(dāng)天出院48。Hardy等人的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)住院髓關(guān)節(jié)置換途徑相比，其 特

16、定ERAS門診計(jì)劃以患者為中心的基本原理提供了優(yōu)越得多的積極患者體驗(yàn)47。表1 根據(jù)Clavien-Dind。分類，每組并發(fā)癥發(fā)生率（對(duì)照組與ERAS短期停留量的比擬）7。表2.患者視覺模擬量表（0-100）的滿意度30。ERAS門診組和對(duì)照組（標(biāo)準(zhǔn)）組的比擬，說(shuō)明患者滿意度得分更高。.討論將THA減少到門診手術(shù)會(huì)引起人們對(duì)更高的并發(fā)癥發(fā)生率的擔(dān)憂，以節(jié)省本錢和提高床位可用性。然而，近年來(lái)，多位 研究人員將許多門診工程的并發(fā)癥發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)住院并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比擬，得出的結(jié)論是，門診手術(shù)并不遜色。通過應(yīng)用ERAS 原那么和優(yōu)化患者康復(fù)以實(shí)現(xiàn)當(dāng)日出院，與住院治療標(biāo)準(zhǔn)相比，我們可以獲得更好的結(jié)果7,

17、 30, 47o在門診環(huán)境中實(shí)施ERAS 原那么為患者提供更好的臨床結(jié)果的機(jī)會(huì)，同時(shí)為醫(yī)療保健系統(tǒng)提供節(jié)省本錢的效益。ERAS協(xié)議的成功取決于通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)地應(yīng)用其協(xié)議。遵循明確定義的目標(biāo)以簡(jiǎn)化術(shù)后護(hù)理是實(shí)現(xiàn)有效ERAS方 案不可或缺的一局部?；颊邎?bào)告ERAS門診途徑的THA體驗(yàn)更好的一個(gè)關(guān)鍵原因是優(yōu)化的恢復(fù)。與標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉或脊髓麻醉相 反，ERAS門診阿片類藥物和不含苯二氮卓類藥物的硬膜外鎮(zhèn)靜聯(lián)合用藥可改善術(shù)后健康狀況，恢復(fù)更快，同時(shí)消除了手術(shù)過 程中與態(tài)勢(shì)感知相關(guān)的痛苦47。手術(shù)后加速行走有助于減少并發(fā)癥，同時(shí)改善術(shù)后立即的整體功能。此外，早期活動(dòng)減少了功 能自主所需的物理治療的總次數(shù)

18、39, 47, 49, 50, 51。定性研究說(shuō)明，有效的疼痛管理需要整體方法?；颊呖赡懿辉敢夥锰幏芥?zhèn)痛藥，原因有幾個(gè)，包括藥物治療時(shí)間表的不 確定性或成癮的風(fēng)險(xiǎn)。通過教育賦予患者權(quán)力已被證明是有效的。ERAS門診計(jì)劃提供的出院前教育通過結(jié)合有關(guān)阿片類藥物 保存鎮(zhèn)痛的信息，以前的患者反響以及關(guān)于依賴風(fēng)險(xiǎn)的討論，幫助患者掌握其疼痛控制。如果應(yīng)用得當(dāng)，這種自我用藥方法已 被證明與更好的整體疼痛緩解密切相關(guān)52, 53, 54, 55, 56。應(yīng)相信積極的患者體驗(yàn)，因?yàn)樗驯蛔C明與更好的患者滿意度以及更高的醫(yī)院和家庭護(hù)理質(zhì)量直接相關(guān)57?；颊唧w驗(yàn)以 及臨床平安性和有效性構(gòu)成了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的三大支柱58

19、。患者重視幫助他們康復(fù)的護(hù)理提供者，并通過 從跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的可用 性中受益，以緩解他們的擔(dān)憂，從而改善了整體提供者與患者的關(guān)系。此外，在ERAS出院后門診途徑中，一名護(hù)理人員在術(shù) 后早期進(jìn)行了家訪，以減輕對(duì)家庭護(hù)理的任何擔(dān)憂。McMurray等人指出，患者和護(hù)理提供者之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系是患者體驗(yàn)的關(guān)鍵 組成局部59。ERAS門診計(jì)劃并非沒有限制。患者必須積極主動(dòng)，參與并很好地理解方案。遺憾的是，患有嚴(yán)重凝血障礙或全身性疾病 的個(gè)體可能需要重癥監(jiān)護(hù)，屢次輸血或透析，必須被排除在該計(jì)劃之外?；加锌赡軐?dǎo)致認(rèn)知障礙的精神疾病患者和虛弱的老年 患者無(wú)法成為ERAS門診計(jì)劃的一局部。缺乏對(duì)患者住所的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)，缺乏護(hù)理提供者的支持和運(yùn)輸物流可能會(huì)使患者被 排除在ERAS門診計(jì)劃之外。納入患者的其他相對(duì)禁忌證可能包