2022醫(yī)學課件內分泌-口服降糖藥

1、口服降糖藥物的分類及應用第一頁，共四十三頁。口服降糖藥分類 磺脲類 非磺脲類促泌劑 雙胍類 葡萄糖抑制劑 噻唑烷二酮類 GLP-1類似物 DPP-抑制劑腸促胰素第二頁，共四十三頁。口服降糖藥的意義 2型糖尿病人中，僅15%-30%的病人發(fā)病開始時單純飲食運動療法可到達滿意的血糖控制標準。 一年后，這局部中多半的病人血糖逐漸升高，必須在飲食療法的根底加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著在2型糖尿病發(fā)病1年后，90%以上的病人必須使用口服降糖藥。朱禧星. 現代糖尿病學. 上海：復旦大學出版社，2000.7:192.第三頁，共四十三頁。Diabetes Obes Metab 1999;

2、1 (Suppl 1):S32S40.口服降糖藥物的作用位點葡萄糖 胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制劑胰島素促泌劑雙胍類噻唑烷二酮類藥物第四頁，共四十三頁。胰島素促泌劑磺脲類胰島素促泌劑非磺脲類胰島素促泌劑第五頁，共四十三頁?；请孱愃幬镒饔脵C理 胰腺內作用機制-刺激胰島細胞分泌胰島素可與細胞膜上的SU受體特異性結合關閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細胞內 Ca2+升高，促使胰島素分泌胰外作用機制可使人體外周葡萄糖利用增加10% 52% (平均29%) , 此作用可能繼發(fā)于葡萄糖毒性作用的改善。朱禧星. 現代糖尿病學. 上

3、海：復旦大學出版社，2000.7:192-193第六頁，共四十三頁?；请孱愃幬锏姆N類甲磺丁脲D860格列苯脲優(yōu)降糖格列齊特達美康 格列齊特緩釋片達美康緩釋片格列吡嗪美吡噠、迪沙 格列吡嗪控釋片瑞易寧格列喹酮糖適平格列美脲亞莫力、萬蘇平第七頁，共四十三頁?；请孱愄攸c格列苯脲:降糖作用最強，半衰期最長，代謝產物仍有降糖活性。格列喹酮：95%從腸道中排出，可用于輕度腎功能不全患者格列美脲：作用時間長，可增加胰島素敏感性和受體后效應，但不能用作增敏劑緩控釋制劑：通過緩控釋技術，到達長效降糖作用，格列吡嗪控釋片不能掰開服用，達美康緩釋片可以吃半片第八頁，共四十三頁?；请孱惤堤撬幏锰攸c品種規(guī)格極量（片/

4、天）用藥時間特點格列苯脲2.56餐前半小時半衰期長格列吡嗪56餐前半小時短效格列齊特804餐前半小時中效格列喹酮306餐前半小時代謝特點格列美脲24早餐前10分鐘長效格列吡嗪控釋片56早餐前10分鐘長效格列齊特緩釋304早餐前10分鐘長效第九頁，共四十三頁?；请孱愃幬锏牟涣挤错?磺脲類主要不良反響為低血糖 老年人慎用，個體差異較大 體重增加高胰島素血癥 5%的胃腸道反響 皮膚瘙癢、斑丘疹 少數血液學反響，血小板減少、粒細胞缺乏等朱禧星. 現代糖尿病學. 上海：復旦大學出版社，2000.7:195.第十頁，共四十三頁?；请孱愃幬锏倪x用原那么可作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥。老年患者或以餐后血糖升

5、高為主者宜選用短效類,如格列吡嗪、格列喹酮。輕中度腎功能不全患者可選用格列喹酮。病程較長、空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中長效類藥物(格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列齊特緩釋片及格列吡嗪控釋片) 。第十一頁，共四十三頁。非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈諾和龍、弗來迪那格列奈唐力第十二頁，共四十三頁。非磺脲類胰島素促泌劑機制 該藥的作用機制與磺酰脲類相似,通過阻斷胰腺細胞上ATP 敏感性鉀通道,引起鈣通道開放,Ca2+內流,使胞漿內Ca2+濃度升高,從而刺激胰島素的分泌。與磺酰脲類不同的是,瑞格列奈在胰腺細胞上另有其高親合力的結合位點。第十三頁，共四十三頁。瑞格列奈特點與磺脲類藥物不同，該藥不

