膿毒癥膿毒癥休克

1、精選文檔第三章細(xì)菌感染第十三節(jié)膿毒癥及膿毒癥休克學(xué)習(xí)要求：認(rèn)識(shí)膿毒癥常有病原體；熟習(xí)膿毒癥的診療；掌握膿毒癥的治療；熟習(xí)膿毒癥休克的發(fā)病系統(tǒng)；熟習(xí)膿毒癥休克的診療依照；掌握膿毒癥休克的治療。建立對(duì)臨床出現(xiàn)膿毒癥和膿毒癥休克的患者進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性檢查項(xiàng)目并做出診療。膿毒癥（sepsis）是指由任何病原體（細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等）感染引起的渾身炎癥反響綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）。SIRS是指感染或非感染性傷害因子引起的渾身過分炎癥反響及其臨床表現(xiàn)（見表1）。膿毒癥臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、心動(dòng)過速、皮疹、肝脾大及白細(xì)胞高升

2、等。細(xì)菌栓子可隨血流出現(xiàn)遷移性炎癥，形成多發(fā)膿腫。嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒性休克、急性呼吸窘態(tài)綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）、彌散性血管內(nèi)溶血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）、多器官功能阻礙綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）及多臟器衰竭(multipleorganfailure，MOF)。膿毒性休克(septicshock)，又稱感染性休克。是由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接引起急性微循環(huán)灌注不足，以致組織傷害，沒法保持正常代謝和功能，甚至造成多器官

3、功能衰竭的危重綜合征。鏈接：需要重申的是，有些傳得病，如鼠疫、炭疽、傷寒等病程中的敗血癥期或型，不包含在膿毒癥范圍內(nèi)。目前，臨床文件愈來愈多地以SIRS代替毒血癥，以膿毒癥代替敗血癥等稱呼。表1SIRS的診療診療依照1.體溫38或90次/分3.呼吸20次/分或過分通氣,或PaCO212109/L或10%。除運(yùn)動(dòng)、貧血、失血等生理及病理要素影響外，上述指標(biāo)2項(xiàng)，臨床即可診療。.精選文檔【病原學(xué)和流行病學(xué)】膿毒癥的病原菌種類和病情嚴(yán)重程度隨基礎(chǔ)疾病與環(huán)境的差異而有所不一樣。臨床上常見感染為肺炎、腹膜炎、膽管炎、蜂窩織炎、腦膜炎、血液（深靜脈置管）等，也常有于嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)傷、外科術(shù)后等嚴(yán)重疾病或糖

4、尿病、慢性堵塞性支氣管等慢性基礎(chǔ)疾病患者。再生兒及老年人發(fā)病率較高。革蘭陰性菌因可產(chǎn)生內(nèi)毒素，相對(duì)易于引起膿毒性休克。病原體包含細(xì)菌、病毒、真菌及寄生蟲等，約5%的膿毒癥由假絲酵母菌等真菌引起，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐萬古霉素金葡菌(VRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)ESBLs（超廣譜-內(nèi)酰胺酶）菌株感染最近幾年迅速增添。并不是全部的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽(yáng)性培育結(jié)果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲取陽(yáng)性血培育結(jié)果。因?yàn)槁圆『蛺盒阅[瘤發(fā)病率增高、大批廣譜抗生素及免疫克制劑的應(yīng)用和侵入性診療技術(shù)的發(fā)展等要素，膿毒血癥在臨床上逐年增加?！景l(fā)病系統(tǒng)】（一）病原菌的轉(zhuǎn)歸

5、，取決于病原菌毒力和數(shù)目、宿主免疫防守功能和醫(yī)療措施三方面要素。如病原菌數(shù)目多，毒力強(qiáng)，在血液循環(huán)中生殖快，超出人體的免疫除去能力，則將迅速發(fā)展為膿毒癥。當(dāng)人體免疫功能降落如局部或渾身粘膜屏障喪失、嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷或大手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、AIDS；合并糖尿病、結(jié)締組織病、肝硬化、尿毒癥、慢性肺部疾病等慢性基礎(chǔ)??；各種原由以致的中性粒細(xì)胞缺少或減少，特別是中性粒細(xì)胞少于0.5109/L，如急性白血病、骨髓移植、惡性腫瘤接受化療后或再生阻礙性貧血等；老年人或再生兒因?yàn)槊庖吖δ艿拖?，發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)性增添。醫(yī)療措施方面：免疫克制劑、腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的濫用；有創(chuàng)性的醫(yī)療診治技術(shù)如動(dòng)靜脈留置、尿管留置

6、等均能破壞局部或渾身防守功能，增添膿毒癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（二）致病物質(zhì)病原體產(chǎn)生內(nèi)毒素和/或外毒素，誘生大批炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，從而以致發(fā)熱、微循環(huán)阻礙、DIC、MODS等膿毒癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒性休克和MOF。（三）膿毒性休克的系統(tǒng)急性微循環(huán)阻礙和休克細(xì)胞是膿毒性休克發(fā)生發(fā)展的兩大基本系統(tǒng)。.精選文檔1微循環(huán)阻礙：（1）缺血性缺氧期大批縮血管物質(zhì)如兒茶酚胺、血管緊張素等的開釋使微血管發(fā)生激烈痙攣，微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧。此期血壓可不降落或稍微降落，但脈壓差降落。其意義在于血液再分配，保持血壓，保持心、腦等重要臟器供血。（2）淤血性缺氧期酸中毒以致光滑肌對(duì)兒茶酚胺反響性降低以及

