按ISTH評分診斷的彌散性血管內(nèi)凝血患者的臨床特征分析

1、按ISTH評分診斷的彌散性血管內(nèi)凝血患者的臨床特征分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院 楊婷1 高清平通信作者：高清平，E-mail: ，武漢 430060摘要 目的：探討按國際血栓與止血協(xié)會（ISTH）評分診斷的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后特征。方法：回顧性分析我院按ISTH評分診斷的928例DIC患者的臨床資料,包括原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、止凝血指標(biāo)、治療及預(yù)后等。結(jié)果: 40.63%出現(xiàn)不同程度出血，38.04%出現(xiàn)休克，56.36%出現(xiàn)器官衰竭。感染占DIC原發(fā)病比例最高（44.40%），感染并發(fā)DIC器官衰竭發(fā)生率最高（62.62%）；病理產(chǎn)科DIC出血率最高（76.92%）

2、，休克率最高（73.08%），有效率最高（65.38%），死亡率最低(0.00%)；惡性腫瘤DIC死亡率最高（35.88%），與總計發(fā)生率相比差異顯著（P0.05）。有效組和無效組凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及D-二聚體（DD）比較差異顯著(P0.05)。PLT下降率越高，DIC患者有效率越低，且差異顯著（P0.05）；ISTH顯性積分越高，DIC患者有效率越低，且差異顯著（P0.05）。結(jié)論：出血是DIC典型的臨床表現(xiàn)，器官衰竭更為常見；感染占DIC原發(fā)病比例最高，感染并發(fā)DIC器官衰竭發(fā)生率最高，病理產(chǎn)科DIC出血及休克發(fā)生率最高但預(yù)后最好，惡性腫瘤DIC預(yù)后最差

3、；PT、APTT、DD、PLT下降率及ISTH顯性積分有助于提示DIC患者的預(yù)后。關(guān)鍵詞 彌散性血管內(nèi)凝血 ISTH顯性積分 止凝血指標(biāo)AnalysistheclinicalfeaturesofpatientswithdisseminatedintravascularcoagulationdiagnosedbyISTHscoring Yang Ting1,Gao Qing-ping*. Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060 ,ChinaAbstract Objective: To investigate the clinical f

4、eatures, diagnosis , treatment and prognostic factors of disseminated intravascular coagulation diagnosed(DIC) by ISTH scoring. Method: Clinical data of 928 patients with DIC, including the underlying disease, clinical manifestations, hemostatic indicators , treatment and prognosis who diagnosed wit

5、h DIC according to ISTH scoring in our hospital were analyzed retrospectively. Result: 40.63% had different degrees of hemorrhage, 38.04%had shock, 56.36%were combined organ failure. Infection accounted for the highest proportion of primary disease with DIC(44.40%), the highest organ failure rate (6

6、2.62%); pathology obstetrics group had the highest bleeding rate (76.92%), highest shock rate (73.08%) the highest efficiency(65.38%) , the lowest mortality rate (0.00%); the highest mortality rate (35.88%) of malignant tumors group, compared with the total incidence of the differences were statisti

7、cally significant (P0.05). Effective group and ineffective group of Prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT) and D- dimer (DD) were significantly different (P0.05). PLT decreased more significantly, DIC patients with lower efficiency, and the difference was significant (P

8、0.05);with the higher ISTH dominant scoring, DIC patients with lower efficiency, and the difference was significant (P 100 x109/L=0分；100 x109/L=1分；50 x109/L =2分，2）纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物，不升高=0分；中度升高=2分；明顯升高=3分，3）PT延長，1.0g/l=0分；1.0g/l=1分。根據(jù)Dempfle等2的研究將DD定量1mg/L定義為不升高，1-3mg/L為中度升高，3mg/L為明顯升高。療效判定：參考血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)3，痊

9、愈：DIC原發(fā)病治愈或轉(zhuǎn)為穩(wěn)定、DIC引起的癥狀及體征恢復(fù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)回到DIC前水平或恢復(fù)正常；顯效：上述三項指標(biāo)有兩項符合者；無效：DIC的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無好轉(zhuǎn)或病情惡化、死亡，有效：包括痊愈及顯效。統(tǒng)計學(xué)分析 采用EXCEL及SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理, 計量資料以xs表示。兩組間符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立t檢驗(yàn)進(jìn)行分析, 非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，當(dāng)T1或n40時采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析。P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果原發(fā)病及臨床表現(xiàn)分析 377例（40.63%）有不同程度的出血（皮膚、牙齦或鼻腔出血165例

10、，穿刺部位滲血85例，消化道出血58例，泌尿生殖道出血54例，咯血27例，顱內(nèi)出血15例，腹腔活動性出血3例）；休克353例（38.04%）；器官衰竭523例（56.36%）。感染組（細(xì)菌感染375例、病毒感染73例、真菌感染67例、感染以上兩種病原體91例、感染以上三種病原體3例、不明病原體感染4例，其中67例真菌感染患者經(jīng)治療后17例有效、50例無效其中包括29例死亡）占原發(fā)病比例最高（44.40%），器官衰竭發(fā)生率最高（62.62%）；惡性腫瘤組（消化道腫瘤94例、血液系統(tǒng)惡性腫瘤40例、肺癌10例、婦科腫瘤6例、顱內(nèi)腫瘤6例、泌尿系腫瘤5例、轉(zhuǎn)移癌4例、鼻咽癌2例、喉癌2例、骨肉瘤1例