6、進入細胞內，不抑制蛋白合成，不影響胰島素直接分泌口服后迅速吸收，15min起效，4550分鐘達峰值，半衰期1小時左右，34小時后作用根本消失。模擬胰島素的生理性分泌進餐時服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小瑞格列奈主要通過肝臟代謝，形成無降糖作用的產物由膽汁排出，僅8%經過腎臟排出，老年及腎功能不全患者可以平安使用。餐前劑量從0.5-4mg，可調范圍大Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719第十四頁，共四十三頁。那格列奈特點與瑞格列奈比較，其與受體結合及解離的時間都非常短暫，起效更快，不引起長時間的胰島素釋放。口服15分鐘即起效。食物影響吸收(特別是

7、脂肪餐)，餐后服藥影響療效，故應該三餐前15分鐘服藥。超過30分鐘服用易引起低血糖。達峰時間為1小時，半衰期為1.5小時，代謝產物有活性，主要經腎排泄。第十五頁，共四十三頁。非磺脲類胰島素促泌劑的使用以餐后血糖升高為主的患者。2型糖尿病患者，仍有一定的胰島素分泌功能，在用非促胰島素分泌劑后，餐后血糖尚未控制的病人。用中、長效胰島素或超長效胰島素類似物根底血糖根本達標后，餐后血糖尚未達標者第十六頁，共四十三頁。雙胍類作用機制作用機理尚未完全說明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收Joslins Diabetes Mellitus.20

8、07;41:721第十七頁，共四十三頁。雙胍類藥物不良反響消化道反響：金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒罕見：可發(fā)于老年人；缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意；服用苯乙雙胍的患者相對多見營養(yǎng)不良性貧血：長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在維生素 B12吸收不良，出現營養(yǎng)不良性貧血。Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722第十八頁，共四十三頁。二甲雙胍的禁忌癥腎功能下降：肌酐去除率60ml/min，或血肌酐男性132umol/L和女性123umol/L年齡80歲，除非肌酐去除率顯示其腎功能還允許使用肝臟疾患長期酗酒者靜脈注射造影劑期間提前停

9、藥48h，圍手術期停用Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:723第十九頁，共四十三頁。二甲雙胍特點 最小有效劑量0.5g，最佳答案劑量2.0g，最大劑量2.5g。既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但對正常人空腹血糖無影響。療效呈劑量依賴性。二甲雙胍腸溶片比普通片消化道反響輕，可餐時或餐后服用?？扇娓深A心血管危險因素降低血糖、改善血脂、控制體重、降低血壓、改善內皮功能及預防或延緩動脈粥樣硬化進展。在使用胰島素的同時服用二甲雙胍，有可能降低大血管事件危險。具有控制體重的獨特優(yōu)勢。聯合用藥的根底藥物之一。第二十頁，共四十三頁。-葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖拜唐蘋，卡博

10、平 伏格列波糖倍欣 米格列醇維奧第二十一頁，共四十三頁。-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖-伏格列波糖-第二十二頁，共四十三頁。-糖苷酶抑制劑的不良反響 主要不良反響為消化道反響，結腸部位未被吸收的碳水化合物經細菌發(fā)酵導致腹脹、腹痛、腹瀉 個別患者出現黃疸Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:728第二十三頁，共四十三頁。-糖苷酶抑制劑的應用特點： 以降低餐后血糖為主， 很少吸收入血，單獨應用不引起低血糖， 不增加體重 餐前即刻服用或隨第一口主食同服。應用： 根底血糖正常，只有餐后血糖高者首選。 用二甲雙胍或中、長效胰島素，胰

11、島素類似物后根底血糖已達標，餐后血糖尚未達標者可聯用。 1型糖尿病人糖苷酶抑制劑要與胰島素聯合應用，不能單獨使用。第二十四頁，共四十三頁。噻唑烷二酮類 羅格列酮文迪雅 吡格列酮艾汀第二十五頁，共四十三頁。噻唑烷二酮類的作用機制 高選擇性激活PPAR(過氧化物酶增殖體激活受體 ) 增加肌肉胰島素介導的葡萄糖攝取 增強皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內臟脂肪組織的合成不起作用 增加外周組織對胰島素的敏感性 增加肝臟的胰島素敏感性Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:724第二十六頁，共四十三頁。噻唑烷二酮的代謝與排泄Rosiglitazone Package Insert

