鎖骨下靜脈置管術(shù)在老年患者中的應(yīng)用

1、鎖骨下靜脈置管術(shù)在老年患者中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】鎖骨老年患者?；加懈哐獕骸⑻悄虿⒐谛牟⑿墓δ懿蝗?、腦卒中、慢支炎、肺心并惡性腫瘤等疾病，外周淺靜脈充盈和顯露不佳，或血管脆性增加，甚至出現(xiàn)皮下水腫，導(dǎo)致穿刺困難或易出現(xiàn)液體外滲，難以建立有效的靜脈通路。自2001年5月起，筆者對(duì)在我院住院治療的老年患者共156例行經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，建立有效的靜脈通路，獲得良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1資料和方法1.1一般資料156例老年患者中，男87例，女69例，年齡5086歲，平均63.5歲。其中冠心病合并心功能不全44例，腦梗死56例，腦出血6例，肺心病23例，惡性腫瘤27例。1.2材料采用北京天地和

2、協(xié)科技公司消費(fèi)的一次性中心靜脈導(dǎo)管及配套的穿刺針、導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張器。1.3適應(yīng)證入選條件：1選擇各種原因?qū)е峦庵軠\靜脈普通鋼針或留置針反復(fù)穿刺不能成功；2鎖骨下靜脈穿刺部位皮膚無(wú)感染；3能平臥10in以上；4擬建立靜脈通道的50歲以上患者。1.4穿刺方法鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管術(shù)患者去枕平臥，肩部墊高，常規(guī)取右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。穿刺點(diǎn)定在鎖骨內(nèi)1/3處距鎖骨下緣0.51.0處。穿刺針連接裝滿肝素鹽水的注射器，從穿刺點(diǎn)刺入，針尖向胸鎖關(guān)節(jié)與患者皮膚程度切面呈1545角，逐漸向左、后、上推進(jìn)，先穿過(guò)鎖骨與第一肋骨間隙，然后邊進(jìn)針邊抽吸，如有暗紅色血液進(jìn)入針管且抽吸順

3、利，表示已進(jìn)入鎖骨下靜脈，囑患者屏息或減慢呼吸，拔掉注射器，迅速將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿腈i骨下靜脈1015，直達(dá)上腔靜脈，然后拔出穿刺針，用手術(shù)刀片切開進(jìn)針處皮膚約2，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下隧道，將導(dǎo)管順導(dǎo)絲送入上腔靜脈，拔除導(dǎo)絲，注入肝素鹽水于導(dǎo)管各腔中，最后用絲線將導(dǎo)管固定于皮膚上。穿刺點(diǎn)用碘伏消毒，更換敷料，每周23次。2結(jié)果156例患者中，152例鎖骨下靜脈置管一次性成功，一次性成功率97.4%，4例改為對(duì)側(cè)鎖下靜脈置管，3例獲成功，失敗1例改為股靜脈置管后成功。導(dǎo)管留置時(shí)間1186天，最長(zhǎng)186天的是1例長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，平均留置時(shí)間19.2天。置管后6例出現(xiàn)部分滲血，給予換藥觀察24h后無(wú)

4、繼續(xù)滲出。無(wú)誤穿動(dòng)脈、血?dú)庑匦纬伞?例出現(xiàn)部分皮膚感染，無(wú)畏寒、發(fā)熱，每日消毒換藥并加有抗生素后，感染治愈，患者自行拔管2例，堵管2例，導(dǎo)管接口處斷裂1例，帶管期間發(fā)生敗血癥1例，血培養(yǎng)結(jié)果示大腸桿菌感染，經(jīng)靜脈導(dǎo)管給予抗生素治療后病情穩(wěn)定，未拔出靜脈導(dǎo)管。3討論3.1血管的選擇及留置時(shí)間深靜脈置管常可選擇的大靜脈有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等，穿刺各血管各有優(yōu)缺點(diǎn)。老年人體弱多并運(yùn)動(dòng)較少，飲食差，往往血容量缺乏，血液黏稠度增高，易形成血栓。有精神意識(shí)障礙的患者容易將手旁的股靜脈導(dǎo)管拔除，加之靜脈穿刺置管引起血管內(nèi)膜受損，易形成深靜脈血栓，故股靜脈穿刺置管在老年人常不是首選，而頸內(nèi)靜脈穿刺置