7、組胺等擴(kuò)血管物質(zhì)的增加，血管反響性和縮短性降低。此期有效血容量進(jìn)一步減少，心排出量降低，血壓明顯降落。（3）微循環(huán)衰竭期毛細(xì)血管網(wǎng)血流淤滯加重，血細(xì)胞齊聚，血管內(nèi)皮傷害，凝血途徑被激活，以致DIC，大批微血栓形成，既而纖溶亢進(jìn)，常出現(xiàn)MODS甚至MOF，休克很難糾正。此期微血管光滑肌麻痹，對(duì)血管活性藥物無反響。膿毒性休克依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特色分為：（1）低排高阻型：心臟排血量低，而總外周血管阻力高。因?yàn)槠つw血管縮短，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷休克”。此型在臨床上最為常有。（2）高排低阻型休克：心肌縮短力減弱，心輸出量減少,而外周血管擴(kuò)大使四周血管阻力亦降低，此時(shí)患者皮膚比較暖和干燥，

8、又稱為暖休克。代償期血壓稍降，脈壓增大，脈搏有力。靜脈穿刺可見血液極易凝固。（3）低排低阻型為休克失代償，心輸出量、總外周阻力血壓均明顯降低。2休克細(xì)胞休克時(shí)發(fā)生傷害的細(xì)胞稱為休克細(xì)胞，可由毒素或炎癥介質(zhì)直接引起，也可繼發(fā)于微循環(huán)阻礙，是器官功能阻礙的基礎(chǔ)。3酸堿代謝失衡休克早期因過分換氣可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，以后可因組織攝氧不足，乳酸增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒。后期可因肺、腦等器官嚴(yán)重傷害而出現(xiàn)混雜型酸中毒。偶見代謝性堿中毒?！静±斫馄省科洳±碜兓魅羰窃l(fā)局部炎癥和有無遷移性炎癥，以及毒血癥引起的中毒性炎癥改變，如心、肺、肝、脾、腎可呈渾濁腫脹、細(xì)胞變性與灶性壞死和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。單核吞噬系統(tǒng)常增

9、生活躍，肝脾可腫大，脾髓高度增生。渾身免疫功能低下或骨髓移植者，病變以充血壞死為主。膿毒性休克除原發(fā)病病理改變外，還包含多臟器傷害時(shí)的病理變化。肺通氣灌溉比例失調(diào)，氧彌散阻礙，可形成ARDS和肺不張。腎臟傷害早期功能性腎衰，休克連續(xù)存在可致腎小管壞死，并發(fā)DIC，出現(xiàn)器質(zhì)性腎衰。心臟可出現(xiàn)心肌纖維變性、壞死、斷裂、.精選文檔間質(zhì)水腫，心肌縮短力減弱甚至心力衰竭。DIC時(shí)心臟血管有微血栓形成。腦：當(dāng)血壓下降，腦灌注不足而乏氧時(shí)，星形細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，微循環(huán)阻礙和血液流態(tài)異常進(jìn)一步加重乏氧，如短期內(nèi)不可以使腦循環(huán)恢復(fù)，腦水腫連續(xù)發(fā)展較難逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)腦疝。胃腸粘膜極易傷害，出現(xiàn)腸缺血、應(yīng)激性潰

10、瘍，細(xì)菌易位，內(nèi)毒素入血，加重休克。【臨床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1.原發(fā)局部/遷移病灶：原發(fā)病灶常為癰、膿腫、皮膚燒傷，開放性創(chuàng)傷感染，褥瘡，呼吸道、消化道感染等。但應(yīng)注意仍有相當(dāng)比率患者，未查出原發(fā)病灶。遷移性病灶：主要見于病程較長(zhǎng)的革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌膿毒癥。可為皮下和深部軟組織膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、感染性心內(nèi)膜炎等。2.毒血癥癥狀：常有寒戰(zhàn)、高熱，嚴(yán)重時(shí)可有體溫不升。自覺渾身不適、頭痛、肌肉酸痛、呼吸脈搏加快，少量患者可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、腸麻痹、膿毒性休克、DIC等。3.皮疹：瘀點(diǎn)最常有，也可為蕁麻疹、膿皰疹、猩紅熱樣皮疹、

