鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)資料

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)資料第一節(jié)常見癥狀和體征掌握發(fā)熱、咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、心悸、胸痛、惡心與嘔吐、腹痛與腹瀉、黃疸、嘔血與便血、少尿與多尿、尿頻、尿急與尿痛、血尿、水腫、皮膚黏膜出血、頭痛、眩暈與暈厥、抽搐與驚厥、意識障礙與昏迷等常見癥狀與體征?；靖拍畎Y狀：病人能夠主觀感受到的不舒適感、異常感覺、病態(tài)改變。體征：醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異常改變。癥狀和體征都是診斷疾病或鑒別診斷的主要依據(jù)或線索，是反映病情的重要指標(biāo)。一、發(fā)熱正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，機體的產(chǎn)熱和散熱過程保持動態(tài)的平衡。在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞、產(chǎn)熱過程、散熱過程這三者之一出現(xiàn)障礙，體溫將超過正常，即稱為發(fā)熱。

2、體溫的測量口測法：363C372C腋測法：36OC37.0C肛測法：36.5C377C臨床上以口腔溫度、直腸溫度或腋窩溫度代表體溫。病因與分類感染性：病原體引起的發(fā)熱。臨床常見，占發(fā)熱病因的50%60%細(xì)菌：43%病毒：6%非感染性：除病原體以外的的物質(zhì)引起的發(fā)熱均屬于非感染性發(fā)熱。發(fā)熱的分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)低熱：37.338C中等度熱：38.139C高熱：39.141C超高熱：41C熱型及臨床意義熱型：按常規(guī)方法測量發(fā)熱病人的體溫，并標(biāo)記在體溫單上所形成不同形狀的體溫曲線即熱型?；魺幔撼掷m(xù)高熱，體溫在39-40C以上，24h波動1C,數(shù)天或數(shù)周。見于大葉肺炎、斑疹傷寒及傷寒。弛張熱：體溫3

3、9C以上，波動大，24h波動2C,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰持續(xù)數(shù)小時后，又迅速降至正常，間歇期持續(xù)1天數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39C以上，數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布魯菌病。回歸熱：體溫急驟上升至39C以上持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后，規(guī)律交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。伴隨癥狀1發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰一呼吸系統(tǒng)疾?。汉畱?zhàn)、胸痛、咳鐵銹色痰-

4、大葉性肺炎；盜汗、消瘦、結(jié)核菌素試驗陽性一結(jié)核??；刺激性咳嗽，痰中帶血絲，吸煙、年齡40歲以上一肺癌。發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉-消化系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有尿急、尿頻、尿痛-泌尿系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有貧血、皮膚粘膜出血、關(guān)節(jié)痛-血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病。伴昏迷：先發(fā)熱后昏迷：乙腦，流腦，中暑；先昏迷后發(fā)熱：腦出血，巴比妥中毒小結(jié)發(fā)熱癥狀最常見，病因感染非感染。低、中、高、超分四度，38、39、41。稽弛間回波狀熱，雙峰顛倒不規(guī)則。癥狀體征須詳查，感瘤血結(jié)要牢記。二、咳嗽、咳痰咳嗽是一種保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的異物、分泌物、滲出物及壞死組織排出體外，起到排出異物和清潔呼吸道的作用。呼吸道

5、內(nèi)的分泌物、滲出物及壞死組織、異物混合形成痰，隨咳嗽動作將其排出，稱為咳痰。臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)干咳：咳無痰或伴少量痰；濕性咳嗽：咳伴有痰液咳嗽的時間和節(jié)律驟然發(fā)生的咳嗽（嗆咳）；長期慢性咳嗽（3周以上）；陣發(fā)性咳嗽；定時咳嗽?？人缘囊羯?）咳嗽聲音嘶?。阂娪诼晭а?、喉炎、喉結(jié)核、喉癌等。2）犬吠樣咳嗽：見于會厭、喉頭疾病或氣管受壓。3）金屬樣咳嗽：見于縱隔腫瘤、主動脈瘤。4）陣發(fā)性痙咳伴雞鳴樣回聲：見于百日咳。5）短促咳嗽：見于干性胸膜炎、胸外傷等。痰的性狀和量：痰可分為粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、漿液血性、血性痰鐵銹色痰見于大葉性肺炎；粉紅色泡沫痰見于二尖瓣狹窄左心衰竭所致急性肺水腫。伴

6、隨癥狀發(fā)熱：多見于呼吸道感染。胸痛：見于胸膜炎、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌等呼吸困難：見于重癥心肺疾病、大量胸腔積液、氣胸等。大量膿痰：多見于呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染三、咯血咯血：指喉部及喉以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽由口排出。咯血量：24小時咯血100ml以內(nèi)少量咯血；24小時達(dá)100500ml為中量；500ml以上，或一次咯血量達(dá)300ml以上為大量；不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息均為大咯血。相應(yīng)表現(xiàn)：少量咯血：痰中帶血絲中量咯血：喉癢、胸悶、隨之咯鮮血痰大量咯血：滿口血液伴恐懼、脈速、呼吸急促、冷汗，重者休克、窒息。四、呼吸困難呼吸困難：是指病人主觀上感覺空氣不足、呼吸費力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，

