主動(dòng)脈夾層治療與預(yù)防保健題庫

1、主動(dòng)脈夾層的治療與預(yù)防保健題庫主動(dòng)脈夾層的治療與預(yù)防保健題庫主動(dòng)脈夾層的治療與預(yù)防保健題庫注：題目為宋體四號(hào)字，正文部分：宋體小四、1.5倍行距（打印時(shí)請(qǐng)刪除這條要求）浙醫(yī)二院護(hù)理人員讀書筆錄書寫記錄題目：主動(dòng)脈夾層的治療與預(yù)防保健內(nèi)容：主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是較常有也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬人群，隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率送上升趨向?；練w納主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是較常有也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬人群，隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率送上升趨向。主動(dòng)脈夾層超聲波圖

2、主動(dòng)脈夾層（aorticdissection）指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液經(jīng)過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過程，其實(shí)不是主動(dòng)脈壁的擴(kuò)大，有別于主動(dòng)脈瘤。過去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aorticdissectinganeurysm），現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫（aorticdissectinghematoma），或主動(dòng)脈夾層分別，簡稱主動(dòng)脈夾層。本病多急劇發(fā)病，突發(fā)強(qiáng)烈難過、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管時(shí)出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。65%75%病人在急性期(2周內(nèi))死于心臟壓塞、心律失態(tài)等心臟合并癥。年齡巔峰為5070

3、歲，男性發(fā)病率較女性為高，男女之比為23:1。分類依照內(nèi)膜撕破部位和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展的范圍，可分為：A型：內(nèi)膜撕破可位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或近段降主動(dòng)脈，擴(kuò)展可累及升主動(dòng)脈、弓部，也可延及降主動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈。B型：內(nèi)膜撕破口常位于主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展僅累及降主動(dòng)脈或延伸至腹主動(dòng)脈，但不累及升主動(dòng)脈。病理病因主動(dòng)脈夾層病因到此刻未明。80%以上主動(dòng)脈夾層的患者有高血壓，很多患者有囊性中層壞死。高血壓其實(shí)不是惹起囊性中層壞死的原因，但可促進(jìn)其發(fā)展。臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓顛簸的幅度，與主動(dòng)脈夾層分裂相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，以山黧豆飼豬能夠造成主動(dòng)脈夾層，山黧豆中的氨基丙腈作用于動(dòng)脈的

4、基質(zhì)、中層的肌肉與彈性組織，使動(dòng)脈纖弱。以氨基乙腈與去氧皮質(zhì)酮飼鼠，也可造成主動(dòng)脈夾層；飼料中缺銅使動(dòng)物合成彈性硬蛋白阻擋，也可產(chǎn)生近似結(jié)果。遺傳性疾病馬凡綜合征中主動(dòng)脈囊性中層壞死頗常有，發(fā)生主動(dòng)脈夾層的機(jī)遇也多，其他遺傳性疾病如特納Turner）綜合征、埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos）綜合征，也有發(fā)生主動(dòng)脈夾層的趨向。主動(dòng)脈夾層還易在妊娠期發(fā)生，其原因不明，猜想妊娠時(shí)內(nèi)分泌變化使主動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而易于裂開。正常成人的主動(dòng)脈壁耐受壓力頗強(qiáng)，使壁內(nèi)裂開需66.7kPa(500mmHg)以上。因此，造成夾層裂開的先決條件為動(dòng)脈壁弊端，尤其中層的弊端。一般而言，在年尊長以中層肌肉退行性變成