11、燙傷樣皮疹，金葡菌和A族鏈球菌膿毒癥常見。壞死性皮疹在銅綠假單胞菌膿毒癥中可見。4.肝脾大：肝脾常僅為輕度增大，合并中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)肝臟可明顯增大，可出現(xiàn)肝區(qū)脹痛、叩痛、肝功能傷害等。5.關(guān)節(jié)傷害：常見于革蘭陽(yáng)性球菌和產(chǎn)堿桿菌膿毒癥，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)紅腫、痛苦，少量腔內(nèi)積液積膿。（二）膿毒性休克表現(xiàn)。早期表現(xiàn)為煩躁、憂愁，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺、呼吸急促，脈細(xì)速，心音低鈍，血壓正?；蚱?，脈壓小，尿少，眼底和甲皺壁動(dòng)脈痙攣。少量患者可呈暖休克。中期：主要表現(xiàn)為低血壓和酸中毒?？s短壓降低至80mmHg以下，原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%。皮膚濕

12、冷、常明顯發(fā)花，脈搏細(xì)速，按壓稍重或消逝，尿量更少、甚或無尿。后期：出現(xiàn)固執(zhí)性低血壓，中心靜脈壓（CVP）降低，靜脈塌陷，常并發(fā)DIC、MODS直至MOF等。臨床提示：膿毒癥早期診療極為重要。有明確感得病灶且已出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加等征象的患者，應(yīng)警惕休克發(fā)生。如出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、四肢發(fā)涼、皮膚輕度花斑、尿量減少、脈壓偏小，即使縮短壓正常，膿毒性休克也基本可以診療。.精選文檔（三）不一樣細(xì)菌膿毒癥特色：1革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥金葡菌敗血癥多繼發(fā)于嚴(yán)重癰、急性蜂窩織炎、骨關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷等。急性起病、寒戰(zhàn)高熱、可見膿點(diǎn)、膿皰、多形性皮疹。1/4患者出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀。易并發(fā)遷

13、移性炎癥，感染性休克較少見。存心臟瓣膜病或其余基礎(chǔ)病的老年人和靜脈藥癮者易并發(fā)心內(nèi)膜炎。MRSA膿毒癥多發(fā)生在免疫缺點(diǎn)者，病情重，可呈嗜睡或昏迷狀態(tài)。表皮葡萄球菌膿毒癥耐藥狀況嚴(yán)重，多為人工導(dǎo)管、人工瓣膜、起搏器安裝后的院內(nèi)感染。腸球菌膿毒癥仇人孢菌素等多種藥物耐藥，多為機(jī)遇性感染，易并發(fā)心內(nèi)膜炎。2革蘭陰性桿菌膿毒癥病前患者一般狀況多較差，多數(shù)伴有影響機(jī)體免疫防守功能的原發(fā)病或伴有影響免疫的藥物干預(yù)，院內(nèi)感染者許多。致病菌多從泌尿生殖道、腸道或膽道等入侵。肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌常由呼吸道入侵，后者亦常發(fā)生于燒傷后創(chuàng)傷感染患者。遷移性病灶較少見。休克發(fā)生率高（20%60%），發(fā)生早，連續(xù)

14、時(shí)間長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、間歇發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常。3厭氧菌膿毒癥多自胃腸道及女性生殖道入侵，其次為褥瘡、潰瘍和壞疽。臨床特色：可有黃疸特別再生兒及小兒；感染性血栓性靜脈炎高發(fā)；局部病灶常有氣體產(chǎn)生，以產(chǎn)氣莢膜桿菌明顯；局部分泌物常有特別腐敗臭味；嚴(yán)重的溶血性貧血，主要見于產(chǎn)氣莢膜桿菌；約30%可發(fā)生感染性休克和DIC。4真菌膿毒癥大多發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的后期或免疫功能低下者。常有于長(zhǎng)遠(yuǎn)接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌，以及老年、體弱、久病者。以白色念珠菌和熱帶念珠菌最為常見，曲霉感染有增添趨向，多數(shù)伴細(xì)菌感染。臨床上可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝脾腫大等，病程進(jìn)展緩慢，毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)

15、菌感染掩飾，偶為低熱或不發(fā)熱，病變累及心內(nèi)膜、肝、脾、肺等特別狀況下的膿毒癥1再生兒膿毒癥：致病菌以大腸埃希菌、B群溶血性鏈球菌為主。多經(jīng)母親產(chǎn)道、吸入羊水、臍帶或皮膚感染等引起。常表現(xiàn)為呼吸窘態(tài)、胃腸道癥狀、煩躁不安、抽痙、瘀斑或瘀點(diǎn)、黃疸、肝脾腫大等。因血腦脊液屏障不健全，易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2老年人膿毒癥：病原菌主要為克雷伯桿菌、大腸埃希菌、厭氧菌等引起，多繼發(fā)于褥瘡或肺部感染，易并發(fā)心內(nèi)膜炎。.精選文檔3燒傷膿毒癥：早期多為單一細(xì)菌感染，后期常為多數(shù)細(xì)菌混雜感染，偶可見真菌感染。多發(fā)生于燒傷后2周內(nèi)，最早發(fā)生于第2日，創(chuàng)面肉芽形成后發(fā)生的機(jī)遇較少。常有致病菌為金葡菌、銅綠假單胞菌、

