2022醫(yī)學課件偏頭痛性眩暈概要

1、偏頭痛性眩暈歐陽慧第一頁，共三十六頁。歷史早在1961年Bickerstaff提出的基底型偏頭痛偏頭痛+眩暈。近年來，學者們逐漸發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者眩暈的發(fā)病時間、持續(xù)時間，不符合IHS關于“偏頭痛先兆的界定標準，難以用偏頭痛的“先兆病癥來解釋，由此提出了偏頭痛性眩暈MV這一病癥。第二頁，共三十六頁。定義IHS分類中只有基底型偏頭痛和兒童良性陣發(fā)性眩暈兩個亞型中提到眩暈病癥，大局部伴眩暈的偏頭痛患者不能滿足上述兩亞型的診斷。因此，有作者提出了偏頭痛性眩暈的診斷，但目前缺乏偏頭痛性眩暈的明確定義。第三頁，共三十六頁。Hannelore K. Neuhauser et al, Epidemiology

2、of Vertigo. Current Opinion in Neurology 2007,20:40-46流行病學假設兩者毫無關聯(lián)，偏頭痛與眩暈共同發(fā)病的概率約為3%，但臨床所見的或流行病學發(fā)現(xiàn)的偏頭痛與眩暈的共病率遠高于此。在過去的工作中，頭痛方面的專家在采集病史時并未對眩暈加以關注，從而低估了MV的發(fā)病。第四頁，共三十六頁。Vlasta V,Davor P,Ivana G,et al.Prevalence of vertigo，dizziness and migrainous vertigo in patients with migrain. Headache,2007,47:1427-

3、1435 Thakar A,Anjaneyulu C,Deka RCVertigo syndromes and mechanisms in migraineJ Laryngol Otol,2001,115：782-78726-33的偏頭痛患者有眩暈發(fā)作，27-72的偏頭痛患者有頭暈發(fā)作。 眩暈與偏頭痛相關遠高于緊張型頭痛2007年Vlasta等比較324偏頭痛與327對照，發(fā)現(xiàn)51.7的偏頭痛患者患有眩暈，其中23.2屬于偏頭痛型眩暈,而正常對照人群的眩暈患病率僅為31.5，有先兆發(fā)作的偏頭痛患者更易發(fā)生眩暈。流行病學第五頁，共三十六頁。流行病學偏頭痛與眩暈不僅僅是偶然重疊的相互關系。但是很多

4、學者認為對于眩暈和偏頭痛兩者是否有直接的關系還存在爭議。目前還缺乏大樣本的多中心聯(lián)合研究。第六頁，共三十六頁。由于研究對象不同，MV的臨床表現(xiàn)似乎存在很大的變異，其中一個可能的原因是由于缺乏統(tǒng)一的診斷標準，從而導致在選擇患者時不一致，有很大的隨意性。這對偏頭痛和眩暈的流行病學相關調(diào)查造成了一定的困難和限制。流行病學第七頁，共三十六頁。Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, et al. Headache types and panic disorder. Neurology 2001; 56:350354.臨床表現(xiàn)年齡：首次發(fā)作可見于一生中的任何時期，40歲左右發(fā)

5、作達頂峰。性別：女性是男性的5倍多第八頁，共三十六頁。Bikhazi P，Jackson C，Ruckenstein MJAm J Otol，1997，18：350-354Cass P，et alAnn Otol Rhinol Laryngol，1997，106：182-189Dieterich M，Brandt TJ Neurol，1999，246：883-892臨床表現(xiàn)前庭病癥存在異質(zhì)性：自發(fā)性眩暈：21-83位置性眩暈：17-65頭暈和運動敏感發(fā)生率：31%-77%。 第九頁，共三十六頁。Dieterich M，Branxt T. Episodic vertigo related to

6、migraine (90 Cases)：vestibular migraine? J Neurol，1999，246：883-892 眩暈持續(xù)時間多變：每次眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)小時，甚至數(shù)周，最常見的持續(xù)時間是數(shù)分鐘或數(shù)小時。伴發(fā)時間1-48年中位時間13年。臨床表現(xiàn)第十頁，共三十六頁。Neuhauser H, Leopold M, von Brevern, et al. The interrelations of migraine,vertigo,and migrainous vertigo. Neurology, 2001, 56: 436-441.眩暈出現(xiàn)的時間多變：眩暈可以發(fā)生在偏頭痛

