壓瘡的護(hù)理內(nèi)容ppt

1、 壓瘡(Chuang)的護(hù)理第一頁，共三十三頁。一、壓瘡(Chuang)的定義壓瘡（pressure sores)是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。 第二頁，共三十三頁。二、壓瘡的(De)好發(fā)部位及分期1、壓瘡的好發(fā)部位（1） 仰臥位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。（2） 側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。（3） 俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。（4） 坐位：坐骨結(jié)節(jié)。第三頁，共三十三頁。三 壓(Ya)瘡的分期1、第一期（淤血紅潤期）為壓瘡初期，局部軟組織

2、受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，皮膚完整，壓不退色的紅斑，皮下深層有壞死只要及時(shí)去除誘因，就可恢復(fù) 第四頁，共三十三頁。第五頁，共三十三頁。 期處(Chu)理措施1 此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù) 理措施，護(hù)士 應(yīng)該盡力治療 壓瘡，使之不 再繼續(xù)發(fā)展。2 增加翻身的次 數(shù)，避免摩擦、 潮濕和排泄物 的刺激。3 改善局部的血 液循環(huán)，加強(qiáng) 營養(yǎng)的攝取和 增強(qiáng)機(jī)體的抵 抗力。第六頁，共三十三頁。三、壓瘡的分(Fen)期2、第二期（炎性浸潤期）紅腫部位如繼續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到及時(shí)改善，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。部分皮膚缺失，表淺潰瘍或血泡，皮

3、下深層有壞死。第七頁，共三十三頁。第八頁，共三十三頁。期處(Chu)理措施Phase 1Phase 2Phase 3此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，避免感染。除加強(qiáng)上述的措施外，有水泡者應(yīng)及時(shí)給予處理。小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。第九頁，共三十三頁。三、壓瘡(Chuang)的分期3、第三期（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，需手術(shù)治愈。第十頁，共三十三頁。三、壓(Ya)瘡的分期第十一頁，共三十三頁

4、。期的處理措(Cuo)施盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療第十二頁，共三十三頁。三、壓瘡的(De)分期4、第四期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，手術(shù)可治愈。 第十三頁，共三十三頁。 三、壓瘡的分(Fen)期 第十四頁，共三十三頁。 期的處理挫(Cuo)施清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，

5、促進(jìn)愈合。潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。2 3 1 第十五頁，共三十三頁。四、壓(Ya)瘡的預(yù)防1、充分認(rèn)識(shí)褥瘡的好發(fā)部位和外在因素、內(nèi)在因素。褥瘡一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處出現(xiàn)，好發(fā)于肩胛部、肋骨、脊椎體隆突處，肘關(guān)節(jié)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子，骶尾部、膝關(guān)節(jié)，內(nèi)外踝部，足跟等部位，俯臥時(shí)還可發(fā)生于髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、肋沿突出處。皮膚潮濕、摩擦、燙傷、凍傷、擦傷為易引發(fā)褥瘡的外在因素；截癱喪失知覺、年老體弱、身體消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏、大小便失禁、發(fā)熱、糖尿

6、病、感染為易引發(fā)褥瘡的內(nèi)在因素。第十六頁，共三十三頁。四、壓瘡的(De)預(yù)防 2、掌握皮膚顏色、質(zhì)地（軟硬），觀察溫度，皮膚變紅：即皮膚變紅的部位壓之褪色；皮膚發(fā)紺：即皮膚發(fā)紺（紫）的部位，壓之不褪色；皮膚水泡：即皮膚呈水泡的部位，說明表淺層組織下的壞死。輕輕觸摸皮膚可感受到皮膚的溫度和質(zhì)地。體溫每升高1，組織代謝的氧需要量增加13%，持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。 第十七頁，共三十三頁。四(Si)、壓瘡的預(yù)防 3、勤翻身：實(shí)施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫，是預(yù)防褥瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每12小時(shí)翻身一次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時(shí)翻身一次，左、右側(cè)臥

7、、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力作用。坐輪椅的病人可在足底放一個(gè)海綿墊，臀下軟枕（墊）或海綿墊，每1520分鐘變換重心1次，應(yīng)阻止病人長時(shí)間坐輪椅（2小時(shí)以上），在可能的情況下，讓病人站立，行走10分鐘。 第十八頁，共三十三頁。四(Si)、壓瘡的預(yù)防 4、正確實(shí)施按摩：平臥時(shí)，將手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況，并上按摩皮膚5分鐘，每20分鐘重復(fù)一次。左、右側(cè)臥時(shí)，側(cè)身要側(cè)到位，半平半側(cè)（斜側(cè)）應(yīng)用軟枕支撐腰背部，對皮膚顏色、溫度、質(zhì)地正常的受壓部位可用50%紅花酒精倒入掌心，兩側(cè)由輕重輕按摩510

8、分鐘；發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則不宜進(jìn)行皮膚按摩，可懸空壓紅部位，一般解除壓力3040分鐘后皮膚顏色可恢復(fù)正常。皮膚持續(xù)發(fā)紅、發(fā)紺、更不宜按摩、以免加重?fù)p傷。 第十九頁，共三十三頁。四、壓瘡的預(yù)(Yu)防 5、床單位的要求：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時(shí)應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。 第二十頁，共三十三頁。四(Si)、壓瘡的預(yù)防 6、保持皮膚清潔干燥完整：預(yù)防褥瘡的方法多種多樣，

