綜合醫(yī)院行政管理制度與職責

1、綜合醫(yī)院行政管理制度與職責院長工作制度1、醫(yī)院在上級主管部門領導下實行院長負責制。2、院長是醫(yī)院唯一法人代表，對全院行使行政指揮、決策權(quán)。副院長在院 長領導下分管醫(yī)療、教學、科研和后勤管理工作。在醫(yī)院一些重大問題的決策上, 院長應通過院長辦公會議集體討論決定。3、院長（副院長）應經(jīng)常深入基層調(diào)查研究、了解情況、掌握工作中的第 一手材料，經(jīng)?？偨Y(jié)全院工作經(jīng)驗，抓好典型，表彰先進，做到對醫(yī)院實行科學 管理。4、院長對醫(yī)院工作要做到運籌帷幄、統(tǒng)籌安排，突出工作中的重點和難點, 并做到對重大問題的決策準確、及時、有效，防止決策上的重大失誤。5、院長（副院長）要有開拓創(chuàng)XX實干精神，要有一定的業(yè)務組織管

2、理能力, 表達能力和廣泛的社交能力。6、院長（副院長）要體察院情、民情，關心保護干部和本院職工群眾，秉 公辦事，不徇私情，與群眾同甘共苦，和衷共濟。7、院長（副院長）要有嚴格的時間概念，注意科學地安排好自己的工作、 學習和生活時間，帶頭遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度以及各種會議制度，做好下級與群 眾的表率。行政總值班制度1、行政總值班由院領導、職能科室有關人員參加，負責處理非辦公時間的 醫(yī)務、行XX臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件， 承接未辦事宜。2、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。3、值班期間要負責檢查夜間工作人員的工作情況。4、值班人員要嚴格堅守工作崗位

3、，如巡視病房或有事離開值班室時，要及 時將去向告訴 總機值班員，以便尋找。5、值班期間發(fā)生的重要問題，如值班人員無力解決，要立即向有關領導匯 報。6、做好值班記錄，于第二日上班后向院辦公室交班，簡要通報值班情況， 并由院辦負責安排當日值班人員。7、值班人員有權(quán)組織人員集中力量解決臨時發(fā)生的問題，有權(quán)調(diào)用醫(yī)院機 動車輛。8、值班人員遇有特殊情況不能值班時，經(jīng)院辦公室同意可找人調(diào)換值班， 但不得擅自找人代替。9、每班交班前，清掃室內(nèi)衛(wèi)生，認真做好固定資產(chǎn)交接班。醫(yī)院領導深入科室制度1、院領導要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié) 推廣先進經(jīng)驗。2、深入科室檢查、醫(yī)療、護理、教學、

4、科研、及后勤保證、職工思想工作、 服務質(zhì)量、病人生活等工作，聽取病員和醫(yī)務人員的意見，表揚好人好事，改進 工作。3、院領導查房每周一次，帶著有關干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時 解決。4、院領導要參加業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病 員的搶救及其他有關業(yè)務活動等。職能科室工作人員守那么1、堅持四項基本原那么，在政治、行動上同黨中央保持一致，堅定不移地貫 徹執(zhí)行黨的路線、方針XX策。2、樹立“三服務”思想（即為領導服務、為醫(yī)療第一線服務、為群眾服務）, 廉潔奉公，遵紀守法，謙虛謹慎。3、經(jīng)常深入科室，了解聽取意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，對科室提交的申請 報告，能解決的馬上解決，一

5、時不能辦到的應在一周內(nèi)給予明確答復。4、嚴格執(zhí)行崗位責任制，工作認真負責，對基層科室請示問題，屬于本職 范圍內(nèi)的工作，要善始善終辦好，不屬于本職范圍也要主動向有關部門聯(lián)系，不 得推諉扯皮。5、堅持請示報告，凡遇到超越自己權(quán)限或按常規(guī)不能解決的問題，要主動 向領導和有關部門請示聯(lián)系，然后再做答復。6、遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不遲到、不早退，工作時間不串崗、不閑聊，講衛(wèi) 生，處處起到模范帶頭作用。請示報告制度凡有以下情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告。1、遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須發(fā)動全院 力量搶救的病員時。2、凡有重大手術，重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新

6、療法、新 技術。3、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時。4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重過失時。5、喪失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時。6、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時。7、收治涉及法律XX治問題及存在爭議或不能確診的病人時。8、重大經(jīng)濟開支。9、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時。10、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。11、參加院外進修學習、接受來院業(yè)務進修人員時。12、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。13、喪失重要機密文件時。14、職工發(fā)生打架斗毆或與社會上發(fā)生沖突時。社會監(jiān)督制度1、醫(yī)院要設立社會監(jiān)督 和意見箱，并有人專人負責管理。2、建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度