7、發(fā)作之前，也可以發(fā)生在頭痛發(fā)作之后或與頭痛同時發(fā)生；或者眩暈發(fā)作時根本不伴有頭痛，有一些患者那么從來沒有頭痛、眩暈兩種病癥同時發(fā)作過。 臨床表現(xiàn)第十一頁，共三十六頁。Chawla N，Olshaker JSDiagnosis and management of dizziness and vertigoMed Clin North Am，2006，90：291304 檢查神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰穿檢查耳蝸檢查-純音測聽前庭功能檢查-變位試驗CTMRI、TCD、彩超誘發(fā)電位 EEG、ENG副鼻竇X線平片血壓、血常規(guī)和血糖，ECG第十二頁，共三十六頁。診斷標準診斷的為難境地CASS標準Johnson標準C

8、revits標準Neuhauser標準第十三頁，共三十六頁。Neuhauser H，Leopold M，Von Brevern M，et alThe interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertigoNeurology，2001，6: 436-441Neuhauser標準中度以上的發(fā)作性眩暈；符合IHS的關于偏頭痛的診斷標準；至少2次眩暈發(fā)作有以下之一的偏頭痛病癥：偏頭痛性頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他方面的先兆；排除其他病因。 第十四頁，共三十六頁。Neuhauser H，Leopold M，Von Brevern M，et al

9、The interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertigoNeurology，2001，6: 436-441可能的MV診斷依據(jù)至少1次中度以上的發(fā)作性前庭病癥。至少滿足以下條件之一：按照IHS關于偏頭痛診斷標準符合偏頭痛；眩暈發(fā)作時出現(xiàn)偏頭痛；偏頭痛加重的因素可以加重眩暈;特定的食物、睡眠差、激素改變；抗偏頭痛治療有效并除外其他疾病。 第十五頁，共三十六頁。診斷釋疑在局部研究中，并未要求必須存在偏頭痛病史或要求頭痛與眩暈相伴隨，但此時須有其他表現(xiàn)證明眩暈與偏頭痛存在關系，如偏頭痛家族史、眩暈發(fā)作時伴有恐光畏聲、偏頭痛特異性藥物治療

10、有效等。第十六頁，共三十六頁。MV可能是偏頭痛不同時期/不同階段的不同表現(xiàn)形式MV診斷標準較基底型偏頭痛范圍寬泛偏頭痛偏頭痛性眩暈前庭性偏頭痛良性復發(fā)性眩暈梅尼埃病突發(fā)性耳聾偏頭痛伴頭暈遲發(fā)型膜迷路積水頭痛-眩暈-耳聾譜MV是獨立疾病嗎？第十七頁，共三十六頁。第十八頁，共三十六頁。鑒別診斷 良性發(fā)作性位置性旋暈BPPVMenieres 病基底型偏頭痛VBI-TIA伴有偏頭痛和前庭病癥的遺傳性疾病，如家族性發(fā)作性共濟失調(diào)，家族性偏癱型偏頭痛運動病第十九頁，共三十六頁。鑒別診斷內(nèi)耳疾病癲癇型眩暈 多發(fā)性硬化 頸椎病體位性低血壓焦慮、抑郁 第二十頁，共三十六頁。眩暈的時程Vertigo第二十一頁，共

11、三十六頁。von Brevern M，Radtke A，Clarke AH，et a1Migrainous vertigo presenting as episodic positional vertigoNeurology，2004，62：469472BPPV如果不治療，BPPV經(jīng)常持續(xù)數(shù)周到數(shù)月,BPPV患者只有15的患者在1年內(nèi)有復發(fā)，BPPV很少發(fā)生在年輕人。管石解脫法效果較好。 第二十二頁，共三十六頁。Battista RAAudiometric findings of patients with migraine-associated dizzinessOtol Neurotol，