16、變形桿菌屬和大腸埃希菌。表現(xiàn)為高熱（達(dá)42以上），多為弛張熱，也可呈低溫（36以下）。可合并出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、膿毒性休克、麻痹性腸堵塞等。4醫(yī)院感染膿毒癥：多合并惡性腫瘤等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或曾接受胸腔、心臟、腹部、盆腔等較大手術(shù)治療或介入性檢查操作，或長(zhǎng)遠(yuǎn)應(yīng)用免疫克制劑，或不合理使用廣譜抗生素。病原菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬、陰溝腸桿菌等革蘭陰性耐藥菌為主。臨床表現(xiàn)常被基礎(chǔ)疾病掩飾而不典型；輸液所致的膿毒癥和液體污染或?qū)Ч芰糁孟嚓P(guān)。高營(yíng)養(yǎng)液中白色念珠菌等真菌易于生長(zhǎng)。當(dāng)輸入菌量少時(shí)，僅表現(xiàn)為一般發(fā)熱的輸液反響。5.中毒休克綜合癥：中毒休克綜合癥（toxics

17、hocksyndrome,TSS）：是一類起病急驟、進(jìn)展迅速、以發(fā)熱、皮疹、病后脫皮和脫屑、低血壓及三個(gè)以上器官功能受損為特色的嚴(yán)重感染性疾病，伴有較高的病死率。絕對(duì)大多數(shù)是由金黃色葡萄球菌和A組溶血性鏈球菌引起。依據(jù)致病菌不一樣，由金黃色葡萄球菌引起者稱為“金葡菌TSS”，由A組鏈球菌引起者稱為“鏈球菌TSS”（streptococaltoxicshocksyndrome,STSS）?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】91.一般檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)多增高，(1030)10/L,中性粒細(xì)胞比率增高，明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。炎癥應(yīng)答低下和某些革蘭陰性菌感染者白細(xì)胞數(shù)可正常或降低，但中性粒細(xì)胞比率常增高。體液拋

18、棄時(shí)，血液濃縮，血細(xì)胞壓積可增高。病程長(zhǎng)或并發(fā)出血時(shí)可有貧血。DIC時(shí)血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少。尿中可見蛋白或少許管型。2.病原學(xué)檢查（1）細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)：血液和骨髓培育是診療最重要的依照之一，盡可能在抗感染藥物應(yīng)用前留取標(biāo)本。靜脈血每次最好能收集23份進(jìn)行培育，且注意成人每份血量許多于10ml,少兒許多于5ml，骨髓培育骨髓最少2ml。如已用抗生素治療者，在培育基中加適合的可以破壞抗菌藥物的藥物，或采納血塊培育法以增添陽(yáng)性率。骨髓細(xì)菌許多，受抗生素影響小，培育陽(yáng)性率高于血培育。2次以上血培育或骨髓培育陽(yáng)性，且為同樣病原菌時(shí)方可確診。一般培育為陰性時(shí)，應(yīng)特別注意進(jìn)行厭氧菌、L型細(xì)菌、結(jié)核分枝桿

19、菌及真菌等的培育。厭氧菌培育分別最少需要一.精選文檔周時(shí)間。瘀點(diǎn)、靜脈導(dǎo)管尖部等標(biāo)本培育也有助于診療膿毒癥。膿液、痰液、尿液、糞便、腦脊液等標(biāo)本培育不可以用于診療菌血癥，但有助于判斷膿毒癥病原菌。遷移性炎癥的膿液或溢出物培育出的病原菌則有助于診療膿毒癥。培育陽(yáng)性應(yīng)測(cè)定最低抑菌濃度（MIC）和最低殺菌濃度（MBC）以指導(dǎo)采納抗菌藥物。（2）涂片檢查：流腦時(shí)取皮膚瘀點(diǎn)或腦脊液涂片和革蘭染色后鏡檢。再生隱球菌感染，可應(yīng)用印度墨汁負(fù)染。（3）免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢查：生長(zhǎng)緩慢或不易培育的細(xì)菌或真菌應(yīng)用免疫學(xué)方法可檢測(cè)病原菌抗原或抗體。PCR可檢測(cè)病原體DNA或RNA。（4）其余檢查：血液半乳甘露聚糖含量

20、有助于診療曲菌感染。3.炎癥相關(guān)指標(biāo)：血漿C反響蛋白、前降鈣素等的水平有助于判斷炎癥反響的強(qiáng)度。4.DIC檢查：早期血液呈高凝狀態(tài)，進(jìn)展過程中血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低。后期凝血因子明顯減少，出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間均延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少，F(xiàn)DP增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)3P陽(yáng)性。纖維蛋白降解產(chǎn)物-D-二聚體是判斷繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。5.器官功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素(TBiL)高升，提示肝功能受損。尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型尿，比重1.015且固定，尿/血肌酐比值10:1，尿鈉40mmol/L，尿浸透壓降低（350mOsm/kg或尿/血浸透壓比值1.5）提示腎衰竭