7、，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與 意見。3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。4、聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。5、醫(yī)院須實施以下公開制度。（1）上崗人員佩戴附有本人照片、姓名和編號、科室、職稱或職務等內(nèi)容的 胸卡。（2）公開張貼衛(wèi)健委制定的醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范。（3）公開主要檢查、治療、手術、住院的收費工程及標準，公開常用藥品價 格和自費藥品品種。（4）對出院病人出具其費用結(jié)算憑證。（5）公開專家門診姓名、職稱、?？?、時間、掛號費標準等。（6）公開重大檢和手術的時間安排。（7）公開張貼致病人及家屬的公開信，說明醫(yī)院服務宗旨，明確優(yōu)質(zhì)服務的 有關規(guī)定。院務委員

8、會工作制度為加強醫(yī)院的民主管理，為醫(yī)院黨政班子當好參謀，出謀獻策，經(jīng)院務委員 會討論，特制訂如下的院務委員會工作制度：一、組織制度。院務委員會成員由醫(yī)院黨政領導成員、職能部門人員、醫(yī)生、 護士和工人等組成。由職工民主選舉產(chǎn)生。每屆任期三年，可連選連任。院務委 員會設主任一人，副主任二人。堅持民主集中制的原那么，重大問題及提案，有集 體討論，各委員充分發(fā)表意見，集中形成決議后，及時向院領導班子反映。每個 委員有保存自己意見的權(quán)利。日常的會議召集、工作規(guī)劃等由正、副主任負責辦 理。二、會議制度。院務委員會每季度召開會議一次，特殊情況，隨時開會研究, 但須有三分之二以上人員參加；每半年聽取院領導工作

9、情況通報一次，年終進行 工作總結(jié)一次。三、聯(lián)系群眾制度。各委員應廣泛聯(lián)系群眾，認真聽取群眾的意見和要求， 及時將群眾的正、反方面的意見及合理性建議向院務委員會會議提出討論，并積 極協(xié)助院領導向群眾做好宣傳、解釋工作。各委員每季度要向院務委員會會議匯 報一次聯(lián)系群眾的情況。四、監(jiān)督制度。各委員對院領導班子在執(zhí)行黨的各項政策、辦院方針和各項 規(guī)章制度等情況經(jīng)常進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題應及時向院務委員會會議或領導班子提 出，不能采取自由主義的態(tài)度。委員之間要互相尊重、互相監(jiān)督、善于交心同氣, 共同遵守章程決議，不允許有自由主義或拉幫結(jié)派的行為。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度1、醫(yī)院管理必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，

10、以醫(yī)療質(zhì)量為核心納入醫(yī)院的各項 工作中。2、醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)。實行院科二級管理。負責全院醫(yī)療質(zhì) 量管理工作，保證醫(yī)療衛(wèi)生工作順利開展。3、院科兩級質(zhì)量管理組織必須執(zhí)行上級有關要求，制定切實可行的質(zhì)量管 理檢查標準。4、加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參與質(zhì)量管理活動。5、質(zhì)量管理方案，主要是建立質(zhì)量管理目標、各項指標、計劃、措施、效 果評價及信息反響等，每季度活動一次。6、院、科兩級質(zhì)量管理機構(gòu)定期對各科進行質(zhì)量檢查，并要有原始資料記 錄，定期向院長匯報，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。7、醫(yī)院質(zhì)量管理結(jié)果與獎金掛鉤，確保醫(yī)療工作順利開展。病案管理委員會工作制度1、定期聽取關于病案書寫質(zhì)量、

11、管理及利用情況的匯報，制定病案書寫質(zhì) 量要求；同時對病案室的工作進行業(yè)務指導。2、制定或修訂本院的病案管理方法，報院長審批后施行。3、每季度檢查臨床各科的病案書寫質(zhì)量和病案室的病案管理，提出改進意 見。4、每年年初向院長提出工作計劃，年底向院長提交工作總結(jié)。藥事管理委員會工作制度藥事管理委員會在院長領導下進行工作。其主要任務是：貫徹上級有關部門 的藥政法規(guī)，加強對藥劑工作的管理，審定醫(yī)療用藥（購藥）計劃，指導檢查臨 床用藥。對藥品質(zhì)量進行監(jiān)督管理，確保臨床用藥質(zhì)量和平安有效。一、會議制度。每季度召開一次工作會議，傳達貫徹上級有關批示，檢查藥政法規(guī)執(zhí)情況， 研究和處理醫(yī)療用藥的重大問題。特殊情況