12、. Troglitazone Package Insert.兩者均能被廣泛地代謝85%23%經糞便排泄64%3%經尿液排泄吡格列酮羅格列酮第二十七頁，共四十三頁。 噻唑烷二酮的不良反響與磺脲類及胰島素合用，可出現低血糖局部患者的體重增加可加重水鈉瀦留-顏面和下肢浮腫可增加心臟負荷心功能不全患者禁忌使用可引起、肝功能異常、貧血和紅細胞減少、骨質疏松針對羅格列酮爭論熱點：潛在的不良缺血性心血管事件針對吡格列酮爭論熱點：潛在膀胱癌風險第二十八頁，共四十三頁。噻唑烷二酮類應用特點： 可飯后半小時至1小時口服，食物對其影響不大。 起效慢，一到兩周起效，一月后到達最大療效。應用： 主要用于其它降糖藥物療效

13、不佳，特別是有胰島素抵抗的糖尿病患者。 有水鈉潴留作用，可服用小量利尿劑減少水腫，但心功能不全者慎用。 絕經期后女性要評價其根本狀況，以防止骨質疏松風險。第二十九頁，共四十三頁。腸促胰島素 腸促胰島素是一種胃腸道激素，是對攝食反響所釋放的一種激素，可調節(jié)胰島素的分泌。其中最重要的是胰高糖素樣多肽1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素多肽GIP GLP-1：由遠端消化道回腸和結腸的L細胞合成， GIP：由近短消化道十二指腸的K細胞合成。第三十頁，共四十三頁。針對腸促胰島素相關藥物胰高血糖素樣肽-1( GLP-1類似物Liraglutide利拉魯肽Exenatide艾塞那肽DPP-4抑制劑西格列汀

14、沙格列汀第三十一頁，共四十三頁。 GLP-1類似物及DPP-4抑制劑作用機制 活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放餐前及餐后葡萄水平攝食胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成胃腸道DPP-4 酶失活的GLP-1X(DPP-4 inhibitor)腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高DPP-4抑制劑可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用胰島素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依賴性的 葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polyp

15、eptide.Beta cellsAlpha cells 外周組織對葡萄的攝取第三十二頁，共四十三頁。DPP-4 抑制劑與GLP-1類似物的差異DPP-4 酶抑制劑GLP-1類似物作用機制抑制內源性腸促胰島激素降解以增加其水平合成肽， 有類似腸促胰島激素的作用促進胰島素分泌+降低胰高血糖素+惡心/ 嘔吐-+體重減輕+給藥途徑口服注射第三十三頁，共四十三頁。西格列汀應用適應證FDASFDA單藥治療聯合雙胍治療聯合磺脲治療進行中聯合噻唑烷二酮進行中聯合雙胍+磺脲進行中聯合雙胍+噻唑烷二酮進行中聯合胰島素進行中第三十四頁，共四十三頁。糖尿病合理用藥原那么根據指南用藥聯合用藥循序漸進用藥特別是雙胍類或

16、阿卡波糖等根據說明書用藥DPP-4，GLP-1第三十五頁，共四十三頁。中國2型糖尿病治療路徑第三十六頁，共四十三頁。37各類降糖藥物平安性比較不良反應及注意事項心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用腎功能不全慎用老年患者慎用單獨應用可導致低血糖乳酸酸中毒水腫體重增加胃腸道反應不能與造影劑合用TZDYYYYYYY雙胍類YYYYYYYY磺脲類YYYYY格列奈類YYYY胰島素YYY糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑第三十七頁，共四十三頁。腎功能CKD分期第三十八頁，共四十三頁。中國專家共識不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表 第三十九頁，共四十三頁。病例一35歲，男性，身高180cm，體重100kg，2型糖尿病2年，既往行為方式干預，未啟動藥物治療。目前FBG 10.8mmol/L，2hPG 13mmol/L，糖化血紅蛋白 8.1%該患者還需要了解哪些信息？該患者應該啟動哪種治療方案？第四十頁，共四十三頁。病例二45歲，女性，部門經理，作息時間不規(guī)律，應酬較多。身高160cm，體重47kg，肝腎功能正常，既往曾患“心肌炎，無特殊家族史。既往否認糖尿病病史，體檢查FBG7.2mmol/L，2hP