21、由功能性轉(zhuǎn)為器質(zhì)性。肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶同工酶高升提示心肌受損。血?dú)夥治鲇兄谂袛嗨釅A均衡雜亂及缺氧狀況等。6.血流動(dòng)力學(xué)改變（1）動(dòng)脈壓與脈壓縮短壓降低至80mmHg以下，原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%，脈壓差20mmH，g并有組織低灌注表現(xiàn)即可診療為休克。低血壓程度一般與休克程度相關(guān)，但也有例外。（2）中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAW）PCVP正常值0.591.18Kpa（612cmH2O），主要反響回心血量和右心室搏血功能，也可作為認(rèn)識(shí)容量血管張力的參數(shù)，應(yīng)結(jié)合血壓加以判斷。在心功能受損時(shí)。PAWP正常值為1.061.6Kpa（812mmH）g,能較好的反響左心

22、室搏血功能，PAWP增高提示肺淤血，在臨床上常用來監(jiān)測(cè)輸液，2.4Kpa（18mmH）g應(yīng)限制液體。7.其余輔助檢查：X線：骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎多在發(fā)病2周后可發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變。.精選文檔B超：有助于認(rèn)識(shí)腹腔及其深部的膿腫或積液。依據(jù)臨床狀況還可行心電、CT、MRI等檢查。問題談?wù)摚夯颊?，男性?5歲，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、心慌氣短。住院查體：T39.8P115次/分，BP80/50mmH，g四肢濕冷，心肺未見異常，肛門四周紅腫。血白細(xì)胞20109/L。請(qǐng)分析：患者最的確的診療是什么？還應(yīng)做哪些檢查？【診療】臨床存在SIRS表現(xiàn)，血常例明顯異常，特別是存在高危要素，若2次以上血培育或骨髓培育陽(yáng)性，且

23、為同樣病原菌時(shí)即可確診。當(dāng)培育為條件致病菌時(shí)，須與污染相差異。依據(jù)典型臨床及血流動(dòng)力學(xué)不難診療膿毒性休克，需注意DIC、MODS或MOF也可發(fā)生于非休克狀態(tài)。【鑒別診療】1.不一樣病原菌的感染：包含常有不一樣致病菌感染之間，細(xì)菌與真菌、病毒、寄生蟲感染之間的鑒別等。2血液系統(tǒng)惡性疾?。号c白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等血液系統(tǒng)惡性疾病相鑒別，并注意其可與膿毒癥同時(shí)存在。需行血液和骨髓病原學(xué)檢查、淋奉承或其余組織活檢等。3成人still?。褐饕憩F(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、眼痛、淋奉承及肝脾腫大、中性粒細(xì)胞增高。本病與膿毒癥的不一樣之處：高熱病程可達(dá)數(shù)周或數(shù)月，但無明顯其余毒血癥狀；皮疹短暫但屢次出

24、現(xiàn)；可有緩解期；屢次培育均陰性；糖皮質(zhì)激素或/及非甾類消炎藥物可使癥狀緩解；抗菌藥物治療無效。其余應(yīng)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、傷寒、粟粒型結(jié)核、風(fēng)濕病、瘧疾、流行性腦膜炎等相鑒別。膿毒性休克應(yīng)與低血容量休克、過敏性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克等相鑒別。（1）心源性休克：有原發(fā)病的癥狀與體征。急性心肌梗死時(shí)可見典型的心電圖和酶學(xué)改變，臨床上心臟泵功能衰竭與四周循環(huán)衰竭同時(shí)存在。糾正心衰及抗休克治療成效不好。（2）低血容量性休克：有大批失血或失液史。血常例血細(xì)胞比容高升，大出血可伴有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白明顯降落。PAWP和CI均降低。增補(bǔ)血容量為主的抗休克治療有效。（3）過敏性休克：有過敏史或過敏原接觸

25、史。發(fā)病急，迅速出現(xiàn)喉頭水腫及心肺受損征象。大劑量激素、腎上腺素能受體激動(dòng)劑、抗過敏等藥物的早期綜合應(yīng)用成效較好。.精選文檔（4）神經(jīng)源性休克：有腦脊髓傷害病史或腰麻平面過高史，查體神經(jīng)系統(tǒng)定位體征陽(yáng)性，預(yù)后較差。【并發(fā)癥】膿毒癥常有并發(fā)癥包含休克、急性肺傷害/急性呼吸窘態(tài)綜合癥、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、DIC、MODS直至MOF?！局委煛浚ㄒ唬┺k理原發(fā)感染灶在膿毒癥治療的同時(shí)，應(yīng)踴躍找尋原發(fā)病灶。如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成等），應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，除去病灶或進(jìn)行引流；如為醫(yī)源性資料感染（如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或植入人工器械等）應(yīng)及時(shí)拿出資料并作微生物培育。（二）病原學(xué)治療病原學(xué)治

26、療是成功救治膿毒癥的根本措施。1.抗菌藥物的采納依照病原菌方面：病原菌的種類、特色與藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果；患者方面：原發(fā)局部炎癥與遷移性炎癥、患者的生理特色、基礎(chǔ)疾患、既往治療措施、白細(xì)胞總數(shù)與分類與肝腎功能；抗菌藥物方面：抗菌藥活性與其藥代動(dòng)力學(xué)特色。2.抗菌藥物采納步驟：趕忙恩賜經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，一旦獲取致病菌，依據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床狀況趕忙改用有效的窄譜抗生素，可以防范抗生素耐藥的發(fā)生。鏈接：原發(fā)感染在肺部多為肺炎鏈球菌或流感桿菌等所致，可采納青霉素或半合成青霉素或一代頭孢菌素等；原發(fā)感染在膈肌以下多為革蘭陰性細(xì)菌所致，可采納三代頭孢菌素等-內(nèi)酰胺類抗生素（或加用氨基糖苷類）；免疫功能低下者多