5、主，年輕者則以彈性纖維的缺少為主。至于少許主動(dòng)脈夾層無動(dòng)脈內(nèi)膜裂口者，則可能由于中層退行性變病灶內(nèi)滋潤血管的破裂惹起壁內(nèi)出血所致。合并存在動(dòng)脈粥樣硬化有助于主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。病理變化主動(dòng)脈夾層基本病變成囊性中層壞死。動(dòng)脈中層彈性纖維有局部斷裂或壞死，基質(zhì)有粘液樣和囊腫形成。夾層分裂常發(fā)生于升主動(dòng)脈，此處經(jīng)受血流沖擊力最大，而主動(dòng)脈弓的遠(yuǎn)端則病變少而漸輕。主動(dòng)脈壁分裂為二層，此間積有血液和血塊，該處主動(dòng)脈明顯擴(kuò)大，呈梭形或囊狀。病變?nèi)缟婕爸鲃?dòng)脈瓣環(huán)則環(huán)擴(kuò)大而惹起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。病變可從主動(dòng)脈根部向遠(yuǎn)處擴(kuò)延，最遠(yuǎn)可達(dá)髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈，亦可累及主動(dòng)脈的各分支，如無名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈

6、等。冠狀動(dòng)脈一般不受影響，但主動(dòng)脈根部夾層血塊對(duì)冠狀動(dòng)脈張口處可有壓迫作用。多數(shù)夾層的起源有內(nèi)膜的橫行裂口，常位于主動(dòng)脈瓣的上方，裂口也可有兩處，夾層與主動(dòng)脈腔相通。少數(shù)夾層的內(nèi)膜完滿無裂口。部分病例外膜破裂而惹起大出血，破裂處都在升主動(dòng)脈，出血簡單進(jìn)入心包腔內(nèi)，破裂部位較低者亦可進(jìn)入縱隔、胸腔易進(jìn)入心包腔內(nèi)，破裂部位較低者亦可進(jìn)入縱隔、胸腔或腹膜后縫隙。慢性裂開的夾層能夠形成一雙腔主動(dòng)脈，一個(gè)管道套于另一個(gè)管道之中，此種情況見于胸主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的降支。DeBakey將主動(dòng)脈夾層分為3型：型夾層起自升主動(dòng)脈并延至降主動(dòng)脈，型限制于升主動(dòng)脈，型夾層起自降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸。主要分型主動(dòng)脈夾層D

7、eBakey等依照病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型：型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常有；型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍限制于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓；III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或和腹主動(dòng)脈。Daily和Miller提出凡升主動(dòng)脈受累者為A型（包括I型和II型），又稱近端型；凡病變始于降主動(dòng)脈者為B型（相當(dāng)于DeBakeyIII型），又稱遠(yuǎn)端型。A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。臨床癥狀（一）難過為本病突出而有特色性的癥狀，約96的患者有突發(fā)、急起、強(qiáng)烈而連續(xù)且不能夠耐受的難過，不像心肌梗死的難過是逐漸加重且不如其強(qiáng)烈。

8、難過部位有時(shí)可提示撕破口的部位；如僅前胸痛，90以上在升主動(dòng)脈，痛在頸、喉、頜或臉也強(qiáng)烈提示升主動(dòng)脈夾層，若為肩胛間最痛，則90以上在降主動(dòng)脈，背、腹或下肢痛也強(qiáng)烈提示降主動(dòng)脈夾層。極少許患者僅訴胸痛，可能是升主動(dòng)脈夾層的外破口破人心包腔而致心臟壓塞的胸痛，有時(shí)易忽略主動(dòng)脈夾層的診斷，應(yīng)惹起重視。（二）休克、虛脫與血壓變化約多數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)，而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。某些患者可因劇痛甚至血壓增高。嚴(yán)重的休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血時(shí)。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱，常

9、高度提示本病。（三）其他系統(tǒng)損害由于夾層血腫的擴(kuò)展可壓迫周邊組織或涉及主動(dòng)脈大分支，從而出現(xiàn)不相同的癥狀與體征，致使臨床表現(xiàn)千頭萬緒，應(yīng)惹起高度重視。1心血管系統(tǒng)最常有的是以下三方面：1）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭：由于升主動(dòng)脈夾層使瓣環(huán)擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣移位而出現(xiàn)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；心前區(qū)可聞典型惋惜樣舒張期雜音且可發(fā)生充血性心衰，在心衰嚴(yán)重或心動(dòng)過速時(shí)雜音可不清楚。2）心肌梗死：當(dāng)少許近端夾層的內(nèi)膜破裂下垂物掩飾冠狀竇口可致急性心梗；多數(shù)影響右冠竇，因此常有下壁心梗。該情況下嚴(yán)禁溶栓和抗凝治療，否則會(huì)惹起出血大災(zāi)禍，死亡率可高達(dá)71，應(yīng)充分提高警惕，嚴(yán)格鑒別。（3）心臟壓塞2其他包括神經(jīng)、呼

