1藥歷20份教學15hzj廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心教學藥歷首頁病區(qū)：腎內(nèi)科床號：20 床藥歷：HZJ2017101215創(chuàng)建人：女2 月住院號10040211入院時間：2017 年 10 月 12 日出院時間： 2017 年 10 月 28 日籍貫：省廣州市民族：家庭：聯(lián)系地址：省廣州市越秀區(qū)東山街道明月二路 23 號身高（cm）58體重（kg）6.4體重指數(shù)（kg/m2）20血型B血壓（mmHg）88/48體表面積（m2）0.32主 訴：發(fā)現(xiàn)右腎積水 20 ?，F(xiàn)病史：患兒于 09.16 外院查泌 彩超示：右腎積液，右側輸尿管上段擴張， 壁段囊腫。左側輸尿管未見明顯擴張。9.24 我院查尿白細胞：500（+）/ul 尿沉

2、渣白細胞：2161.50 個/ul 予頭孢呋辛鈉抗 治療。9.28 我院門診復查尿白細胞：500（+）/ul 尿沉渣白細胞：356.40 個/ul 予頭孢混懸劑治療。9.30 患兒出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰 39，口服退熱藥降至正常，、寒戰(zhàn)，予以頭孢曲松鈉抗感染治療。之后患兒多次復查尿白細胞均為 500（+）/ul，尿沉渣白細胞波動在 400-8157.60 個/ul 之間。血常規(guī)：白細胞 C 反應蛋白輕度升高。有反復發(fā)熱，先后予以頭孢曲松鈉、頭孢混懸劑、頭孢泊肟酯干混懸劑治療?；純耗虺掷m(xù)異常，病情反復，今日至我院門診就診，收入院治療?；純鹤园l(fā)病以來精神、反應正常，無咳嗽，無咳痰，無、腹瀉，胃納可，大便正

3、常，尿量一般。查 體：T 36.8 P 132 次/分 R 28 次/分 BP 88/48mmHg 體重 6.4kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神、反應好。全身無水腫，皮膚溫度正常，無皮疹，無瘀點及瘀斑。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性 ，心律齊，未聞及雜音及心包摩擦音。腹膨隆、稍脹，無壓痛，無反跳痛，雙側上中輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音 。腸 正常。四肢肌力級，肌張力正常。生理反射存在，病理征 。： 2017.09.30 我院泌 彩超：右腎盂積水擴張。右巨輸尿管（返流梗阻型），并輸尿管末端囊腫。左腎未見明顯異常。2017.10.111、門診血常規(guī)：白細胞 13.8109/L，血紅蛋白：95

4、g/L 血小板：648109/L，中性粒細胞百分比 42%。C 反應蛋白 2.6 mg/L。2、尿液分析：1.010 白細胞：500（+）/ul 潛血：50（+)/ul 尿沉渣：白細胞 1593.90 個/ul。2017.10.07 胸片示：雙肺紋理增粗。既往病史：無。既往用藥史：藥物名稱劑量用法頻次起止時間頭孢呋辛酯顆粒0.125gpobid2017.09.24-2017.09.28頭孢混懸劑62.5mgpotid2017.09.28-2017.10.01頭孢泊肟酯干混懸劑30mgpoqid2017.10.03-2017.10.06注射用頭孢曲松鈉0.9%氯化鈉注射液50mg/kg50mli

5、v.dripqd2017.10.01-2017.10.032017.10.07-2017.10.11史：父母均體健，非近親結婚，中無地中海貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥等遺傳病史，無肝炎、結核等傳染病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：無藥物不良反應及處置史：無入院：1、泌2、腎盂擴張，右腎盂積水擴張 3、輸尿管囊腫，右輸尿管返流梗阻型，并輸尿管末端囊腫出院: 1、泌2、腎盂擴張，右腎盂積水擴張 3、輸尿管囊腫，右輸尿管返流梗阻型，并輸尿管末端囊腫初始治療方案（2017 年 10 月 12 日）初始治療方案分析：患兒因發(fā)現(xiàn)右腎積水 20入院，為 1、泌2、腎盂擴張，右腎盂積水藥物名稱劑量用法

