抗菌藥物的分類及臨床應用原則

1、抗 菌 藥 物 的 分 類 及 臨床應 用 原 則 鄭俊龍1 1.抗菌藥物的基本概念2.抗菌藥物的作用機制3.抗菌藥物的分類4.抗菌藥物的臨床應用原則2 一、抗菌藥物的基本概念1、抗菌藥：指能抑制或殺滅細菌，用于預防和治療細菌性感染的藥物，其中有些抗菌藥也可用于寄生蟲感染?？咕幇ㄈ斯ず铣煽咕帲ㄠZ酮類等）和抗生素。2、抗生素:是微生物（細菌、真菌和放線菌屬）的代謝產(chǎn)物，低濃度時能殺滅或抑制其他病原微生物?？股匕ㄌ烊豢股睾腿斯ぐ牒铣煽股貎深?。 3 抗菌藥物基本概念 3、抗菌譜：抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍?？咕秶〉姆Q為窄譜抗菌藥。如異煙肼僅對結核桿菌有效而對其他菌種無效。對

2、多數(shù)細菌甚至包括衣原體、支原體等有效的藥物稱為廣譜抗菌藥。 抗菌譜是抗菌藥臨床選藥的基礎。 4、抗菌活性：藥物抑制或殺滅細菌的能力. 4 二、抗菌藥物的作用機制根據(jù)細菌的結構特點或代謝特征，抗菌藥可特異性地干擾或阻斷細菌所特有的某些關鍵環(huán)節(jié)從而在宿主細胞和細菌之間發(fā)揮抗菌作用。5抗菌藥物的基本概念5、最低殺菌濃度（MBC）：藥物能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細菌的最低濃度。不僅能抑制細菌生長，而且能將之殺滅的藥物，如青霉素類、氨基糖苷類和喹諾酮類等。6、最低抑菌濃度（MIC）：藥物能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細菌生長的最低濃度。僅能抑制細菌生長和繁殖但不能將之殺滅的藥物，如磺胺類和四環(huán)素類等6抗菌藥物的作用機制1、抑制

3、細菌細胞壁合成：如-內(nèi)酰胺類藥物（青霉素、頭孢類等）與細菌胞漿膜上的青霉素結合蛋白結合使膜上轉肽酶失活，阻止肽聚糖形成，造成細胞壁缺損，導致細菌死亡。2、影響胞漿膜通透性：如多烯類抗真菌藥和多粘菌素類藥物中的親水基團可與胞漿膜中磷脂的磷酸基形成復合物，干擾膜的生物學功能，造成胞漿膜受損，通透性增加，菌體內(nèi)氨基酸、核苷酸、蛋白質(zhì)等外漏，導致細菌死亡。7抗菌藥物的作用機制3、抑制蛋白質(zhì)合成：如氯霉素、林可霉素和大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）抗生素。4、影響葉酸及核酸代謝：如磺胺類、甲氧芐啶等抑制四氫葉酸合成，導致代謝障礙，細菌生長繁殖受到抑制。喹諾酮類抑制DNA回旋酶，阻礙細菌DNA復

4、制產(chǎn)生殺菌作用。8臨床常用抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類硝基咪唑類抗真菌藥 林可霉素和克林霉素其它抗菌藥物氨基糖苷類 其它-內(nèi)酰胺類 三、抗菌藥物的分類9 抗菌藥物的分類一、-內(nèi)酰胺類抗生素1、窄譜青霉素類：以青霉素G和青霉素為代表臨床應用：本藥用于治療敏感的G+球菌和桿菌、G-球菌及螺旋體所致感染為首選藥。如溶血性鏈球菌引起的蜂窩織炎、丹毒、猩紅熱、心內(nèi)膜炎等。肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎、膿胸、支氣管肺炎等。不良反應：變態(tài)反應（過敏）、郝氏反應、其他 不良反應如局部疼痛、紅腫、硬結等。10 -內(nèi)酰胺類抗生素2、耐青霉素類 供注射和口服的有：苯