7、重者可出現(xiàn)鼻翼煽動、端坐呼吸、發(fā)紺、輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律的異常。呼吸困難程度與病變范圍、部位、起病緩急、縱隔有無移位有關(guān)。肺源性、心源性、中毒性、中樞性、血源性肺源性呼吸困難吸氣性：呼吸道梗阻一所致輕者呼吸徐緩而深，重者三凹征”呼氣性：肺組織彈性減弱及小氣管痙攣所致一呼氣緩慢延長、費力，常伴哮鳴音?；旌闲裕汉粑娣e減少、氣體交換障礙、因疼痛呼吸運動受限一呼吸頻率增加、深度變淺，常伴呼吸音改變。心源性呼吸困難有嚴(yán)重的心臟?。杭毙宰笮墓δ懿蝗蚍斡傺鹨归g陣發(fā)性呼吸困難；右心功能不全因體循環(huán)淤血致呼吸困難。尤其是左心功能不全，發(fā)生的呼吸困難較重。混合性呼吸困難：勞累

8、時發(fā)生或加重，臥位時加重、端坐呼吸。中毒性呼吸困難酸性代謝產(chǎn)物增多酸中毒大呼吸感染時血中毒性代謝產(chǎn)物增多呼吸加快巴比妥類抑制呼吸一呼吸遲緩血源性呼吸困難紅細(xì)胞變性或攜氧能力降低T呼吸急促而深缺血或血壓下降呼吸增快神經(jīng)、精神性呼吸困難呼吸中樞血流減少或直接受壓力刺激一呼吸慢而深，可有節(jié)律改變情緒激動呼吸加快癔病一呼吸淺快（60-100次/分），繼發(fā)呼堿。神經(jīng)官能癥一嘆息樣呼吸，無客觀表現(xiàn)五、發(fā)紺發(fā)紺：又稱紫紺，指血液中還原（脫氧）血紅蛋白增多，皮膚粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。正常人每升血液中含血紅蛋白約150g,主要是氧合血紅蛋白，其次是脫氧血紅蛋白，當(dāng)某種原因使毛細(xì)血管血中脫氧血紅蛋白含量增多至50g

9、/L時，可發(fā)生紫紺。血液中脫氧血紅蛋白增多和異常血紅蛋白均會造成紫紺。還原血紅蛋白增多：5g/100ml。（嚴(yán)重貧血雖重度缺氧但無發(fā)紺）異常血紅蛋白：高鐵血紅蛋白達(dá)3g/100ml或硫化血紅蛋白達(dá)0.5g/100ml。六、心悸心悸：是指自覺心跳或心慌,可伴心前區(qū)不適感。心臟搏動增強：生理性、病理性因素-心臟收縮力增強排血量增加一心跳、心慌伴心前區(qū)不適感。心律失常：過速、過緩、不齊心臟神經(jīng)官能癥：植物神經(jīng)功能失調(diào)-心臟血管功能紊亂-伴神經(jīng)衰弱癥狀。與精神因素有關(guān)。七、胸痛胸痛：一般由胸部疾病引起，少數(shù)其他部位的疾病亦可引起胸痛。由于個體對疼痛的耐受性不一，胸痛的程度與原發(fā)病的病情輕重不一定相平行

10、。部位、性質(zhì)、時間、形式、放射部位及伴隨癥狀與病因診斷有關(guān)。胸壁疾病-胸痛局限、固定、局部有陽性體征胸膜及肺部疾病-胸痛與咳嗽和深呼吸有關(guān)心血管疾病-胸骨后或心前區(qū)疼痛縱隔疾病-胸骨后疼痛八、惡心與嘔吐惡心：是一種緊迫欲嘔吐的胃內(nèi)不適感，常為嘔吐的前期表現(xiàn)。嘔吐：是胃的反射性強力收縮，能迫使胃內(nèi)容物經(jīng)口急速排至體外。中樞性嘔吐：顱內(nèi)壓增高、前庭功能障礙、藥物性、代謝障礙、內(nèi)分泌疾病、精神因素。顱內(nèi)壓增高所致為噴射狀嘔吐。反射性嘔吐：咽部刺激、胃源性、肝膽胰與腹膜疾病、心血管疾病、其他胃源性吐后輕松；肝膽胰與腹膜疾病吐后不舒適。九、腹痛與腹瀉腹痛：多數(shù)由腹部臟器疾病引起，全身其他臟器病變亦可引起

11、腹痛。臨床分急性和慢性腹痛，需要外科緊急手術(shù)及處理者呈“急腹癥”。急性腹痛：起病急、病情重、變化快。如消化器官的急性炎癥、破裂、擴張、扭轉(zhuǎn)，另外還有牽涉痛。慢性腹痛：起病緩慢，病程長。如潰瘍病、慢性炎癥、腫瘤、中毒，精神和神經(jīng)因素。急性腹痛：起病急、病情重、變化快。腹腔內(nèi)臟器急性炎癥T疼痛部位與病變部位一致，伴炎癥表現(xiàn)。臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)T陣發(fā)性劇烈絞痛內(nèi)臟破裂突然腹痛及休克急性血循環(huán)障礙腹膜急性炎癥f壓痛、反跳痛、中毒、腹腔外臟器及身性疾病一劇烈疼痛與腹部體征不一致慢性腹痛：起病緩、病程長腹腔內(nèi)臟器慢性炎癥f持續(xù)性或間歇性鈍痛或隱痛腹膜慢性炎癥f局部或全腹的慢性隱痛或鈍痛腹部臟器慢性疾病、腫瘤神