6、頻次起止時間注射用頭孢曲松鈉0.9%氯化鈉注射液65mg/kg50mliv.dripqd2017.10.12-2017.10.14擴張 3、輸尿管囊腫，右輸尿管返流梗阻型，并輸尿管末端囊腫。要點如下：1、患兒近期有反復發(fā)熱，多次復查尿白細胞均為 500（+）/ul，尿沉渣白細胞波動在 400-8157.60個/ul 之間。2、09.30 我院泌彩超：右腎盂積水擴張。右巨輸尿管（返流梗阻型），并輸尿管末端囊腫。入院后予以完善血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，免疫功能、凝血功能、肝、腎功能等檢查。予注射用頭孢曲松鈉 60mg/kg qd 抗治療?；純?20 天前在外院檢查，發(fā)現(xiàn)右腎積水。后多次到我院門診查尿

7、常規(guī)示尿白細胞在 400-8157.60 個/ul 之間，門診予以口服頭孢呋辛酯顆粒、頭孢 混懸劑、頭孢泊肟酯干混懸劑及靜脈注射頭孢曲松治療后查尿白細胞無減少，且患兒有反復發(fā)熱?；純洪T診予以抗菌藥物治療病情無好轉，分析其原因可能為：1、患兒存在泌尿系統(tǒng)結構異常而導致治療效果不佳。2、患兒在抗 的治療中抗菌藥物選用的都是二、三頭孢菌素，引起患兒泌尿系統(tǒng) 的病原菌（腸球菌、耐藥腸球菌等）對頭孢類抗生素耐藥而導致治療效果不佳。根據(jù)泌尿系 標準，患兒有 的表現(xiàn)，但要確診泌 還需進行尿培養(yǎng)。注射用頭孢曲松鈉在體內(nèi)不被分解代謝，緊被腸道內(nèi)菌株轉變?yōu)闊o活性的代謝產(chǎn)物而代謝。有 40%-50%的頭孢曲松以原型

8、 于膽汁中，50%-60%以原型 在尿液中。頭孢曲松鈉對菌有很高的抗菌活性，對上、下 有較好的療效。患兒入院后暫時予以頭孢曲松鈉 60mg/kg qd 抗 治療合理。治療 24 小時后復查尿常規(guī)評估治療療效。療效不佳時考慮更改治療方案。初始藥物治療監(jiān)護計劃1、 療效監(jiān)護每天監(jiān)測患兒體溫、尿量、顏色及尿白細胞變化情況。2、不良反應監(jiān)護監(jiān)測患兒是否有、腹瀉等胃腸道的不良反應。監(jiān)測患兒是否有瘙癢、皮疹等不良反應。 (3)監(jiān)測肝腎功能、電解質等指標。3、用藥教育告訴家屬每天部，保持清潔。多飲水。4、依從性評估每天治療藥物通過護士靜脈給藥，用藥依從性佳。其它主要治療藥物：藥物名稱劑量用法頻次起止時間注射

9、用哌拉西林他唑巴鈉坦0.9%氯化鈉注射液90mg/kg100mliv.dripq8h2017.10.14-2017.10.5%碳酸氫鈉注射液5%葡萄糖注射液10ml100mliv.dripqd2017.10.16-2017.10.18藥 物 治 療 日 志2017 年 10 月 12 日（入院第 1 天）患兒因發(fā)現(xiàn)右腎積水 20入院，為 1、泌2、腎盂擴張，右腎盂積水擴張 3、輸尿管囊腫，右輸尿管返流梗阻型，并輸尿管末端囊腫。要點如下：1、患兒近期有反復發(fā)熱，多次復查尿白細胞均為 500（+）/ul，尿沉渣白細胞波動在 400-8157.60個/ul 之間。2、09.30 我院泌彩超：右腎盂積

10、水擴張。右巨輸尿管（返流梗阻型），并輸尿管末端囊腫。入院后予以完善血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，免疫功能、凝血功能、肝、腎功能等檢查。予以注射用頭孢曲松鈉 60mg/kg qd 抗治療。2017 年 10 月 13 日（入院第 2 天）主 訴：患兒無發(fā)熱，無咳嗽，無腹痛、腹瀉，小便色黃，無排血尿，排小便時無哭鬧，大便正常。體格檢查：體溫 36.8，呼吸 30 次/分，心率 132 次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神、反應好。皮膚溫度正常,無皮疹，無水腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，無腹脹， 未見紅腫。四肢肌張力正常，肌力正常。：2017.10.121、血常規(guī)：白細