12、應召開緊急會議，每次會議應做好記 錄。二、檢查制度了解藥物質(zhì)量和藥物不良反響情況，確保藥物質(zhì)量和平安有效。每年對臨床用藥情況進行二次檢查，并及時分析和總結(jié)用藥情況，對不合理 用藥現(xiàn)象，制定確實可行措施加以糾正，不斷提高臨床用藥水平。對在藥品采購、保管和使用中出現(xiàn)的假、偽、劣現(xiàn)象，委員會必須及時調(diào)查, 提出意見，上報院委會進行處理。每季度進行一次購進藥品質(zhì)量檢查，堅決杜絕三無藥品（即無批準文號、無 廠號、批號、無注冊商標）進院。三、藥品采購審批制度：中西藥庫必須在月底前把下一個月的購藥計劃報藥事委員會審批，經(jīng)批準后 方可購藥。臨床如需購買“基本藥物”以外藥物時，由臨床醫(yī)師作出書面報告，經(jīng)委員 會

13、審批后方可購買。藥品采購員在新藥介紹會上購進的新藥，必須及時將購進的藥品名稱、數(shù)量 和用途等書面報告委員會。四、出版藥物通迅每季度出版一期藥物通迅，內(nèi)容主要新藥、臨床用藥知識及經(jīng)驗等。護理質(zhì)量管理委員會工作制度1、把護理質(zhì)量管理工作納入醫(yī)院管理的議事日程。2、護理質(zhì)量委員會由院、科兩級組成，全面負責醫(yī)院的護理質(zhì)量檢查。3、根據(jù)XX省護理管理規(guī)范精神，結(jié)合本院實際，制訂修改護理質(zhì)量標準和實施方案。4、科室每月自查一次，護理部每季度大查一次。5、護理質(zhì)量檢查，應有分析、總結(jié)和改進措施，并以書面文字記錄存檔。6、實行獎懲結(jié)合，檢查結(jié)果與獎金掛鉤。信訪制度1、建立健全意見箱、薄，認真做好來信來訪登記。

14、2、對人民群眾來訪要熱情接待，虛心聽取意見，并認真記錄。3、對人民群眾來信來訪的問題，能及時處理的盡快答復辦理，需要調(diào)研的 應認真調(diào)查研究，凡涉及政策性問題的，經(jīng)辦人應提出擬辦意見，按管理程序報 領導指示，處理結(jié)果及時反響給當事人。保密制度根據(jù)中華人民共和國保守國家秘密法及其實施方法和XX省保守國家 秘密實施細那么的精神，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生工作實際，為加強我院保密工作管理，切 實做好本單位的保密工作，特作如下規(guī)定：1、各類人員必須地遵守這保密法律、法規(guī)，接受保安教育和監(jiān)督，嚴守國 家秘密。醫(yī)院成立保安工作領導小組，由一名領導分管保密工作，設立專（兼） 保密員，并按照保密工作目標管理要求，積極開展工作

15、。2、嚴格秘密文件、資料的保管制度，認真做好密件的簽收、登記、傳遞工 作。下班前清點密件，并存放在保密柜內(nèi)，防止喪失。嚴禁攜帶密件探親、訪友 或到公共場所購物辦事等。3、嚴格秘密文件、資料的閱讀范圍，嚴禁將秘密文件資料交給無關人員閱 讀。閱讀密件，必須在辦公室內(nèi)進行，閱后及時退回保密員保管，不得橫傳或放 在辦公桌上過夜。4、會議發(fā)的、轉(zhuǎn)來或帶回的密件，必須及時清點，交保密員登記，關按規(guī) 定辦理借閱手續(xù)。5、各類人員在涉外活動、科技、經(jīng)濟、新聞報道等工作中，必須嚴格執(zhí)行 XX省保守國家秘密實施細那么的有關規(guī)定，未經(jīng)批準不得談論、發(fā)表、報道 國家秘密。6、傳達秘密文件，應明確規(guī)定參會人員的范圍，并

16、對與會人員進行保密教 育，宣布保密紀律，與會人員必須遵守規(guī)定。凡規(guī)定不準記錄的內(nèi)容，與會人員 不得記錄，不得錄音，會后不得隨便擴散。7、任何人在傳遞密件中，不得使用無保安措施的有線或無線設備傳送涉及 國家秘密信息，不得通過普通郵局傳遞密件。8、嚴格執(zhí)行秘密文件資料的管理制度，任何人未經(jīng)批準不得自行復制秘密 文件。九、領導干部調(diào)開工作時，須將所使用的國家秘密文件、資料和涉及國家秘 密的筆記本交保密員保管。9、嚴守清退秘密文件制度，每月清理一次，每季度清退一次密件，保證文 件有著落。發(fā)現(xiàn)秘密文件下落不明或喪失，要積極組織查找，并及時報告單位領 導和上級保密機關處理。11、每年清理銷毀重份或無保存價