12、經(jīng)精神因素寄生蟲腹瀉：是指糞便水分及大便次數(shù)增加。腹瀉超過兩個月者稱慢性腹瀉。急性腹瀉：細(xì)菌性食物中毒、其他微生物或寄生蟲感染、植物動物及藥物急性中毒、全身性疾病、飲食不節(jié)等其他原因。（炎癥引起者稱滲出性腹瀉）表現(xiàn)：起病急、排便次數(shù)多、量大、呈稀便，常伴腹痛或里急后重。脫水、電解質(zhì)紊亂、代酸。慢性腹瀉：急性、胃胰肝膽源性、腸源性全身疾病表現(xiàn)：排便數(shù)次、伴或不伴腹痛，糞便常含黏液、膿血、脫落細(xì)胞。營養(yǎng)障礙、體重下降。十、黃疸黃疸：是指血中膽紅素濃度增高而使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。分溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性三類。溶血性黃疸：血管內(nèi)外溶血因素f紅細(xì)胞大量破壞，血中非結(jié)合膽紅

13、素增高超過肝臟處理能力，潴留在血中。肝細(xì)胞性黃疸：多種原因f肝細(xì)胞變性、壞死，攝取、運載、酯化、排泄膽紅素的功能減退，不能將非結(jié)合膽紅素全部轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，使非結(jié)合膽紅素增高；同時未受損肝細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的結(jié)合膽紅素不能排入毛細(xì)膽管而反流血中。阻塞性黃疸：肝外膽管、膽總管梗阻膽汁排出障礙f肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管阻塞f膽汁淤滯。梗阻近端膽管內(nèi)壓增高，小膽管擴張破裂膽汁反流入血。溶血性黃疸：輕度黃疸，常伴貧血、脾大。非結(jié)合膽紅素增加，結(jié)合膽紅素占總膽紅素20%以下；尿膽原、尿膽素增加。肝細(xì)胞性黃疸：黃疸，皮膚可有瘙癢。伴肝細(xì)胞損害表現(xiàn)（肝區(qū)不適、疼痛、乏力）、嚴(yán)重昏迷等。非結(jié)合及結(jié)合膽紅素均增加，結(jié)合膽

14、紅素占總膽紅素35%以上；尿膽原、尿膽素增高、尿膽紅素試驗陽性。阻塞性黃疸：黃疸較嚴(yán)重，呈持續(xù)性。皮膚瘙癢。糞便色淺、尿色深?？芍緸a，肝大?？偰懠t素增高、結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的50%以上。尿膽原減少，尿膽紅素陽性。十一、嘔血與便血食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系或胰腺等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。嘔血最常見的疾病是消化性潰瘍、肝硬變食道胃底靜脈曲張、破裂及急性糜爛性胃炎。嘔血與黑便：幽門以上胃、食道出血以嘔血為主，幽門以下以黑便為主。一般嘔血均伴有黑便。失血性貧血癥狀：失血800-1000ml時，有頭暈、乏力、眼黑、耳鳴、出汗、心悸、氣短、食

15、欲不振、面色蒼白、心率快等。短時大量出血可有失血性休克表現(xiàn)。發(fā)熱：出血24小時內(nèi)，385C。消化道的出血經(jīng)肛門排出體外，稱為便血。鮮血便、柏油樣便血便注意顏色，因為顏色的差異和出血部位、出血量、在腸腔內(nèi)停留時間的長短有關(guān)。少量出血者肉眼觀色無改變，但隱血試驗陽性，稱為隱血便。做隱血試驗前，需三天素食。十二、少尿與多尿24小時內(nèi)尿量少于400毫升，或每小時尿量少于17毫升者稱為少尿；24小時內(nèi)尿量少于100毫升稱為無尿，12小時內(nèi)完全無尿稱為尿閉。有尿不能排出者，稱為排尿困難。每天24小時排尿多于2500ml稱為多尿。少尿分腎前性、腎性、腎后性三型；多尿分暫時性、長期性二型。十三、尿頻、尿急與尿

16、痛正常成人白天排尿46次，夜間02次，次數(shù)明顯增多稱尿頻。尿頻是一種癥狀，并非疾病。由于多種原因可引起小便次數(shù)增多，但無疼痛，又稱小便頻數(shù)。對尿頻患兒需除外尿路感染、外陰或陰莖局部炎癥等。尿急是指不能自控排尿，尿意一來，即需排尿；或排尿之后，又有尿意，急需排尿，不及時排尿，則會尿濕內(nèi)褲。主要由于尿道、膀胱、前列腺因炎癥或異物刺激所致，常伴有尿痛。尿痛是指病人排尿時尿道或伴恥骨上區(qū)、會陰部位疼痛或燒灼感。引起尿急、尿痛、尿頻的原因有很多，如精神因素引起，膀胱及尿道疾病所致的炎癥刺激所引起等。十四、血尿血尿：一般說每升尿內(nèi)含有1ml血時，即可肉眼看到紅色或呈洗肉水樣，稱肉眼血尿；外觀無血色，但在實