5、唑西林、萘夫西林、氯唑西林、雙氯西林等。3、廣譜青霉素類：以氨芐西林、阿莫西林為代表，本類藥物的共同特點是耐酸、可口服，對G+和G-都有殺菌作用臨床應用：用于治療敏感菌所致的呼吸道感染、傷寒、副傷寒、尿路感染、胃腸道感染、心內(nèi)膜炎等。不良反應以惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應和皮疹為主。11-內(nèi)酰胺類抗生素4、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：以羧芐西林、哌拉西林為代表。主要用于治療銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌流感嗜血桿菌等所致的呼吸道、泌尿道、膽道感染等癥狀。5、抗革蘭陰性桿菌青霉素類:包括有注射用美西林和替考西林，供口服用匹美西林。12注意事項：青霉素類1. 詢問過敏史及做青霉素皮試2. 發(fā)生

6、過敏性休克就地搶救3. 大劑量可引起青霉素腦病4. 不作鞘內(nèi)注射5. 青霉素鉀鹽不可快速靜注6. 本類藥物不建議用葡萄糖溶液溶解青霉素一種少見中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應，通常青霉素僅少量通過血腦屏障，但用量過大靜滴速度過快時，大量藥物迅速進入腦組織，即血及腦脊液中藥物濃度升高，干擾正常神經(jīng)功能致嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)應，如反射亢進、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏睡等，稱之“青霉素腦病”。13頭孢菌素類一代二代三代四代頭孢氨芐頭孢羥氨芐頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫咪頭孢替安頭孢呋辛頭孢克洛頭孢丙烯頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶頭孢噻肟頭孢甲肟頭孢克肟頭孢匹胺頭孢吡肟14第一代頭孢菌素特點1.對革蘭陽性球菌有良好作用2.對

7、革蘭陰性桿菌作用差3.頭孢唑林常用于預防手術切口感染4.對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定5.不能透過血腦屏障6.主要經(jīng)腎臟排泄，具腎毒性，中度以上腎功不全需 調(diào)整劑量，與氨基糖苷類合用時會加重腎毒性7.用藥前詢問過敏史，禁用于有青霉素休克史的患者15第二代頭孢菌素特點1. 對G+球菌略遜于第一代 2. 對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代 3. 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加 4.頭孢呋辛透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎 5. 可用于預防手術切口感染 6. 腎毒性低 7.用藥前詢問過敏史，禁用于青霉素休克史的患者16第三代頭孢菌素特點 1.對G+球菌作用較第一、二代頭孢弱 2.對G-桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強大

8、 3.頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用 4.對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 5.部分透過血腦屏障 6.無腎毒性，頭孢曲松為肝腎雙通道排泄，頭孢哌酮 主要由膽道排泄 17第三代頭孢菌素特點 7.用藥前詢問過敏史，禁用于有青霉素休克史的患者 8.中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松需要調(diào)整劑量 9.頭孢哌酮可導致凝血功能障礙，可引起雙硫侖反應 10.頭孢曲松結晶可沉積在膽管中造成膽結石假象；半衰期大約8h，QD給藥即可18各代頭孢菌素腎毒性比較第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素各代頭孢對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素19其它-內(nèi)酰

9、胺類品 種：亞胺培南、美羅培南等品 種：頭孢西丁、頭孢米諾、拉氧頭孢等 品 種： 氨曲南1頭霉素類2碳青霉烯類3單環(huán)-內(nèi)酰胺類20藥理特點： 1. 頭孢西丁抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢大體相當，頭孢米諾、拉氧頭孢抗菌譜與抗菌作用與三代頭孢相當2. 對腸桿菌科ESBLs（超廣譜-內(nèi)酰胺酶）株有效3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效4. 對銅綠假單胞菌耐藥1頭霉素類21藥理特點：1.抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強作用。2.對產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效；適應證：1. 多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；2. 復數(shù)菌感染；3. 需氧和厭氧混合感染；4. 病原菌未明的免疫缺陷者

10、感染。2碳青霉烯類注意事項：1、不用于治療輕癥感染和預防性用藥；2、亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。22藥理特點： 1. 窄譜，對需氧革蘭陰性桿菌的作用強2. 對G+球菌無效3. 過敏反應少 4. 二重感染少5. 氨曲南和-內(nèi)酰胺類無交叉過敏，可作為治療G-菌感染的替換藥品3單環(huán)-內(nèi)酰胺類23含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑藥品名稱抗菌特點注意事項阿莫西林/克拉維酸鉀適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染1、對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用2、舒巴坦每日用量不能超過4g3、不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒氨芐西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸鉀1.