27、為革蘭陰性菌感染，可采納三代頭孢菌素或廣譜碳青霉烯類抗生素。降階梯治療適用于危及生命的嚴(yán)大病例，目的是迅速控制病原菌。先使用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，獲取細(xì)菌培育結(jié)果后依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整改療方案，改用窄譜抗生素。但不能無原則的作為廣泛的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，特別是對(duì)免疫缺點(diǎn)患者。抗菌藥物結(jié)適用藥可獲取共同作用，但須注意菌群失調(diào)等不良反響。臨床最?？紤]-內(nèi)酰胺和氨基糖苷類抗生素的結(jié)合。一般早期或病原菌未明前兩種抗生素結(jié)合應(yīng)用，待病情好轉(zhuǎn)單一抗菌藥物可達(dá)到有效治療后，最好防范不用要的結(jié)合作用。病原菌培育及藥敏試驗(yàn)結(jié)果是選擇抗感染藥的重要依照，但體外藥敏試驗(yàn)與體內(nèi)藥敏模式常存在差異。.精選文檔（1）革蘭陽(yáng)

28、性菌膿毒癥社區(qū)獲取性感染多為不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌或A群溶血性鏈球菌，可采納一般青霉素、苯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑林。MRSA及MRSE膿毒癥患者，可選用萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧、利奈唑胺等。（2）革蘭陰性菌膿毒癥以第三代頭孢菌素為主，或與氨基糖胺類或亞胺培南結(jié)合治療。大腸埃希菌、克雷伯菌、腸桿菌屬菌感染可采納頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢匹肟。銅綠假單胞菌感染可采納頭孢哌酮、頭孢他啶、亞胺培南/西司他汀、美羅培南、環(huán)丙沙星等。不動(dòng)桿菌感染可采納頭孢他啶、阿米卡星、或氨芐西林/舒巴坦，或多粘菌素等。（3）厭氧菌所致的膿毒癥可采納替硝唑或奧硝唑。纖弱桿菌屬可采納頭孢西丁、頭孢替坦、亞胺培南。需氧

29、菌常與兼性厭氧菌混雜感染，治療應(yīng)兼?zhèn)湫柩蹙?。?）真菌所致的膿毒癥可用氟康唑、伊曲康唑、脂質(zhì)體二性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、卡泊芬凈。3.劑量與療程藥物足劑量，盡可能在診療后1小時(shí)內(nèi)開始使用。應(yīng)用至體溫正常、感染癥狀及體征消逝后510日，合并感染性心內(nèi)膜炎時(shí)療程46周，（三）系統(tǒng)治療是指除去或克制毒素和炎癥介質(zhì)，控制渾身炎癥反響的治療。包含特異性抗內(nèi)毒素治療、靜脈注射免疫球蛋白等，療效有待進(jìn)一步考據(jù)。（四）基礎(chǔ)疾病的治療治療基礎(chǔ)疾病，如需使用腎上腺皮質(zhì)激素，其劑量應(yīng)酌減。（五）對(duì)癥治療1.休息增強(qiáng)護(hù)理、注意口腔衛(wèi)生，免得發(fā)生口腔真菌感染。病情重者準(zhǔn)時(shí)翻身，防治繼發(fā)性肺炎和褥瘡。2.給與物

30、理降溫，煩躁不安者給與冷靜，以緩解癥狀和減少悲傷。3.保護(hù)生理功能增補(bǔ)必需的水分、熱量與電解質(zhì)，保護(hù)重要臟器的功能，毒血癥嚴(yán)重者在有效抗菌治療狀況下恩賜氫化可的松治療，100200mg靜脈滴注，依據(jù)病情緩解情況可重復(fù)使用，一般病程35天。（六）膿毒性休克的治療除踴躍控制感染外，還應(yīng)馬上采納有效的綜合抗休克措施，以恢復(fù)渾身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。努力做好休克早期6小時(shí)的緊急“早期達(dá)標(biāo)治療”將十分有助于膿毒性休克的后續(xù)救治。鏈接：膿毒性休克早期6小時(shí)內(nèi)“早期達(dá)標(biāo)治療”的目標(biāo)：.精選文檔（1）組織灌注明顯改進(jìn)，神智轉(zhuǎn)清指端轉(zhuǎn)暖發(fā)紺緩解（2）縮短壓90mmHg脈,壓30mmH，g均勻動(dòng)脈壓65