17、驗室檢查時發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，稱為鏡下血尿。確定真血尿或假血尿判斷出血的部位與確定病變性質(zhì)尿三杯試驗可大概了解血尿的來源根據(jù)出血部位的不同特點進行分析相差顯微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)，可鑒別腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿。十五、水腫水腫：過多的液體留在組織間隙中而出現(xiàn)腫脹時，稱為水腫。可為全身性與局限性。病因較為復(fù)雜，主要為鈉水潴留、毛細(xì)血管小靜脈端靜水壓升高、毛細(xì)血管通透性增高、血漿膠體滲透壓降低、淋巴回流受阻等。全身性水腫：漿膜腔內(nèi)液體積聚過多稱為積水，如胸水、腹水、心包腔積液心源性水腫：右心功能不全一下垂部位先水腫，逐漸向上蔓延。一定有靜脈壓升高。腎源性水腫：腎炎等一眼瞼、顏面先水腫，以后全身水腫。一

18、定有尿檢查異常。肝源性水腫：肝硬變等一手、踝常先水腫。一般頭面、上肢不腫。多伴有腹水。營養(yǎng)不良性水腫：攝入不足一先有消瘦，下肢先水腫，以后向上蔓延、積液。一定有血漿蛋白減少。其他原因：內(nèi)分泌因素、藥物因素、特發(fā)性水腫。局限性水腫：靜脈回流受阻、淋巴回流受阻、毛細(xì)血管壁的滲透性增加。十六、皮膚黏膜出血出血點直徑不超過2mm；紫癜直徑在35mm之間，瘀斑直徑為5mm以上。片狀出血并伴有隆起者為血腫。十七、頭痛頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。顱內(nèi)病變引起的頭痛：顱內(nèi)炎癥深在性全頭痛；占位性病變頭痛進行性加重伴顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；顱內(nèi)血管病脹痛、鈍痛、跳痛、劇烈痛；顱內(nèi)外傷；其他；偏頭痛、腰椎穿刺或麻醉后

19、頭痛顱外病變引起的頭痛：顱骨疾病；顱神經(jīng)三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛；顳動脈炎T雙顳部劇痛、夜間加重；肌收縮性頭痛T慢性頭痛；眼、耳、鼻、牙源性頭痛；全身性疾病引起的頭痛；神經(jīng)官能癥引起的頭痛十八、眩暈和暈厥眩暈：是一種運動幻覺，是機體對身處空間的定向障礙或平衡感覺障礙。暈厥：是大腦一時性缺血、缺氧引起的短暫的意識喪失。暈厥與昏迷不同，昏迷的意識喪失時間較長，恢復(fù)較難。暈厥與休克的區(qū)別在于休克早期無意識障礙，周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久。對暈厥病人不可忽視，應(yīng)及時救治。十九、抽搐與驚厥抽搐：肌肉不隨意地收縮的癥狀，多見于四肢和顏面。驚厥：又稱驚風(fēng)，是小兒常見的危急重癥，可發(fā)生于許多疾病的過

20、程中，臨床以抽搐并伴有神志障礙為特征。其發(fā)病突然、變化迅速、病情兇險，好發(fā)于15歲小兒，年齡越小，發(fā)病率越高。二十、意識障礙與昏迷意識是大腦高級功能活動的綜合表現(xiàn),它包括覺醒狀態(tài)與精神活動兩個方面。正常人意識清晰，思維活動正常，語言準(zhǔn)確，對周圍刺激反應(yīng)敏銳。當(dāng)高級神經(jīng)活動功能受損時,則可發(fā)生意識障礙。意識障礙：高級神經(jīng)中樞活動受限、處于抑制狀態(tài)。分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（淺、中、深）；譫妄?；杳裕阂庾R活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分四度：淺、中、深昏迷極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各

21、種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。去大腦皮質(zhì)狀態(tài)為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。第三節(jié)常用診療和急救技術(shù)（部分）初步學(xué)會消毒滅菌、無菌技術(shù)、清創(chuàng)換藥和縫合技術(shù)、心肺腦復(fù)蘇、現(xiàn)場急救、鼻腔

22、出血、喉氣管異物等各種常見急救技術(shù)的基本方法和標(biāo)準(zhǔn)操作。一、消毒滅菌方法（一）物理消毒滅菌法：燃燒法；煮沸法；日光曝曬法；高壓蒸氣滅菌法（二）化學(xué)消毒滅菌法：浸泡法；噴霧法；擦拭法；熏蒸法只能外用，禁止內(nèi)服。碘酒對皮膚有腐蝕作用；能與紅汞發(fā)生反應(yīng)，降低兩者的消毒效果。乙醇會影響傷口的愈合。二、無菌技術(shù)（一）無菌技術(shù)操作原則（二）無菌技術(shù)的基本操作法：無菌持物鉗；取用無菌溶液；洗手、泡手；無菌容器；無菌包；戴無菌手套（一）清創(chuàng)術(shù)：步驟；注意事項（二）換藥：要求；方法（三）縫合技術(shù)：要領(lǐng)；方法十二、心肺腦復(fù)蘇技術(shù)（一）復(fù)蘇術(shù)程序：初期、二期、后期（二）現(xiàn)場急救：初期復(fù)蘇ABCA：airway氣道，