17、值的文件。文件清理時，有登記；銷毀時 有清點，有審批，有監(jiān)銷，并送到紙廠銷毀。任何人不得將秘密文件、資料出售 經(jīng)廢品收購站或個人廢品收購人員。12、對在密工作中成績突出或有功人員，報請單位領導或上級保密部門給予 獎勵；造成泄密的，視責任大小，給予相應的處分，直至追究刑事責任。崗前教育制度1、醫(yī)院要對每年新分到崗的職工實行崗前教育。崗前集中培訓的時間不得 少于一周。2、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：（1）政治思想教育。（2）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育。（3）醫(yī)德規(guī)范教育。（4）醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療平安措施及各類人員崗位職責。（5）當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及本院情況。（6）現(xiàn)代醫(yī)院管理和開展的有關內(nèi)容

18、。3、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。4、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核。5、崗前教育集中培訓應與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務人員在試用 期內(nèi)，進行專業(yè)技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在轉(zhuǎn)正前作出評價。醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度1、醫(yī)院必須建立和健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度。2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。臨床各科 要填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報住院日報。門診各科應填 寫好門診日志。醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn) 次數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合

19、率、手術診斷符合率、無菌手術化膿 感染率、手術并發(fā)癥等。4、及時收集統(tǒng)計資料，進行數(shù)據(jù)核對、整理、登記、匯總，及時向院領導 提交統(tǒng)計報告?！叭請蟆泵咳丈衔缇艜r報出（假日等特殊情況例外）。“月報”于下月5日前報出“季報”于下季頭一個月10日前報出?！鞍肽陥蟆庇?月15日前報出?！澳陥蟆庇谙履?月20日前報出?！叭杲y(tǒng)計匯編”于下年第一月內(nèi)報出?！白≡翰∪思膊》诸惸陥蟆庇谙履?月15日報出。5、統(tǒng)計室人員要分工明確，責任清楚，做好各種統(tǒng)計資料的分類保管工作, 遵守保密制度，保證及時提取統(tǒng)計數(shù)據(jù)。（1）設備與物資統(tǒng)計 設備統(tǒng)計：教學設備、科研設備、醫(yī)療設備、一般 設備，圖書資料等增減變動情況，使用情

20、況、利用率及效益分析等。物資統(tǒng)計：主要原料，低值易耗品，勞保用品的采購、消耗、庫存情況。（2）基本建設統(tǒng)計 房產(chǎn)總面積及分類增減變動使用情況，新開工工程投 資計劃、計劃執(zhí)行進度、竣工交付時間、基建財務決算情況。（3）財務統(tǒng)計 醫(yī)院資金投資情況、年度預決算、月報表、各項經(jīng)費實際支出情況，預算外資金來源、使用情況，固定資產(chǎn)增減變動情況。車輛管理制度1、各種車輛由醫(yī)院總務科統(tǒng)一管理和調(diào)度。2、未經(jīng)批準司機不得私自出車。私自出車，發(fā)生交通事故，由X事者本人 承當全部責任并賠償損失。3、救護車司機實行24小時值班制度，以適應搶救危重病員的需要，工作 用車實行聽班制度，不得無故離崗，隨叫隨到。4、本院職工

21、私人用車原那么上不予安排。如有特殊情況需用車者，要經(jīng)院領 導批準并按規(guī)定交納車費。5、加強車輛保管和維護，及時擦拭、檢修、保養(yǎng)和做必要的消毒、以保證 使用。救護車內(nèi)的搶救裝備必須保持完善，不得隨意挪用。6、注意節(jié)約用油，嚴防浪費。7、車輛行駛中應嚴格遵守交通規(guī)那么，平安駕駛，嚴禁違章開車。平安保衛(wèi)制度1、重要部門及庫房要按照公安部門的有關規(guī)XX裝“防撬鎖、防護根 o 無關人員不得進入庫房。庫房內(nèi)不準吸煙，不準生火取暖。倉庫要配備滅火器， 定期檢查消防器材危險品要妥善放置，并定期檢查。做到防火，防爆。2、財務部門現(xiàn)金要按規(guī)定及時存入銀行，不得超過規(guī)定數(shù)額，現(xiàn)金、有價 票證一律放入保險柜。3、住院病員和陪護人員攜帶物品出院時（憑出院證），門衛(wèi)要進行檢 查。發(fā)現(xiàn)可疑問題，要及時通知保衛(wèi)人員協(xié)同處理。4、夜間巡邏人員不得睡覺，對重點科室、庫房要經(jīng)常巡視。發(fā)現(xiàn)可疑人員， 要盤問檢查，對犯罪分子要扭送公安機關。5、職工自行車要按指定地點存放，病人自行車一律停放看車處。6、財務人員去銀行送款，必須由專職保衛(wèi)人員負責護送。傳達、門衛(wèi)制度1、住院處和病房應隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的姓名送交傳達室，傳達室 要建立并管好住院病員一覽表，按探視制度準予探視。2、傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接 待，態(tài)度和藹，文明禮貌。3、凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件，出、入院憑