10、吸、消化及泌尿系統(tǒng)均可受累；夾層壓迫腦、脊髓的動(dòng)脈可惹起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：昏迷、癱瘓等，多數(shù)為近端夾層影響無名或左頸總動(dòng)脈血供；自然，遠(yuǎn)端夾層也可因累及脊髓動(dòng)脈而致肢體運(yùn)動(dòng)功能受損。夾層壓迫喉返神經(jīng)可惹起聲音嘶啞。夾層破入胸、腹腔可致胸腹腔積血，破入氣管、支氣管或食道能夠致大量咯血或嘔血，這種情況常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。夾層擴(kuò)展到腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈可致腸壞死急腹癥。夾層擴(kuò)展到腎動(dòng)脈可惹起急性腰痛、血尿、急性腎衰或腎性高血壓。夾層擴(kuò)展至髂動(dòng)脈能夠致股動(dòng)脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血致使壞死。并發(fā)癥由于主動(dòng)脈夾層形成后，可影響全身重要器官的供血，如心臟、大腦、內(nèi)臟器官等，也是致使死亡的重要原因。65%75%病人

11、在急性期(2周內(nèi))死于心臟壓塞、心律失態(tài)等心臟合并癥。對(duì)本病進(jìn)行不相同的手術(shù)治療，其并發(fā)癥也不相同，此處將詳細(xì)地介紹一下主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)圍術(shù)期的并發(fā)癥。升主動(dòng)脈夾層術(shù)中和術(shù)后并發(fā)升主動(dòng)脈夾層較常有。其最嚴(yán)重的結(jié)果是升主動(dòng)夾層破裂,心臟壓塞而致使死亡。若是實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者能夠存活。升主動(dòng)脈夾層無疑是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其原因可能有以下幾點(diǎn)：術(shù)中操作各種導(dǎo)絲、導(dǎo)管及輸送器可能造成主動(dòng)脈內(nèi)膜的損害。(2)頭端裸支架全部覆膜支架的頭端均有裸金屬支架,頭端較尖,其與主動(dòng)脈壁親密接觸,隨著動(dòng)脈的搏動(dòng),兩者會(huì)有必然程度的摩擦,可能造成新的破口。(3)支架選擇過大覆膜支架越大,其徑向張力越大,可能造成主

12、動(dòng)脈損傷。(4)患者自己血管壁的條件患者有結(jié)締組織病時(shí),其自己血管壁較脆弱,不能夠承受覆膜支架支撐。原發(fā)破口未完滿關(guān)閉有些術(shù)后內(nèi)漏的患者，其假腔可長遠(yuǎn)保持暢達(dá),其內(nèi)可部分形成血栓，降主動(dòng)脈直徑受影響可增大亦可不增大。有些術(shù)后內(nèi)漏患者內(nèi)漏可消失,假腔內(nèi)完滿形成血栓。支架內(nèi)漏是較為常有的并發(fā)癥,內(nèi)膜破口越大,離左鎖骨下動(dòng)脈張口越近,越簡單產(chǎn)生內(nèi)漏。即便將左鎖骨下動(dòng)脈張口完滿關(guān)閉,也不能夠完滿防備內(nèi)漏。急性腎功能衰竭腦血管不測有些患者可于術(shù)中發(fā)生腦梗死而致使偏癱。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可出現(xiàn)腦出血而死亡，多發(fā)生于術(shù)后血壓較高的患者。術(shù)中腦梗死發(fā)生原因不明,可能與術(shù)中動(dòng)脈硬化斑塊零散和術(shù)中控制性低血壓有

