血液透析中心（室）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1、 血液透析中心（室）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)（10分）項目評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評價方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、制 度1有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。1查制度缺一項扣0.5分。二、布局與設(shè)施11區(qū)域劃分清楚：嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)置病人、工作人員和污物三通道。0.5現(xiàn)場查看不合要求扣0.5分。2布局合理，設(shè)普通病人血液凈化區(qū)、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、復(fù)用室（透析器不復(fù)用的可不設(shè)）、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置，有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、獨立衛(wèi)生間。透析器復(fù)用區(qū)

2、與儲存區(qū)分開。一臺透析機和一臺透析椅（床）為1個透析治療單元，透析治療單元的面積不小于3.2m2 ，透析單元之間的間隔應(yīng)大于0.8m。0.5現(xiàn)場查看不合要求一項扣0.2分。三、血液透析器的復(fù)用21、復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。0.5查5份病例缺一份扣0.2分。2、透析管路禁止復(fù)用。通過血液傳播的傳染病感染者（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）使用過的血液透析器不能復(fù)用。0.5現(xiàn)場查看有復(fù)用者扣0.5分。3、血液透析器復(fù)用只能用于同一患者；標(biāo)簽（包括姓名、病歷號、使用次數(shù)、復(fù)用日期及時間）必須保持（復(fù)用前后）字跡清晰，標(biāo)簽不能覆蓋

3、產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關(guān)信息。0.5現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.2分。4根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗和外觀檢查來決定血液透析器可否復(fù)用，三項中任一項不符合要求，則廢棄該透析器。采用半自動復(fù)用程序，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過5次；高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次；采用自動復(fù)用程序，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過20次。0.5現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.2分。四、感染控制4.51進入血透室應(yīng)嚴(yán)格洗手，更換工作服、換工作鞋，治療操作時戴工作帽、口罩，必要時戴手套。0.3現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.1分。2.定期進行全員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，強

4、化醫(yī)院感染預(yù)防意識，明確醫(yī)院感染發(fā)生原因與環(huán)節(jié)，有培訓(xùn)記錄。0.2現(xiàn)場查看不合要求扣0.2分。3配備非手觸式水龍頭、流動水洗手設(shè)施及干手設(shè)施，應(yīng)配備清潔劑，洗手處應(yīng)張貼洗手流程圖。干手方法必須達(dá)到?jīng)]有二次污染、方便、可行的要求，宜選擇干手紙巾。治療車(盤)應(yīng)配有手消毒劑。手消毒劑應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。洗手液、速干手消毒劑和/或紙巾應(yīng)有一定的消耗量。對不同患者進行操作時，必須更換手套并洗手。0.5現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.2分。4乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間（區(qū)）進行專機血液透析，各治療間（區(qū)）的血液透析機專用。隔離透析間（區(qū)）診療護理用品、儀器專用，工作人員相對固定。0

5、.5現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.2分。5對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，長期透析病人每半年復(fù)查1次。0.5現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.2分。6嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護、報告及處理制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)及時報告、登記、處理、隨訪。應(yīng)備足職業(yè)暴露的防護用品，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序。定期對醫(yī)務(wù)人員進行健康檢查，必要時，對有關(guān)人員進行免疫接種。0.5查資料不合要求扣0.5分7每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地

6、面進行清潔，當(dāng)受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒?；颊呤褂玫拇矄?、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。0.5現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.2分。8應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗消毒，并定期進行水質(zhì)檢測。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測定管路中消毒液殘留量，確保安全。0.5現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.2分。9濃縮液B液必須現(xiàn)用現(xiàn)配，保存不超過24h。B液成品按廠家說明使用。0.5現(xiàn)場查看一項不合要求扣0.2分。五、監(jiān)測11. 每月對透析用水(反滲水) 進行細(xì)菌培養(yǎng)，要求細(xì)菌數(shù) cfu/ml；透析用水采樣部位為反滲水輸水管路的末端。每臺透析機每年至少監(jiān)測1 次。0.5查上一年的監(jiān)測資料一項不合要求扣0.5分。2. 每季度進行透析用水(反滲水)內(nèi)毒素檢測：內(nèi)毒素含量2EU/ml。注：采樣部位同上。每臺透析機每年至少監(jiān)測1 次。0.5查上一年的監(jiān)測資料一項不合要求扣0.2分。六、醫(yī)療廢物處理0.51