11、胞 13109/L,中性粒細胞百分比 29%，淋巴細胞百分比 59%，C 反應蛋白 2.6mg/L。2、尿液分析：1.005 白細胞：500（+）/ul 尿沉渣：白細胞 2508 個/ul。3、生化檢查：丙氨酸氨基轉移酶 35 U/L，天門冬氨酸氨基轉氨酶 32 U/L，總蛋白 66.9g/L，白蛋白 40.6 g/L，肌酐 18 umol/L，總膽固醇 3.74 umol/L。4、電解質分析：鈉 136.2 mmol/L,鉀 5.01 mmol/L,尿素 2.30mmol/L治療經(jīng)過：繼續(xù)原方案治療。分析與監(jiān)護：患兒無發(fā)熱，無咳嗽，精神、反應好。查炎癥指標、肝腎功能無明顯異常，尿液分析有大量

12、白細胞。繼續(xù)予以頭孢曲松鈉抗治療，完善泌 畸形檢查，追蹤尿培養(yǎng)結果。若培養(yǎng)結果陽性或尿白細胞無緩解，考慮調(diào)整治療方案。2017 年 10 月 14 日（入院第 3 天）主 訴：患兒無發(fā)熱，無咳嗽，無腹痛、腹瀉，無排小便時哭鬧，小便色黃，無排血尿，大便正常。體格檢查：體溫 36.6，心率 124 次/分，呼吸 32 次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神、反應好。皮膚溫度正常,無皮疹，無水腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，無腹脹， 未見紅腫。四肢肌張力正常，肌力正常。：2017.10.131、門診 10.10 尿培養(yǎng)：糞腸球菌，菌落數(shù)104CFU/ml，對克林霉素、

13、紅霉素耐藥，對氨芐西林、呋喃妥因、萬古霉素敏感。2、泌尿系水成像組合 MRU：右側重腎畸形，上位腎積水，輸尿管全程迂曲擴張，未除外有重復輸尿管畸形。左腎及輸尿管及未見明顯異常。治療經(jīng)過：停用注射用頭孢曲松鈉鈉，加用注射用哌拉西林他唑鈉 90mg/kg q8h 治療。分析與監(jiān)護：患兒入院前有反復發(fā)熱，尿白細胞高。泌尿系水成像組合 MRU：右側重腎畸形，上位腎積水，輸尿管全程迂曲擴張，未除外有重復輸尿管畸形。尿培養(yǎng)為糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因及萬古霉素敏感?；純簭碗s性成立。根據(jù)兒童常見腎臟疾病診治循證指南(七)：泌尿系治療指南中段潔凈尿培養(yǎng)菌落數(shù)104CFU/ml 時，培養(yǎng)出細菌可能為致病菌。結

14、合患兒在門診予以頭孢菌素抗治療效果不佳，故考慮尿培養(yǎng)出的糞腸球菌為致病菌。對復雜性上的抗治療應選擇能在血中達到有效治療濃度的抗菌藥物，給予劑量范圍的高限靜脈給藥，且患兒病程較長，不能排除存在混合型，故應選擇光譜的抗菌藥物。哌拉西林他唑對腸球菌、大多數(shù)腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌有較好的抗菌活性，在血、尿液中多含有較高的濃度。根據(jù)中國國家處方集.兒童版對 1 月-12 歲兒童的給藥劑量為 90mg/kg q6h或 q8h。故患兒選用注射用哌拉西林他唑鈉 90mg/kg q8h 治療合理。注意監(jiān)測患兒首次用藥后是否有皮膚瘙癢、皮疹，、腹瀉等不良反應的發(fā)生。治療24-48 小時后復查，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)評

15、估治療療效。2017 年 10 月 16 日（入院第 4 天）主 訴：患兒無發(fā)熱，無咳嗽，無腹痛、腹瀉，無排小便時哭鬧，小便色黃，無排血尿，大便正常。體格檢查：體溫 36.9，心率 128 次/分，呼吸 30 次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神、反應好。皮膚溫度正常,無皮疹，無水腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，無腹脹， 未見紅腫。四肢肌張力正常，肌力正常。：2017.10.161、10.14 尿培養(yǎng)：大腸（ESBL+），菌路數(shù)105CFU，對頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南耐藥，對哌拉西林他唑、亞胺培南、阿星敏感。2、尿液分析：1.005 白細胞：500（+）/u

16、l 尿沉渣：白細胞 356 個/ul。治療經(jīng)過：加用5%碳酸氫鈉注射液10ml+5%葡萄糖注射液100ml治療，余繼續(xù)原方案治療。 分析與監(jiān)護：患兒無發(fā)熱、無排小便時哭鬧，清潔中段尿培養(yǎng)：大腸（ESBL+），菌路數(shù)105CFU，對哌拉西林他唑 敏感。復查尿常規(guī)：尿白細胞較前明顯減少，提示治療有效。故繼續(xù)注射用哌拉西林他唑鈉抗治療。在內(nèi)科學.第 8版中對刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉 1g tid，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細菌生長。避免形成血凝塊。但在各相關指南中均未感染應用碳酸氫鈉的治療?；純簾o刺激征，無血尿，故應用碳酸氫鈉注射液的合理性有待商榷。5%葡萄糖注射液的 PH 值在 3.2-