13、關(guān)。術(shù)后腦出血與高血壓有關(guān)。主動(dòng)脈夾層的患者經(jīng)常合并高血壓、動(dòng)脈硬化。外周血管損害診斷近各種檢查方法對(duì)確立主動(dòng)脈夾層很大幫助，超聲心動(dòng)圖、CT掃描、磁共振均可用以診斷，對(duì)考慮手術(shù)者主動(dòng)脈造影仍甚必要。（一）心電圖可示左心室肥大，非特異性ST-T改變。病變累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心肌擁塞改變。心包積血時(shí)可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變。（二）X線胸部平片見上縱隔或主動(dòng)脈弓影增大，主動(dòng)脈外形不規(guī)則，有局部隆起。如見主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化影，可正確測量主動(dòng)脈壁的厚度。正常在23mm，增到10mm時(shí)則提示夾層分別可能性，若高出10mm則可必然為本病。主動(dòng)脈造影能夠顯示裂口的部位，明確分支和主動(dòng)脈

14、瓣受累情況，估測主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度。弊端是它屬于有創(chuàng)性檢查，術(shù)中有必然危險(xiǎn)性。CT可顯示病變的主動(dòng)脈擴(kuò)大。發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化優(yōu)于X線平片，若是鈣化內(nèi)膜向中央移位則提示主動(dòng)脈夾層，如向外面移位提示單純主動(dòng)脈瘤。其他CT還可顯示由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕破所致內(nèi)膜瓣，此瓣將主動(dòng)脈夾層分為真腔和假腔。CT對(duì)降主動(dòng)脈夾層分別正確性高，主動(dòng)脈升、弓段由于動(dòng)脈扭曲，可產(chǎn)生假陽性或假陰性。但CT對(duì)確立裂口部位及主動(dòng)脈分支血管的情況有困難，且不能夠估測主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的存在。（三）超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷升主動(dòng)脈夾層分別擁有重要意義，且易鑒別并發(fā)癥（如心包積血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和胸腔積血等）。在M型超聲中可見主動(dòng)脈根部

15、擴(kuò)大，夾層分別處主動(dòng)脈壁由正常的單條回聲帶變成兩條分其他回聲帶。在二維超聲中可見主動(dòng)內(nèi)分其他內(nèi)膜片呈內(nèi)膜搖動(dòng)征，主動(dòng)脈夾層分別形成主動(dòng)脈真假雙腔征。有時(shí)可見心包或胸腔積液。多普勒超聲不但能檢出主動(dòng)脈夾層分別管壁雙重回聲之間的異常血流，而且對(duì)主動(dòng)脈夾層的分型、破口定位及主動(dòng)脈瓣返流的定量解析都擁有重要的診斷價(jià)值。應(yīng)用食管超聲心動(dòng)圖。結(jié)合實(shí)時(shí)彩色血流顯像技術(shù)觀察升主動(dòng)脈夾層分別病變較可靠。對(duì)降主動(dòng)脈夾層也有較高的特異性及敏感性。（四）磁共振成像（MRI）MRI能直接顯示主動(dòng)脈夾層的真假腔，清楚顯示內(nèi)膜撕破的地址和剝離的內(nèi)膜片或血栓。能確立夾層的范圍和分型，以及與主動(dòng)脈分支的關(guān)系。但其不足是花銷高，

16、不能夠直接檢測主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，不能夠用于裝有起搏器和帶有人工關(guān)節(jié)、鋼針等金屬物的病人。（五）數(shù)字減影血管造影（DSA）無創(chuàng)傷性DSA對(duì)B型主動(dòng)脈夾層分其他診斷較正確，可發(fā)現(xiàn)夾層的位置及范圍，有時(shí)還可見撕破的內(nèi)膜片，但對(duì)A型病變?cè)\斷價(jià)值較小。DSA還能顯示主動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)和主要分支的灌注情況。易于發(fā)現(xiàn)血管造影不能檢測到的鈣化。（六）血和尿檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)常迅速增高?？沙霈F(xiàn)溶血性貧血和黃疸。尿中可有紅細(xì)胞，甚至肉眼血尿。鑒別急起強(qiáng)烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動(dòng)性腫塊應(yīng)試慮此癥。胸痛常被考慮為急性心肌擁塞，但心肌擁塞時(shí)胸痛開始不甚強(qiáng)烈，逐漸加重，或減少后再加劇，不向胸