31、mmH，gCVP達(dá)812mmH（g3）脈搏心跳有力心率減緩（4）尿量0.5ml/kg.h（5）血紅蛋白7g/L，紅細(xì)胞比容不低于30%（6）中心靜脈氧飽和度70%對(duì)于擁有休克表現(xiàn)但感染癥狀不明顯或一時(shí)找不到明確感染灶患者，特別老年人、少兒或免疫功能低下者，要親近觀察臨床癥狀和體征的變化，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)先行救治，同時(shí)結(jié)合必需的輔助檢查手段，盡早確診。1.病因治療及時(shí)辦理化膿病灶。在病原菌未明前，可依據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)病灶等推測(cè)最可能的致病菌進(jìn)行治療，待致病菌確立后依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整改療方案?？股厥褂迷瓌t：采納強(qiáng)有力、抗菌譜廣、對(duì)病原微生物敏感的抗生素，劑量要足，必需時(shí)結(jié)適用藥。在有效抗菌治療下，可短期大

32、批應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解毒性癥狀。2.增補(bǔ)血容量：一般原則是先快后慢，先多后少，先晶后膠，先鹽后糖，用量可視患者詳盡狀況和原心、腎功能狀況所定。對(duì)心臟病患者應(yīng)減慢滴速并酌情減少輸液量，且在輸液過程中應(yīng)親近觀察有無氣促和肺底啰音出現(xiàn)，必需時(shí)可在CVP和PAWP監(jiān)測(cè)下輸液。而有明顯脫水、腸梗阻、麻痹性腸堵塞以及化膿性腹膜炎等患者，輸液量應(yīng)加大。晶體溶液是液體復(fù)蘇治療的主要手段。成人膿毒性休克第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)常需輸500010000ml晶體液。常用均衡液、乳酸林格液、1.4%或5%碳酸氫鈉溶液、0.9%生理鹽水等。平衡鹽液、乳酸林格液所含的各種離子濃度較生理鹽水更湊近血漿中的水平，可提升功能性細(xì)胞

33、外液容量，并可部分糾正酸中毒。明顯肝功不全時(shí)多項(xiàng)選擇用碳酸氫鈉溶液。膠體溶液早期治療最好用5%白蛋白。無貧血者不用使用全血，已發(fā)生DIC者輸血應(yīng)謹(jǐn)慎，血細(xì)胞比容應(yīng)保持在35%40%較適合。低分子右旋糖酐有出血偏向或心腎功能不全者慎用，過敏者禁用。擴(kuò)容要求達(dá)到：組織灌注優(yōu)異；患者神情平易、口唇紅潤(rùn)、指端暖和、發(fā)紺消逝；收縮壓90mmH、g脈壓30mmH；g脈率100次/分；尿量30ml/h；血紅蛋白恢復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消逝。3.糾正酸中毒休克時(shí)的酸中毒平常為乳酸酸中毒。適合范圍的酸中毒在缺氧時(shí)對(duì)組織細(xì)胞擁有代償性保護(hù)作用，所以在PH7.15時(shí)，循環(huán)醫(yī)學(xué)不介紹過分糾酸治療。但當(dāng)PH7.15時(shí)

34、，應(yīng)踴躍糾正酸中毒。首選5%碳酸氫鈉溶液250800ml/d?；虬?%碳酸氫鈉溶液0.5ml/kg、11.2%乳酸鈉溶液0.3ml/kg均可使CO2CP高升0.449mmol/L計(jì)算。11.2%乳酸.精選文檔鈉溶液不宜用于高乳酸血癥和嚴(yán)重肝功能傷害者。注意糾正酸中毒的同時(shí)一定同時(shí)改進(jìn)微循環(huán)的灌注。4.心血管活性藥物對(duì)于“冷休克”患者，應(yīng)在充分?jǐn)U容、糾酸基礎(chǔ)上采納擴(kuò)血管藥物。去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，對(duì)于出現(xiàn)心臟低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺首選。如果液體復(fù)蘇后仍不可以使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)獲取改進(jìn)，則應(yīng)給與血管活性藥物升壓治療，而假如患者面對(duì)威迫生命的休克時(shí)，即使其低容量未被糾正，此時(shí)亦

35、應(yīng)該恩賜升壓治療。（1）擴(kuò)血管藥物：受體阻滯劑代表藥物為酚妥拉明和氯丙嗪。酚妥拉明作用快而短，易于控制，510mg或0.10.5mg/kg(少兒0.10.2mg/kg)加入5001000ml葡萄糖中靜點(diǎn)，開始時(shí)宜慢，今后依據(jù)反響調(diào)整滴速。緊急時(shí)以15mg稀釋到1020ml液體中靜推，余量靜點(diǎn)。心功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥適用以防血壓驟降，不宜用于心肌梗死者。氯丙嗪0.51mg/kg靜脈滴注或肌注，必需時(shí)重復(fù)。本品另有冷靜和降溫作用，但老年人、動(dòng)脈硬化、肝傷害慎用。受體愉悅劑以異丙腎上腺素為代表，冠芥蒂者禁用。以010.2mg加于5%葡萄糖溶液100ml中，靜滴，滴速24g/分，少兒0.