12、2004,25：987992 梅尼埃病大局部MV患者的聽力檢查是正常的，即使存在聽力下降，也經(jīng)常是輕到中度的單側(cè)或雙側(cè)的低頻感覺性耳聾，MV患者的聽力下降通常不進展。第二十三頁，共三十六頁。Battista RAAudiometric findings of patients with migraine-associated dizzinessOtol Neurotol，2004,25：987992 基底型偏頭痛基底型偏頭痛之眩暈先兆出現(xiàn)在頭痛發(fā)作前560分鐘內(nèi)發(fā)生，必須伴有可完全恢復的至少2個后循環(huán)區(qū)域的先兆病癥眩暈、耳鳴、聽力下降、共濟失調(diào)、構音障礙、視覺異常、復視、感覺異常、意識能力下降

13、等。MV那么很少能滿足基底型偏頭痛的診斷標準第二十四頁，共三十六頁。Battista RAAudiometric findings of patients with migraine-associated dizzinessOtol Neurotol，2004,25：987992 VBI-TIA年齡高血壓、糖尿病等危險因素后循環(huán)區(qū)域病癥神經(jīng)系統(tǒng)檢查頭顱CT/MRITCD頸部血管彩超第二十五頁，共三十六頁。治療防止偏頭痛誘因非藥物預防藥物治療前庭功能康復訓練第二十六頁，共三十六頁。Evans RW，Baloh RW，Episodic vertigo and migraineHeadache，20

14、01，4l：604605 藥物治療NSAID止痛藥曲坦類藥物麥角類：麥角胺、二氫麥角胺前庭抑制劑：倍他司汀、異丙嗪、茶苯海明胃復安鎮(zhèn)靜劑：苯二氮卓類麻醉劑第二十七頁，共三十六頁。預防性治療當偏頭痛相關性眩暈1個月內(nèi)屢次發(fā)生，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，或嚴重影響患者的生活方式時，應進行預防性藥物治療。一線預防性藥物包括鈣通道阻滯劑(維拉帕米)、三環(huán)抗抑郁藥(去甲替林)和-受體阻滯劑(普奈洛爾)。二線藥物包括美西麥角、抗癲癇藥、乙酰唑胺。 第二十八頁，共三十六頁。Evans RW，Baloh RW，Episodic vertigo and migraineHeadache，2001，4l：604605 預防

15、性治療-受體阻滯藥鈣通道阻滯藥抗抑郁藥曲坦類藥物：可以緩解畏光、懼聲、惡心、旋暈等偏頭痛的伴隨病癥第二十九頁，共三十六頁。預防性治療小劑量開始，逐漸增加藥量。如果用這些藥物中的一種能控制頭暈,那么這種藥物應該持續(xù)使用至少1年(美西麥角除外,它在應用6個月后需停用3-4周)。如果停藥后頭暈再次出現(xiàn)，可再次開始使用藥物治療1年。 第三十頁，共三十六頁。de Bock GH，Eclhart J，van Mawijk，et alA postmarkedng study of flunarizine in migraine and vertigoPharm World Sci，1997，19：26927

16、4預防性治療在一組686例的偏頭痛眩暈患者的對照研究中，de Book等在其中的198例中比較了氟桂利嗪與倍他司汀對眩暈以及頭痛的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氟桂利嗪對頭痛的改善優(yōu)于撫慰劑，但抑郁的發(fā)生率較高。而倍他司汀對眩暈的改善明顯優(yōu)于氟桂利嗪和撫慰劑。第三十一頁，共三十六頁。de Bock GH，Eclhart J，van Mawijk，et alA postmarkedng study of flunarizine in migraine and vertigoPharm World Sci，1997，19：269274預防性治療鈣離子拮抗劑試驗性診斷治療后發(fā)現(xiàn)，用藥后MV患者耳聾的主觀、客觀病癥可以得到改善。第三十二頁，共三十六頁。發(fā)病機制擴布性抑制中樞對前庭沖動傳入的抑制性去除神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的作用內(nèi)耳損害離子通道異常外周機制中樞機制第三十三頁，共三十六頁。小結(jié)MV作為一類臨床綜合征，是一個正在不斷完善的概念。目前對其研究剛剛起步，明確偏頭痛與眩暈之間的聯(lián)系將有助于增進對二者病理機制的了解及開展新的治療方法，更大規(guī)模的臨床研究及藥物治療的隨機對照雙盲試驗是目前