17、部以下放射，用止痛藥可奏效，伴心電圖特色性變化，若有休克容顏則血壓常低，也不惹起兩側(cè)脈搏不等，以上各點(diǎn)足資鑒別。檢查化驗(yàn)心電圖主動(dòng)脈夾層自己無特異性心電圖改變。既往有高血壓者，可有左室肥大及勞損;冠狀動(dòng)脈受累時(shí)，可出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗斷念電圖改變;心包積血時(shí)，可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變。胸部X線平片近來幾年，各種影像學(xué)診斷方法已愈來愈碰到重視，并廣泛用于診斷主動(dòng)脈夾層，但按臨床診治要求，X線平片應(yīng)作為主動(dòng)脈疾患的診斷老例。超聲心動(dòng)圖及多普勒二維超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷升主動(dòng)脈夾層擁有重要臨床價(jià)值，對(duì)觀察主動(dòng)脈內(nèi)分其他內(nèi)膜片搖動(dòng)癥及主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈真假雙腔征特別可靠，并可見主動(dòng)脈根部擴(kuò)大、主動(dòng)脈壁增

18、厚和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，且易鑒別并發(fā)癥，如心包積血、胸腔積血等。4.計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)CT可顯示病變的主動(dòng)脈擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化優(yōu)于X線平片，若是鈣化內(nèi)膜向中央移位提示主動(dòng)脈夾層，若是向外圍移位提示單純主動(dòng)脈瘤。5.磁共振成像(MRI)MRI與CT收效近似，但與CT對(duì)照，它可橫軸位、矢狀位、冠狀位及左前斜位等多方向、多參數(shù)成像，且不需使用造影劑即可全面觀察病變種類和范圍及解剖形態(tài)變化，其診斷價(jià)值優(yōu)于多普勒超聲和CT.數(shù)字減影血管造影(DSA)少創(chuàng)性的靜脈注射DSA，對(duì)B型主動(dòng)脈夾層的診斷基本上可取代一般動(dòng)脈造影。主動(dòng)脈造影目前多采用經(jīng)動(dòng)脈逆行插管造影的方法，最大優(yōu)點(diǎn)是能證明內(nèi)膜撕破的入口

19、和出口、明確主動(dòng)脈分支受累情況、估測主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度等，大多數(shù)外科醫(yī)生仍認(rèn)為在確立診斷、擬定手術(shù)計(jì)劃時(shí)主動(dòng)脈造影是必不能少的。血和尿檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)常迅速增高?？沙霈F(xiàn)溶血性貧血和黃疸。1尿中可有紅細(xì)胞，甚至肉眼血尿治療一旦疑及或診為本病，即應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療。治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室縮短速度（dv/dt）和外周動(dòng)脈壓。治療目標(biāo)是使縮短壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6075次/min。這樣能有效地牢固或中止主動(dòng)脈夾層的連續(xù)分別，使癥狀緩解，難過消失。治療分為緊急治療與牢固治療二個(gè)階段。（一）緊急治療止痛：用嗎啡與沉著劑。補(bǔ)充血容量：有出血入心包：胸腔或主動(dòng)脈破裂者輸血。降壓：對(duì)合并有高血壓的病人，可采用普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥與硝普鈉靜滴2550g/min，調(diào)治滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。血壓下降伍難過明顯減少或消失是夾層分別停止擴(kuò)展的臨床指征。其他藥物如維拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可選擇。利血平0.52mg每46小時(shí)肌注也有效。其他，也可用拉貝洛爾，它擁有及雙重阻滯作用，且可靜脈滴注或