23、即保持呼吸道暢通B：breath呼吸，即口對口人工呼吸C：circulation循環(huán)，即胸外心臟按壓（三）二期與后期復(fù)蘇（四）復(fù)蘇時限及轉(zhuǎn)院十六、現(xiàn)場急救技術(shù)：通氣；止血；包扎；固定第十一節(jié)常見理化因素所致疾病掌握急性中毒概論、有機磷酸酯類殺蟲藥中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、滅鼠藥中毒、溺水、中暑、電擊、燒傷、酸堿灼傷等常見意外人身傷害事件的預(yù)防、診斷、處理原則和轉(zhuǎn)院注意事項和方法。一、急性中毒概述某些化學(xué)物質(zhì)進入人體后，與機體相互作用，擾亂或破壞正常生理功能，使機體發(fā)生暫時性或永久性損害的全身性疾病稱為中毒，引起中毒的外來化學(xué)物質(zhì)稱為毒物。當(dāng)毒物在短時間內(nèi)大量進入人體而引起的疾病稱為急性中毒

24、。急性中毒起病急驟，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，如不及時搶救，可危及生命。因此，對于急性中毒的病人，一定要及時診斷、治療，以挽救生命，減少后遺癥。【臨床表現(xiàn)】急性中毒出現(xiàn)的嚴(yán)重表現(xiàn)，如紫紺、昏迷、驚厥、呼吸困難、尿閉、休克等。另外，全身各系統(tǒng)與組織（皮膚粘膜、呼吸、消化、循環(huán)、泌尿、血液、神經(jīng)等）的損害，根據(jù)中毒情況而異，出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)?！驹\斷要點】中毒診斷主要依據(jù)毒物接觸史和臨床表現(xiàn)。病史是確定診斷極有價值的資料。病史可從病人及其同事、家屬、親友、現(xiàn)場目睹者做調(diào)查，如病人精神狀態(tài)，身邊有無藥瓶，藥袋等，必要時深入發(fā)病現(xiàn)場，尋找接觸毒物的證據(jù)。職業(yè)中毒應(yīng)詢問職業(yè)史，如工種，工齡，接觸毒物的種類和時

25、間及防護條件等。體格檢查要重點進行操作，如觀察意識狀態(tài)、測血壓、呼吸、脈搏，然后給予緊急處理。病情允許情況下應(yīng)做全面體格檢查，有時能找到中毒線索。采取含毒物標(biāo)本如嘔吐物、胃內(nèi)容物、血、尿、便等進行毒物分析?！局委熢瓌t及措施】急性中毒病情變化快，應(yīng)迅速進行搶救。治療原則是立即終止接觸毒物，清除進入體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物，使用特殊解毒劑及對癥治療。注意綜合性治療，及時緊急對癥處理，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。如對被損害的器官組織進行保護及維持機體的水、電解質(zhì)、酸堿平衡，防止感染等。確保生命體征急性中毒搶救的最終目的是挽救病人的生命，減少后遺癥，使病人最大程度地恢復(fù)健康。因此，搶救中最關(guān)鍵的是消除致

26、死性癥狀，確保生命體征，只有呼吸循環(huán)功能的存在，才能為進一步搶救贏得時間。如病人心跳呼吸停止，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇，呼吸微弱者應(yīng)立即行氣管插管，給予呼吸興奮劑。呼吸停止者使用呼吸機輔助呼吸。呼吸道梗阻者應(yīng)立即清理呼吸道，解除梗阻。二、有機磷酸酯類殺蟲藥中毒有機磷農(nóng)藥對人體的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀?！九R床表現(xiàn)】（1）急性中毒：毒蕈堿樣表現(xiàn)、煙堿樣表現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（2）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。?）中間期綜合征（4）局部損害【診斷要點】實驗室檢查（1）全血膽堿酯酶活力測定：70%有診斷意

27、義（2）尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定：有助于確診【處理原則】（1）立即停止毒物接觸：如離開現(xiàn)場、洗澡、換衣服等（2）清楚體內(nèi)尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等（3）促進已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液凈化等（4）特殊解毒藥的應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定、碘解磷定等；抗膽堿藥：阿托品（5）對癥處理（6）支持治療【轉(zhuǎn)診要求】經(jīng)積極搶救癥狀不能緩解，在繼續(xù)解毒和對癥、支持治療維持生命體征穩(wěn)定的同時迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院處理。三、酒精（乙醇）中毒酒精中毒俗稱醉酒。一次飲用大量的酒類飲料會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生先興奮后抑制作用，重度中毒可使呼吸、心跳抑制而死亡。酒精中毒是由遺傳、身