9、通常使用的方法是溫水擦浴每天12次，擦洗時(shí)不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對易出汗的腋窩、腹肌溝部位，可用小毛巾隨時(shí)擦拭。為防止皮膚損傷可在局部撲嬰兒護(hù)臀粉或痱子粉（俗稱“爽身粉”）。大便失禁者，及時(shí)洗凈肛周皮膚，涂上嬰兒護(hù)臀粉或護(hù)臀霜，即可有效防治肛周和會(huì)陰糜爛、濕疹；小便失禁者可使用bt型高頸透氣接尿器；應(yīng)用熱水袋熱敷，水溫應(yīng)在50，并用毛巾包好，熱敷時(shí)間30分鐘，應(yīng)經(jīng)常觀察熱敷部位皮膚情況，不能長時(shí)間在一個(gè)部位熱敷，以防燙傷。用冰袋降溫時(shí)，冰袋應(yīng)放在頸部兩側(cè)、腋窩、腹股溝處。冰敷時(shí)間以1030分鐘為宜，放置時(shí)間不可過長，以防凍傷。 第二十一頁，共三十三頁。四、壓瘡的預(yù)

10、(Yu)防 7、加強(qiáng)營養(yǎng)： 給予高蛋白、豆類。多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。 選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟、新鮮蔬菜等。 多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動(dòng)。 多喝水、飲料，以免大便干燥。 必要時(shí)少食多餐，以利消化吸收。 凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。 第二十二頁，共三十三頁。四、壓瘡的(De)預(yù)防 8、早發(fā)現(xiàn)，早治療：褥瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉(zhuǎn)。當(dāng)皮膚出現(xiàn)淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時(shí)就應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院接受治療。第二十三頁，共三

11、十三頁。五、壓(Ya)瘡的濕性愈合 濕性愈合理論核心：使用各種活性敷料，促進(jìn)壞死組織，痂皮的軟化、溶解、清除，營造適度濕潤、微酸、低氧或無氧及接近于體溫的傷口溫度的微環(huán)境，從而加快傷口愈合。第二十四頁，共三十三頁。六、壓瘡的(De)護(hù)理要點(diǎn)1、初期局部皮膚紅腫時(shí)，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分鐘、再擦滑石粉，每天數(shù)次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時(shí)，用1%龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患處再受壓。 第二十五頁，共三十三頁。六、壓瘡的護(hù)理(Li)要點(diǎn)2、水皰破損，局部感染有淺層壞死時(shí)，可用濃度為1：5000的高錳酸鉀溶液沖洗，擦干創(chuàng)面及周圍皮膚后，用60瓦電燈在距創(chuàng)面30厘米處烘烤

12、，使其干燥愈合，處理后創(chuàng)面可用凡士林油紗布覆蓋。 第二十六頁，共三十三頁。六、壓瘡的護(hù)理要(Yao)點(diǎn)3、患者床墊要柔軟，床單平整，潔凈并勤更換；每2小時(shí)給患者翻身一次，避免拖拉；對經(jīng)常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或軟枕等以減輕壓力。 第二十七頁，共三十三頁。六(Liu)、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)4、保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。 第二十八頁，共三十三頁。六、壓瘡的護(hù)理要(Yao)點(diǎn)5、居室應(yīng)空氣新鮮、陽光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱，因高熱可使褥瘡迅速擴(kuò)大或愈后復(fù)發(fā)。第二十九頁，共三十三頁。常用的新型傷口敷(Fu)料1透明半透性敷料 2泡沫類敷料3水膠體類敷

13、料 4銀離子敷料5水凝膠類敷料 6高滲鹽敷料7藻酸鹽類敷料 8水膠體油紗9親水性纖維敷料 10含碳敷料11含膠原蛋白敷料 12酶學(xué)清除劑第三十頁，共三十三頁。 評估(Gu)傷口滲液和傷口敷料關(guān)系滲液狀態(tài) 目標(biāo) 措施 干燥：傷口床干，沒有可見的濕潤干燥第一層敷料沒有明顯的浸漬 增加傷口濕潤度 選擇可保存提供水分的敷料選擇低吸水性的敷料減少現(xiàn)有敷料更換次數(shù) 濕潤：敷料更換時(shí)可見少量液體第一層敷料有微量浸漬 維持傷口濕潤度 繼續(xù)使用現(xiàn)有的敷料在很多情況下，這是滲液處理的目標(biāo) 潮濕：敷料更換可見少量液體第一層敷料浸漬明顯 維持傷口濕潤度 敷料更換頻繁程度適合于這種敷 濕透：第一層敷料濕潤，殘留物出現(xiàn)周圍皮膚可能浸漬減低傷口濕潤度 選用吸水力更強(qiáng)的現(xiàn)用內(nèi)敷料選擇增加水分吸收能力的敷料選擇高吸水性的敷料增加內(nèi)層第二層敷料的更換次數(shù) 滲漏：全層敷料已濕透滲液從第一、二層敷料溢出 選用吸水力更強(qiáng)的現(xiàn)用內(nèi)敷料選擇增加水分吸收能力的敷料選擇高吸水性的敷料增加內(nèi)層第二層敷料的更換次數(shù) 第三十一頁，共三十三頁。根據(jù)傷口不同(Tong)愈合階段選用敷料高風(fēng)險(xiǎn)期（壓紅、慢性傷口周邊皮膚及創(chuàng)面愈合后） 皮膚營養(yǎng)保護(hù)劑超薄水膠體敷料 改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)增加皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力黒期（干性壞死期） 機(jī)械外科清創(chuàng)水凝膠 加速壞