17、5.5 之間，5%碳酸氫鈉為堿性藥物，用 5%葡萄糖注射液做溶媒會發(fā)生相互作用，使碳酸氫根離子分解，降低作用。但根據(jù)臨床靜脈用藥配伍手冊中碳酸氫鈉可用 5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、0.9%氯化鈉注射液稀釋后滴注。且有相關的研究證明 5%碳酸氫鈉注射液分別與 5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液配伍使用其穩(wěn)定性及不良反應無明顯改變。但為了安全起見,建議配伍溶液最好選用 0.9%氯化鈉注射液稀釋，在用 5%葡萄糖注射液稀釋時應臨用前配制并盡快使用。監(jiān)測患兒用藥后是否有肌肉痙攣、疼痛等不良反應的發(fā)生。2017 年 10 月 19 日（入院第 7 天）主 訴：患兒無發(fā)

18、熱，無咳嗽，無腹痛、腹瀉，無排小便時哭鬧，小便色黃，無排血尿，大便正常。體格檢查：體溫 36.8，心率 126 次/分，呼吸 26 次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神、反應好。皮膚溫度正常,無皮疹，無水腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，無腹脹， 未見紅腫。四肢肌張力正常，肌力正常。：2017.10.16 尿液分析： ：1.005 白細胞：75（+）/ul 尿沉渣：白細胞 21.78個/ul。治療經(jīng)過：停用 5%碳酸氫鈉注射液 10ml+5%葡萄糖注射液 100ml 治療，余治療同前。分析與監(jiān)護：患兒無發(fā)熱，無咳嗽，無腹痛、腹瀉，尿液分析，尿白細胞明顯減少，抗治

19、療有效?；純号R床表現(xiàn)好轉，停用碳酸氫鈉注射液。監(jiān)測患兒尿白細胞變化情況，復查尿培養(yǎng)。治療期間無不良反應發(fā)生。2017 年 10 月 21 日（入院第 9 天）主 訴：患兒無發(fā)熱，無咳嗽，無腹痛、腹瀉，無排小便時哭鬧，小便色黃，無排血尿，大便正常。體格檢查：體溫 36.8，心率 130 次/分，呼吸 32 次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神、反應好。皮膚溫度正常,無皮疹，無水腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，無腹脹， 未見紅腫。四肢肌張力正常，肌力正常。：2017.10.21 尿液分析： ：1.006 白細胞：75（+）/ul 尿沉渣：白細胞 11.22個/ul

20、。治療經(jīng)過：繼續(xù)原方案治療。分析與監(jiān)護：根據(jù)與治療中國共識（2015 版）復雜性指出復雜性上抗治療療程為 10-14 天，患兒尿白細胞較前有減少，抗治療有效。繼續(xù)原方案治療。繼續(xù)監(jiān)測患兒尿白細胞變化情況，追蹤尿培養(yǎng)結果。治療期間無不良反應發(fā)生。2017 年 10 月 23 日（入院第 11 天）主 訴：患兒無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛腹瀉，無排小便時哭鬧，無排血尿，大便正常，小便色黃。體格檢查：體溫 37，呼吸 30 次/分，心率 126 次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神、反應好，皮膚粘膜未見蒼白、 ，皮膚彈性良好，皮膚溫度正常,無皮疹，無新鮮皮下 點，無水腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。

21、心律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，無腹脹， 未見紅腫。：2017.10.20 尿培養(yǎng)2017.10.22 造影檢查：右側 輸尿管反流；右側輸尿管末端囊腫并異位開口；未除外右側重復輸尿管畸形。治療經(jīng)過：繼續(xù)原方案治療分析與監(jiān)護：患兒臨床表現(xiàn)無特殊，尿培養(yǎng)，造影檢查提示有輸尿管反流，尿路畸形。根據(jù)與治療中國共識（2015 版）復雜性中對、腫瘤、狹窄、性畸形或神經(jīng)源性等復雜性應積極術治療。具有的高危、術前尿培養(yǎng)陽性、負荷較大、積水梗阻明顯者，應從術前 13至 12 周抗 治療。故根據(jù)患兒的檢查結果，請外科會診，是否考慮手術。手術前繼續(xù)前方案治療，治療過程中無不良反應發(fā)生。2017 年 10 月 26