28、體狀況、心理、環(huán)境和社會等諸多因素造成的，但就個體而言差異較大，遺傳被認(rèn)為是起關(guān)鍵作用的因素。一般而論，成人的乙醇中毒量為7580毫升/次，致死量為250500毫升/次，幼兒25毫升/次亦有可能致死。急性酒精中毒的現(xiàn)場救護對輕度中毒者，首先要制止他再繼續(xù)飲酒；其次可找些梨、馬蹄、西瓜之類的水果給他解酒；也可以用刺激咽喉的辦法（如用筷子等）引起嘔吐反射，將酒等胃內(nèi)容物盡快嘔吐出來（對于已出現(xiàn)昏睡的患者不適宜用此方法），然后要安排他臥床休息，注意保暖，注意避免嘔吐物阻塞呼吸道；觀察呼吸和脈搏的情況，如無特別，一覺醒來即可自行康復(fù)。如果臥床休息后，還有脈搏加快、呼吸減慢、皮膚濕冷、煩躁的現(xiàn)象，則應(yīng)馬

29、上送醫(yī)院救治。嚴(yán)重的急性酒精中毒，會出現(xiàn)煩躁、昏睡、脫水、抽搐、休克、呼吸微弱等癥狀，應(yīng)該從速送醫(yī)院急救。四、一氧化碳中毒一氧化碳（即煤氣）是一種無色、無味，幾乎不溶于水的氣體。一氧化碳極易與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白喪失攜氧的能力和作用，造成組織窒息?？諝庵谢煊卸嗔康囊谎趸迹ù笥?0mg/m3）即可引起中毒。對全身的組織細(xì)胞均有毒性作用，尤其對大腦皮質(zhì)的影響最為嚴(yán)重。當(dāng)人們意識到已發(fā)生一氧化碳中毒時，往往已為時已晚。因為支配人體運動的大腦皮質(zhì)最先受到麻痹損害，使人無法實現(xiàn)有目的的自主運動。此時，中毒者頭腦中仍有清醒的意識，也想打開門窗逃出，可手腳已不聽使喚。所以，一氧化碳中

30、毒者往往無法進行有效的自救。在日常生活中，家庭用火、取暖、洗浴時缺乏預(yù)防措施，是導(dǎo)致一氧化碳中毒的主要原因。臨床以頭痛乏力，口唇呈櫻桃紅，甚者出現(xiàn)昏迷為特征?！驹\斷要點】根據(jù)病史及癥狀可以確診。一氧化碳檢查法：血液呈櫻桃紅色；取血一滴加至一杯水中呈微紅色（正常人為黃色）；取血數(shù)滴加水10ml，加10%氫氧化鈉數(shù)滴，呈粉紅色（正常人的血呈綠色）。供氧非常重要，因為吸入氧濃度越高，血內(nèi)一氧化碳分離越多，排出越快。研究表明，血中一氧化碳減半時間，在室內(nèi)需200分鐘，吸純氧時需40分鐘。故應(yīng)用高壓氧艙是治療一氧化碳中毒最有效的方法。將病人放入22.5個大氣壓的高壓氧艙內(nèi)，經(jīng)3060分鐘，血內(nèi)碳氧血紅蛋

31、白可降至0,并可不發(fā)生心臟損害。中毒后36小時再用高壓氧艙治療，則收效不大。故及早進高壓氧艙，可以減少神經(jīng)、精神后遺癥和降低病死率。高壓氧還可引起血管收縮，減輕組織水腫，對防治肺水腫有利。如有條件亦可用氧和二氧化碳混合物(氧約93，二氧化碳約7)，二氧化碳為刺激呼吸的重要因素，故不論早晚期都宜在輸氧時供給一些二氧化碳。此外，強心劑、呼吸興奮劑、輸液、輸血、治療休克、腦水腫及抗感染等均十分重要。人工冬眠降溫療法也有一定效果。急性中毒后24小時，病人可呈現(xiàn)腦水腫，2448小時達(dá)高峰，并可持續(xù)多日，故應(yīng)及時應(yīng)用脫水劑如甘露醇與高滲葡萄糖等交替靜脈滴注，同時并用利尿劑及地塞米松。五、滅鼠藥中毒目前，農(nóng)

32、村中常用的滅鼠藥有磷化鋅、安妥等。在投藥滅鼠時，由于放置不慎，易誤食鼠藥毒餌，造成中毒。尤其是小兒易誤取吞服中毒。誤服滅鼠藥，出現(xiàn)中毒癥狀，快的幾小時，慢的23天。中毒的感覺也各不相同，但有下列癥狀是相同的：惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、口渴、乏力、嗜睡、怕冷，嚴(yán)重者有抽搐、昏迷等癥狀。催吐：應(yīng)馬上用手指或筷子刺激咽喉、舌根催吐，將毒物吐出。催吐后，再快速飲清水300500毫升，并再次催吐。如此反復(fù)多次，直到吐出的水澄清無毒物為止。磷化鋅中毒時，應(yīng)禁食油類食物及牛奶、雞蛋、肥肉等脂肪性食物，以防磷溶解后，加劇中毒。如果是安妥中毒，應(yīng)忌食脂肪類及堿性食物，要少喝水，禁用碳胺氫鈉(小蘇打)、肥皂水洗胃，