36、050.2g/分，依據(jù)心率調(diào)整滴速，,使成人和少兒心率分別在120次/分和140次/分以下。多巴酚丁胺：一般220ug/，常用于心功能減弱，經(jīng)液體復(fù)蘇、心肌縮短藥物縮血管治療但心搏出量仍低者，一般不單獨(dú)使用。多巴胺目前應(yīng)用許多。對(duì)伴存心減少弱，尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克患者療效較好。休克經(jīng)常用2060加入5%葡萄糖注射液200300ml中靜滴，依據(jù)血壓狀況調(diào)整滴速。鏈接：小劑量多巴胺（每分鐘25g/），主要作用于多巴胺受體，以擴(kuò)血管為主；中等劑量（每分鐘615g/），主要愉悅受體，對(duì)心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用，使心排血量增添；大劑量時(shí)（每分鐘20g/），激動(dòng)受體，以致四周血管阻力增添，高升血壓。抗

37、膽堿能藥阿托品0.030.05mg/kg、山莨菪堿0.30.5mg/kg（少兒酌減），每1030分鐘靜推，病情好轉(zhuǎn)后逐漸延長(zhǎng)給藥間隔直到停藥，如給藥10次以上仍無效或出現(xiàn)中毒癥狀，應(yīng)馬上停用，并改用其余藥物。不良反響有口干、皮膚潮紅、散瞳、愉悅、心跳加快，青光眼忌用。（2）血管縮短藥.精選文檔此類藥物僅提升血液灌注壓，影響組織的灌注量，故從休克的病理生理而言，弊大于利，應(yīng)嚴(yán)格掌握指證。在以下狀況下可考慮應(yīng)用：血壓驟降，血容量一時(shí)未能補(bǔ)足，短期、小劑量應(yīng)用可保證心、腦重要器官的血液供應(yīng)，介紹均勻動(dòng)脈壓保持在65mmHg；與-受體阻滯劑或其余擴(kuò)血管藥結(jié)合應(yīng)用以拮抗后者的降壓作用，尤適用于心功不全的

38、休克病例；恩賜補(bǔ)液、糾酸、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等綜合措施休克仍無好轉(zhuǎn)甚至惡化者；或癥狀改進(jìn)，但動(dòng)脈壓仍低者；高排低阻型休克。常用藥：甲腎上腺素0.52mg/100ml，滴速48ug/min;間羥胺1020/100ml，滴速2040滴/min；中高劑量的多巴胺。注意事項(xiàng)：抗休克應(yīng)立足于綜合治療，血管縮短藥僅作應(yīng)急用，盡量低濃度、小劑量、短時(shí)間，以保持縮短壓為12kPa左右(90mmHg)即可。停藥時(shí),要逐漸減量，不宜驟停。血管縮短藥在微血管激烈痙攣期不宜應(yīng)用，原有高血壓、動(dòng)脈硬化、無尿的病人應(yīng)慎用。5.糖皮質(zhì)激素對(duì)于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需恩賜升壓藥物保持血壓的患者，可以考慮恩賜小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，皮質(zhì)激素

39、的用量不該超出相當(dāng)于氫化考的松300mg/d，一般用藥12天，休克狀況好轉(zhuǎn)后迅速撤停。6.防治DICDIC早期應(yīng)盡早給與肝素0.51mg/(1mg=125U)，每46小時(shí)靜點(diǎn)一次，同時(shí)使凝血時(shí)間保持在1530分鐘或正常的23倍。亦可酌用潘生丁、小劑量阿司匹林、丹參注射液、抑酶肽。低凝期時(shí)增補(bǔ)全血血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、血小板等。繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)，可酌情用6-氨基己酸、抗纖溶芳酸。重組人體活化蛋白C（rhAPC）：對(duì)于出現(xiàn)臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，24ug/kg,連續(xù)靜脈滴注，但同時(shí)應(yīng)親近監(jiān)測(cè)其凝血功能狀態(tài)。7保護(hù)重要臟器功能（1）心臟：休克后期易并發(fā)心功能不全。措施：適合控制輸液量

40、；除恩賜毛花苷丙等迅速?gòu)?qiáng)心外，酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物，或血管解痙劑結(jié)合去甲腎上腺素，或同時(shí)使用適當(dāng)?shù)哪I上腺皮質(zhì)激素（2）肺臟：控制心衰；保持氣道暢達(dá)，吸氧，必需時(shí)呼吸末正壓呼吸（PEEP）。休克糾正后控制液體量以減少肺水腫；恩賜酚妥拉明、山莨菪堿或氨茶堿等除去肺血管痙攣，降低肺循環(huán)阻力；早期應(yīng)用適當(dāng)糖皮質(zhì)激素，特別是幼兒，23天為宜防治呼吸道繼發(fā)感染適合冷靜，防范使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（3）腦：休克時(shí)易發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓高升甚至腦疝。措施：頭部降溫；酌情用甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素；必需時(shí)恩賜山莨菪堿除去腦血管痙攣。.精選文檔（4）腎臟：血容量已補(bǔ)足，血壓穩(wěn)固仍尿少者，迅速恩賜20%甘露醇250ml靜點(diǎn)、速尿40mg靜推，如辦理無效，按急性腎衰竭辦理，恩賜血液透析，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)者建議連續(xù)腎臟代替治療。其余，重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵克制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。8.