5、管后，患者頸部活動(dòng)往往受限，因此在老年人組仍不適宜。而鎖骨下靜脈置管，位置高，顯露好，不易發(fā)生感染，容易固定，患者活動(dòng)不受限，易于觀察和護(hù)理，同時(shí)鎖骨下置管可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或做漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心功能，可作為老年人首選深靜脈置管部位。老年患者常常患有各種慢性疾病，特別是循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常需要長(zhǎng)期輸液治療，在外周淺靜脈不能提供靜脈通道時(shí)，才使用深靜脈置管術(shù)，建立有效靜脈通道，是考慮到盡可能不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)又減少不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈置管防止了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，本組患者中最長(zhǎng)留置時(shí)間186天，較萬(wàn)承賢等1報(bào)道的最長(zhǎng)101天仍長(zhǎng)，但較Kathleen等2報(bào)道的留置時(shí)間

6、可接近2年短。由于鎖骨下靜脈穿刺為細(xì)菌入侵提供了途徑，因此留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染的發(fā)生率越高，因此有人提出置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以30天以內(nèi)較為平安，以減少感染的發(fā)生幾率。筆者認(rèn)為只要患者未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，管腔通暢，可不必規(guī)定明顯的拔管時(shí)間界限。3.2主要并發(fā)癥的防治由于患者自身情況以及操作和護(hù)理不夠細(xì)致，可能發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、堵管、脫管、導(dǎo)管斷裂、部分感染甚至敗血癥等情況。加強(qiáng)操作和護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)，樹立正確的無(wú)菌操作觀念，操作護(hù)理做到動(dòng)作輕柔、細(xì)致，嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，可防止并發(fā)癥的發(fā)生。但掌握并發(fā)癥的斷定和處理在臨床工作中顯得更為重要。說(shuō)明導(dǎo)管有堵塞。監(jiān)測(cè)導(dǎo)管內(nèi)壓力可及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管堵塞后首先應(yīng)

7、檢查外部因素和患者體位。導(dǎo)管扭曲打折時(shí)，一般阻塞部位在導(dǎo)管的體外段，經(jīng)仔細(xì)檢查便可發(fā)現(xiàn)，解除扭曲和打折即可解除阻塞。如為血栓形成、藥物沉積導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，應(yīng)取下肝素帽，導(dǎo)管尾端接注射器回抽血液，不應(yīng)繼續(xù)向?qū)Ч軆?nèi)注射藥物，防止已經(jīng)形成的血栓或沉積物被注入循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致栓塞的發(fā)生。為防止導(dǎo)管堵塞，常規(guī)于每日治療完畢時(shí)，應(yīng)用200300u的肝素鹽水2l沖洗并封管。適宜的敷料覆蓋導(dǎo)管部位，如用火棉膠敷料，其可釋放銀離子抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少感染發(fā)生的幾率。常用的普通透明敷料有增加導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)3。部分皮膚感染診斷和治療相對(duì)簡(jiǎn)單、容易，主要是采取部分措施，如理療、熱敷、加強(qiáng)部分護(hù)理、換藥等，必要時(shí)可給予抗生素治療。如置管患者在治療期間出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)、高熱，血象增高等情況時(shí)，應(yīng)考慮到導(dǎo)管所致的敗血癥可能，應(yīng)給予血培養(yǎng)，同時(shí)給予可能敏感抗生素治療，等待血培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，進(jìn)一步明確感染原因并指導(dǎo)臨床用藥。如用抗生素治療2天體溫仍不降時(shí)，應(yīng)立即撤除導(dǎo)管，同時(shí)將深靜脈置入管送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，但多數(shù)患者常不需要拔管，如感染為真菌感染、菌血癥復(fù)發(fā)、48h抗菌治療后血培養(yǎng)仍為陽(yáng)性及多種病原微生物感染4，應(yīng)考慮拔管。總之，鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是一種便捷平安的置管技術(shù)。在老年患者中，外周淺靜脈血管條件差，不能很好建立靜脈通道時(shí)，鎖骨下靜脈置管為進(jìn)一步的治療