33、以免加重中毒。安妥中毒主要癥狀有上腹燒灼感、惡心、嘔吐、口渴、咳嗽、嗜睡、嚴(yán)重者呼吸困難、青紫、昏迷甚至肝大、黃疸。急救措施(1)催吐，1:2000高錳酸鉀洗胃。(2)服硫酸鈉或硫酸鎂30-50g導(dǎo)瀉。(3)忌進含油食物和堿性食物，減少安妥吸收磷化鋅中毒主要癥狀為口腔、咽喉疼痛、糜爛、上腹灼痛、肝區(qū)痛、嘔吐大蒜樣味，嘔血；頭暈、心慌、驚厥甚至昏迷。急救措施(1)催吐：0.5%硫酸銅液反復(fù)洗胃至洗出物無蒜臭味；繼之，用1:2000高錳酸鉀液洗胃，直至洗出清水樣液。(2)胃內(nèi)注入或喂食100-200ml液體石醋油，使殘藥溶解其中，同時服硫酸鎂30-50g導(dǎo)瀉。(3)禁食含油食物，避免藥物吸收。敵鼠

34、鈉鹽和華法靈中毒主要破壞凝血機制，造成出血。急救措施：除催吐、洗胃、導(dǎo)瀉外，主要應(yīng)用維生素K110-20mg肌注，3次/日。失血過多應(yīng)輸血。六、溺水溺水致死原因：主要是氣管內(nèi)吸入大量水分阻礙呼吸，或因喉頭強烈痙攣，引起呼吸道關(guān)閉、窒息死亡。癥狀：溺水者面部青紫、腫脹、雙眼充血，口腔、鼻孔和氣管充滿血性泡沫。肢體冰冷，脈細(xì)弱，甚至抽搐或呼吸心跳停止。出水后的救護：首先清理溺水者口鼻內(nèi)污泥、痰涕，有假牙取下假牙，然后進行控水處理。救護人員單腿屈膝，將溺水者俯臥于救護者的大腿上，借體位使溺水者體內(nèi)水由氣管口腔中排出。有些農(nóng)村將溺水者俯臥橫放在牛背上，頭腳下懸、趕牛行走，這樣又控水、又起到人工呼吸作用

35、。如果溺水者呼吸心跳已停止，立即進行口對口人工呼吸，同時進行胸外心臟按壓。七、中暑指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下，機體失去對熱適應(yīng)的能力，使體溫調(diào)節(jié)發(fā)生障礙所引起的臨床綜合征。降溫治療：迅速降溫，降溫速度決定患者預(yù)后。體外物理降溫，體內(nèi)冰鹽水灌腸或灌胃。（2）維持循環(huán)（3）防止并發(fā)癥：腦水腫、肝腎損害及凝血障礙八、電擊電擊是電流通過人體引起的組織燒傷或內(nèi)部器官功能障礙的一種損傷。電流通過身體組織產(chǎn)生的熱量，可嚴(yán)重?zé)齻⑵茐臋C體組織。電擊可使人體自身的導(dǎo)電系統(tǒng)短路，導(dǎo)致心跳停止。電擊可以由閃電、觸及家用電線或意外事故中折斷的電線，接觸某些帶電體等引起閃擊所致。嚴(yán)重程度從輕度燒傷直至死亡，取決于電

36、流的種類和強度、觸電部位的電阻、電流通過人體的路徑以及觸電持續(xù)時間長短。治療包括使傷員脫離電源，恢復(fù)心跳和呼吸，必要時用心肺復(fù)蘇裝置，治療燒傷及有關(guān)損害九、燒傷燒傷的主要致死原因有窒息、燒傷后全身感染和多系統(tǒng)器官功能衰竭。通過對燒傷程度、燒傷病程的估計，全面了解病人的身體狀況、并發(fā)癥發(fā)生的可能性和危險性、病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。新九分法適用于較大面積燒傷的評估；手掌法適用于較小面積燒傷的估測或作為九分法的補充。川度燒傷因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生來源，必須靠植皮而愈合?，F(xiàn)場急救現(xiàn)場救護原則在于使病人盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場和進行必要的急救。對于輕癥進行妥善的創(chuàng)面處理，對于重癥做好轉(zhuǎn)運前的

37、準(zhǔn)備并及時轉(zhuǎn)運。抬病人上下樓時，頭朝下方；用汽車轉(zhuǎn)運時，病人應(yīng)橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。創(chuàng)面處理病人休克基本控制后，在良好的麻醉和無菌條件下應(yīng)盡早進行簡單清創(chuàng)。清創(chuàng)順序一般自頭部、四肢、胸腹部、背部、會陰部進行。淺U度創(chuàng)面的完整水皰予以保留，已破損、撕脫及深度創(chuàng)面上的水皰予以去除。十、酸堿灼傷急救處理：即刻脫去或剪開沾有酸堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時間宜適當(dāng)延長。酸灼傷：硝酸、硫酸、鹽酸三者所引起的化學(xué)灼傷癥狀基本相同。皮膚紅腫灼痛，繼而形成褐紅色腫脹、水皰，甚者發(fā)生潰瘍壞死，愈后留有瘢痕。堿灼傷：鈉、鉀、鈣、銨、鋇等的氫氧化物為強堿性化合物，于接觸局部自覺灼痛，發(fā)