22、 日（入院第 14 天）主 訴：患兒無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛腹瀉，無排小便時哭鬧，無排血尿，大便正常，小便色黃。體格檢查：體溫 36.7，呼吸 30 次/分，心率 125 次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神、反應好，皮膚粘膜未見蒼白、 ，皮膚彈性良好，皮膚溫度正常,無皮疹，無新鮮皮下 點，無水腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，無腹脹， 未見紅腫。：2017.10.231、尿液分析：1.006 白細胞。尿沉渣：白細胞 6.42 個/ul。2、尿培養(yǎng)。治療經(jīng)過：繼續(xù)原方案治療。分析與監(jiān)護：患兒尿無異常，尿培養(yǎng)。外科會診結果：需進行手術治療，等待床位于外科治療。

23、2017 年 10 月 28 日（入院第 16 天，出院日）主 訴： 患兒無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛腹瀉，無排小便時哭鬧，無排血尿，大便正常，小便色黃。體格檢查：體溫 36.8，呼吸 28 次/分，心率 128 次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神、反應好，皮膚粘膜未見蒼白、 ，皮膚彈性良好，皮膚溫度正常,無皮疹，無新鮮皮下 點，無水腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，無腹脹， 未見紅腫。：無治療經(jīng)過：患兒無發(fā)熱，無咳嗽，臨床表現(xiàn)好，尿白細胞正常，兩次尿培養(yǎng)，近期在等候外科住院手術治療，為避免院內(nèi)風險，今日予以帶藥出院。出院帶藥：阿莫西林克拉維酸鉀分散片 76m

24、g po bid藥 物 治 療 總 結1、完整治療過程的總結性分析意見患兒因發(fā)現(xiàn)右腎積水 20入院，為 1、泌2、腎盂擴張，右腎盂積水擴張 3、輸尿管囊腫，右輸尿管返流梗阻型，并輸尿管末端囊腫。結合門診尿常規(guī)及 B 超檢查患兒明確。入院后予以完善血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，肝、腎功能等檢查。注射用頭孢曲松鈉 60mg/kg qd 抗治療。入院第 3 天，復查尿常規(guī)尿沉渣：白細胞 2508 個/ul。門診尿培養(yǎng) ：糞腸球菌，菌落數(shù)104CFU/ml，對克林霉素、紅霉素耐藥，對氨芐西林、呋喃妥因、萬古霉素敏感。泌尿系水成像組合 MRU：右側重腎畸形，上位腎積水，輸尿管全程迂曲擴張，未除外有重復輸尿管畸

25、形。左腎及輸尿管及 未見明顯異常。根據(jù)藥敏結果，改用哌拉西林他唑 鈉 90mg/kg q8h 治療。入院第 4 天，尿 ：白細胞 500（+）/ul 尿沉渣 白細胞 356個/ul。尿培養(yǎng) ：大腸 （ESBL+），菌路數(shù)105CFU，對頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南耐藥，對哌拉西林他唑 、亞胺培南敏感。根據(jù)看患兒尿培養(yǎng)結果及尿常規(guī)復查提示治療有效，繼續(xù)哌拉西林他唑鈉 90mg/kg q8h 治療，加用 5%碳酸氫鈉注射液治療。入院第 7 天，復查白細胞：75（+）/ul 尿沉渣：白細胞 21.78 個/ul。提示抗治療有效，繼續(xù)抗治療。入院第 11 天，復查尿白細胞正常，尿培養(yǎng)。造影檢查：右側輸尿管反流，氫外科會診是否手術治療，手術前繼續(xù)前方案抗治療。入院第 16天，患兒無發(fā)熱，無咳嗽，臨床表現(xiàn)好，復查尿白細胞正常，兩次尿培養(yǎng) ，近期在等候外科住院手術治療，為避免院內(nèi)風險，今日予以帶藥出院。出院帶藥為：阿莫西林克拉維酸鉀分散片 76mg po bid?；純赫麄€住院治療過程中無不良反應發(fā)生。2、臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結或體會此病例中患兒為復雜性。通過參與該患兒藥物治療的過程及藥歷的書寫，學習到了的臨床表現(xiàn)特點，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)的結果的解讀。經(jīng)驗性抗治療及目標抗治療藥物的選擇。根據(jù)國內(nèi)復雜性 的病原菌特