11、適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致各種嚴重感染；2.可治療產(chǎn)ESBLs菌株感染。哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/他唑巴坦24大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素吉他霉素琥乙紅霉素克拉霉素阿奇霉素羅紅霉素二、大環(huán)內(nèi)脂類25藥理特點：1.抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的替代藥物2.對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用3.對細菌生物膜有抑制與破壞作用4.目前認為是社區(qū)獲得性肺炎的第一選擇大環(huán)內(nèi)酯類26藥理特點：三、林可霉素類1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌及厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。2.

12、抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好抗菌活性3. 在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎盤進入胎兒循環(huán)4. 林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥性，后者的抗菌作用較前者強4-8倍品種：林可霉素、克林霉素27注意事項：林可霉素類1. 可引起偽膜性腸炎（3%）2. 該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯劑合用3. 不推薦用于新生兒4. 妊娠期、哺乳期慎用5. 靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。28四、糖肽類藥理特點：品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧1. 抗菌譜不廣，但抗菌作用強，細菌不易產(chǎn)生耐藥2. 用于嚴重G+球菌感染，特別是MRSA、MRCNS、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌3. 替考拉寧不良反

13、應較萬古霉素低，可為萬古霉素替代藥物。耐萬古霉素腸球菌（VRE)感染，替考拉寧有效 4. 體內(nèi)分布廣，可透過炎癥腦膜5. 可用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎29糖肽類注意事項:具有耳、腎毒性，注意尿常規(guī)、腎功能監(jiān)測血藥濃度妊娠期應避免應用，哺乳期暫停哺乳腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒、原有耳、腎疾病者，應根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度不用于常規(guī)預防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者常規(guī)經(jīng)驗用藥；局部用藥。30鏈霉素阿米卡星慶大霉素依替米星五、氨基糖苷類31氨基糖苷類藥理特點：1.對G-桿菌有強大殺菌作用(包括腸桿菌科及假單胞菌屬)2.對葡萄球菌有一定作用，(對溶血鏈球菌、肺炎鏈球

14、菌作用差)3.與-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴重感染4.具有抗菌藥物后效應（PAE）注意事項：該類藥物過敏者禁用耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用妊娠期應避免使用，哺乳期應避免使用或停止哺乳不與其他耳、腎毒性藥物同用慶大霉素耐藥株近年增多32品種：甲硝唑、奧硝唑硝基咪唑類甲硝唑抗菌特點：1. 對革蘭陽性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用2. 用于治療腸道及腸道外阿米巴病3. 口服可用于偽膜性腸炎 4. 能透過血腦屏障5. 不良反應以消化道常見，尚可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及過敏反應。33抗深部真菌感染兩性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈抗真

15、菌藥物六、抗真菌藥抗淺表真菌感染特比萘芬咪康唑益康唑/曲安奈德克霉唑灰黃霉素制霉菌素抗淺表真菌感染特比萘芬咪康唑益康唑/曲安奈德克霉唑灰黃霉素制霉菌素34兩性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈念珠菌OOOOO曲霉菌OXOOO隱球菌OOOOX毛霉菌OXXXX足放線菌XXXOX鐮刀菌XXXOX抗真菌藥物抗菌譜比較注：有效： O 無效： X35喹諾酮類藥物的發(fā)展一代吡哌酸二代諾氟沙星三代左氧氟沙星環(huán)丙沙星依諾沙星四代莫西沙星加替沙星七、喹諾酮類36喹諾酮類藥理特點：1.抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高3.細胞內(nèi)濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣

16、原體等作用良好4.半衰期較長，每日給藥次數(shù)少注意事項：1.孕婦、兒童及哺乳期避免應用本類藥2.耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等3.交叉耐藥嚴重4.可能引起過敏反應、心電圖QT間期延長及嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不反應（抽搐、神志改變等）37八、抗結核藥結核病是由分支桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個臟器，以肺部感染多見。 目前用于臨床的抗結核藥主要有：第一線抗結核藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。第二線抗結核藥物主要用于對一線藥物產(chǎn)生耐藥性或配伍使用包括對氨基水楊酸、卡那霉素、氨硫脲等?？菇Y核藥的應用原則1、早期用藥 指一旦確診結核病立即用藥2、聯(lián)合用藥 根據(jù)不同病種