38、生灼傷、壞死形成深潰瘍，易繼發(fā)感染，愈合極慢，愈后留有瘢痕。第六節(jié)常見消化系統(tǒng)疾病掌握胃食管返流、胃炎、消化性潰瘍、上消化道出血、腹瀉、急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性腹膜炎、急性腹部閉合性損傷等常見消化系統(tǒng)疾病的預(yù)防、診斷、處理原則和轉(zhuǎn)院注意事項和方法。一、胃食管反流（GER）定義：指胃內(nèi)容物反流進入食管伴有或不伴有食管粘膜炎癥，臨床主要癥狀為胸骨后燒灼感、疼痛與反胃等的一種病理狀態(tài)。病因：分類：生理性GER、病理性GER臨床表現(xiàn)（1）反酸、燒心、胸骨后疼痛a.誘因：飽餐、彎腰、臥位，或熱飲、酸食、辣食等。b.緩解因素：直立位、服用制酸藥等（2）咽下疼痛與吞咽困難a.咽下疼痛：食管炎或并發(fā)食管潰

39、瘍b.吞咽困難：食管痙攣或食管狹窄其他：缺鐵性貧血、食管出血、慢性喉炎、聲帶炎、聲音嘶啞、哮喘發(fā)作、吸入性肺炎診斷要點病史：飽餐、飲烈酒、消化性潰瘍、胃大部切除術(shù)臨床表現(xiàn)檢查處理原則減少胃食管反流：飲食、睡眠、戒煙酒等避免反流物對食管的損傷：1)制酸劑和堿性藥物2)H2受體拮抗劑3)質(zhì)子泵抵制劑或胃粘膜保護藥提高LES張力：多巴胺受體阻滯劑二、胃炎(一)急性胃炎病理變化：糜爛和出血病因：應(yīng)激、化學(xué)因素、微生物感染等分類：單純性、腐蝕性、糜爛出血性臨床表現(xiàn)癥狀：上腹不適或疼痛、惡心、嘔吐；腹瀉；上消化道出血體檢：上腹及臍周壓痛、腸鳴音亢進；嚴(yán)重可致脫水、酸中毒、休克處理原則：停止對胃有刺激的飲食

40、或藥物；臥床休息，短期禁食或予流質(zhì)飲食；對癥支持治療：a.腹痛：熱敷、解痙劑、H2受體拮抗劑b.嘔吐：甲氧氯普胺c.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)預(yù)防保健(二)慢性胃炎定義：各種原因引起的胃粘膜慢性炎癥分類按病理變化：淺表性、萎縮性按病變部位：胃竇炎、胃體炎病因：HP感染、藥物、吸煙、酗酒、自身免疫等臨床表現(xiàn)癥狀：a.可無癥狀b.消化道癥狀：上腹痛、飽脹、反酸、曖氣、惡心、嘔吐等c.全身癥狀：消瘦、貧血體征：不明顯；可有上腹輕壓痛診斷要點：癥狀+胃鏡及活組織檢查處理原則(1)消除病因(2)抗HP治療：三聯(lián)療法(3)對癥治療a.膽汁反流：戒煙、促胃動力藥、b.消化不良：制酸劑、胃粘膜保護藥、

41、助消化藥c.貧血：硫酸亞鐵、VitB12預(yù)防保健治療急性胃炎；注意飲食衛(wèi)生及生活規(guī)律；避免對胃粘膜有刺激的因素胃粘膜腸化或不典型增生者，注意心理疏導(dǎo)；定期隨訪三、消化性潰瘍定義：包括GU和DU，因潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名病因：HP感染、藥物、吸煙、酗酒、自身免疫等發(fā)病年齡a.GU：40歲左右b.DU：30歲左右臨床表現(xiàn)特點：長期反復(fù)發(fā)作，周期性、季節(jié)性，節(jié)律性疼痛癥狀：1）上腹痛：鈍痛、灼痛、脹痛，少數(shù)有劇痛a.DU:空腹痛（疼痛進食緩解）、夜間痛b.GU:餐后痛（進食疼痛緩解）2）其他癥狀a.消化道癥狀：反酸、曖氣、惡心、嘔吐等b.全身癥狀：失眠、緩脈、多汗等體征：發(fā)作期上腹部可有固定、局限的壓痛點（3）輔助檢查1）X線鋇餐檢查：龕影（確診價值）2）纖維胃鏡檢查：診斷及鑒別診斷3）糞便隱血試驗（4）并發(fā)癥1）出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見病因2）穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥3）幽門梗阻4）癌變診斷要點臨床表現(xiàn)：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛；X線鋇餐檢查或纖維胃鏡檢查處理原則：消除癥狀，促進潰瘍愈合，防治復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。（1）一般治療：a休息b.飲食c.鎮(zhèn)