17、和作用特點聯(lián)合兩種或兩種以上藥物增強療效。38抗結核藥3、適量 用藥劑量要適當4、堅持全程規(guī)律用藥39四、抗菌藥物的臨床應用原則抗菌藥物對治療、預防感染性疾病起了重要作用。但近年抗菌藥物使用過多，據(jù)相關文獻報道一、二、三級醫(yī)院用抗菌藥物的病人分別達90%、80%、70%。不合理用藥情況包括：選用藥物對病原體無效或療效不強；用量過大或過小或用藥途徑不當；對耐藥菌株未選敏感藥物；停藥過早或感染已控制多日仍繼續(xù)用藥；未觀察不良反應或出現(xiàn)嚴重毒副作用而未及時停藥；聯(lián)合用藥不當；無指癥或指癥不強的預防用藥等。40抗菌藥物的臨床應用原則不合理用藥常見危害有：細菌耐藥性增加，如耐萬古霉菌的腸球菌、MRSA、

18、耐青霉素肺炎鏈球菌等，多重耐藥的非發(fā)酵菌（如嗜麥芽窄食單胞菌，銅綠假單胞菌，不動桿菌屬）等不斷增加；細菌變異，如有胞壁的細菌在抗菌藥物誘導下失去胞壁形成L型菌；菌群失調(diào)和二重感染等。41抗菌藥物的臨床應用原則一、臨床選擇抗菌藥物應遵循的原則：1.盡早確立病原診斷是選用藥物的先決條件。因此應及時采集血液或病變部位標本培養(yǎng)，以便盡可能分離出致病菌，并作藥敏試驗。血藥濃度監(jiān)測指導用藥是發(fā)展方向。2.嚴格掌握適應癥，有效控制感染，爭取最佳療效。42抗菌藥物的臨床應用原則3.根據(jù)抗菌藥物的藥代學、藥效學、細菌藥敏試驗結果及藥物經(jīng)濟學選擇藥物與用藥途徑；無病原學資料前可進行經(jīng)驗性治療。獲得病原學與藥敏結果

19、后，酌情調(diào)整方案（經(jīng)驗治療效好，可不換藥）。4.嚴格掌握禁忌癥，努力做到預防和減少不良反應的發(fā)生。43抗菌藥物的臨床應用原則5.根據(jù)個體情況用藥，如嬰幼兒、老年人、孕婦、肝腎功減退者多種抗菌藥物均應減量或避免使用。二、聯(lián)合用藥原則 聯(lián)合用藥可獲得“拮抗”、“無關”、“協(xié)同”或“累加”四種結果。聯(lián)合用藥的目的應該是獲得協(xié)同或累加作用，其應用指征為：44抗菌藥物的臨床應用原則1.單一抗菌藥物不能控制的混合感染：如腸穿孔致腹膜炎可采用-內(nèi)酰胺類抗生素與克林霉素，或甲硝唑與氨基糖苷類藥物聯(lián)合使用；細菌感染基礎上有真菌感染可以抗細菌與抗真菌藥物同時使用等。2.單一藥物不能控制的嚴重感染：如敗血癥、COP

20、D，尤其有基礎疾病而不宜等待者。45抗菌藥物的臨床應用原則 3.長期用藥易產(chǎn)生耐藥者：如抗結核藥物合用可阻止或延緩抗藥性，慢性骨髓炎等。4.減輕毒副作用：如兩性霉素B與5-氟胞嘧啶合用治療隱球菌腦膜炎，可減少兩性霉素B的用量，以減輕其毒副反應。5.病原未明的嚴重感染。聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)病例，多根據(jù)體外抗菌藥敏感試驗選擇合用后可實現(xiàn)協(xié)同或累加作用的藥物，一般兩聯(lián)，其中一種藥對病原菌有較強的抗菌活性。46抗菌藥物的臨床應用原則三、嚴格控制用藥的情況：1.病毒性感染。上呼吸道感染多為病毒所致，抗菌藥物治療無效。發(fā)熱原因未明不宜用抗菌藥物。2.盡量避免皮膚、粘膜局部用抗菌藥物，如超聲霧化吸入等以防過敏反應或導致耐藥產(chǎn)生。47抗菌藥物的臨床應用原則3.臨床預防性用藥 主要限于下列情況：（1）防風濕熱復發(fā)，用芐星青霉素（120萬U，m，每4周1次），或青霉素（，bid）或紅霉素（，bid）；用至確診心肌炎10年或到患者15歲，無心肌炎者用5年或至患者18歲。（2）預