11、）死亡率最高；病理產(chǎn)科組（產(chǎn)后出血14例、異位妊娠3例、流產(chǎn)2例、重度子癇前期2例、死胎2例、前置胎盤2例、羊水栓塞1例）出血發(fā)生率最高（76.92%），休克發(fā)生率最高（73.08%），有效率最高（65.38%），死亡率最低(0.00%)，與總計發(fā)生率相比差異顯著（P0.05）。不同原發(fā)疾病所致DIC的臨床表現(xiàn)及預(yù)后情況如表1。表1不同原發(fā)疾病所致DIC的臨床表現(xiàn)及預(yù)后情況原發(fā)病總例數(shù)出血率休克率器官衰竭率有效率無效率死亡率感染41238.83%33.74%62.62%*36.41%63.59%22.57%手術(shù)、創(chuàng)傷23235.78%46.55%*53.45%44.83%55.17%22.84

12、%惡性腫瘤17048.24%28.02%61.18%28.24%*71.76%*35.88%*病理產(chǎn)科2676.92%*73.08%*53.85%65.38%*34.62%*0.00%*血管異常80.00%*50.00%37.50%50.00%50.00%0.00%嚴(yán)重肝病5745.61%19.30%*12.28%*33.33%66.67%8.77%*其他2326.09%30.43%56.52%39.13%*60.87%*13.04%總計92840.63%38.04%56.36%37.82%62.18%23.17%注：與總計發(fā)生率相比，*表示P0.05實(shí)驗(yàn)室檢查分析 在常用篩選指標(biāo)中，各指標(biāo)與

13、DIC預(yù)后關(guān)系如表2。 表2各指標(biāo)與DIC預(yù)后關(guān)系 （xs）組別例數(shù)PT值(sec)APT值(sec)FIB值(g/L)D-值(mg/L)PLT最小值(x109/L)有效組35119.54.85*52.1820.49*1.231.01#13.2839.12*44.1122.23#無效組57724.8913.8863.0526.111.311.2218.5648.8143.1723.65注：與無效組比較，*表示P0.05874例DIC患者復(fù)查了血常規(guī)，PLT下降率與預(yù)后的關(guān)系如表3。兩兩比較，無下降組與下降0-49%組比較預(yù)后差異顯著（P=0.027）；無下降組與下降50%組比較預(yù)后差異顯著（P

14、0.001）；下降0-49%組與下降組50%比較預(yù)后差異顯著（P=0.024）。 表3 PLT下降率與預(yù)后關(guān)系組別例數(shù)有效（例，%）無效（例，%）無下降18595（51.35%）90（48.65%）下降0-49%318131（41.19%）187（58.81%）下降50%371122（33.88%）249（67.12%）注：三組不同PLT下降率比較，P0.001ISTH顯性積分與療效 對DIC患者進(jìn)行積分統(tǒng)計并比較積分高低與預(yù)后的關(guān)系，如表4。兩兩比較，5分組與6分組比較預(yù)后差異顯著（P=0.046）；5分組與7分組比較預(yù)后差異顯著（P0.001）；5分組與8分組比較預(yù)后差異顯著（P0.001

15、）；6分組與7分組比較預(yù)后差異顯著（P=0.001）；6分組與8分組比較預(yù)后差異顯著（P0.001）；7分組與8分組比較預(yù)后差異不顯著（P=0.199）。表4 ISTH顯性積分與預(yù)后關(guān)系積分（分）例數(shù)有效（例）無效（例）有效率52001049652.00%630513117442.95%72908520529.31%81333110223.31%注：四組不同積分值比較，P0.05討論DIC的發(fā)生必須有原發(fā)病的存在，在原發(fā)病的作用下，激活機(jī)體凝血功能就可能誘發(fā)DIC。本研究中感染占DIC原發(fā)病比例最高，與相關(guān)報道4一致。感染DIC以細(xì)菌感染最多見，且器官衰竭發(fā)生率最高，這可能是因?yàn)楦腥臼沟醚禾?/p>

16、于高凝血低纖溶狀態(tài)形成微血栓導(dǎo)致器官衰竭5、6。惡性腫瘤所致DIC以消化系統(tǒng)及血液惡性腫瘤多見，且死亡率最高，這可能是因?yàn)閻盒阅[瘤易受DIC危險因素如疾病狀態(tài)、化療、抗雌激素治療或年齡等及其他觸發(fā)因素如敗血癥、肝臟轉(zhuǎn)移等的影響，加劇了出血及血栓栓塞的發(fā)生7，故其預(yù)后較差。在本研究中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肝病在DIC原發(fā)疾病中也占有一定的比例，但在臨床上因肝病本身肝功能受損導(dǎo)致凝血功能異常，常掩蓋DIC的存在。有研究顯示肝病患者DD增高有助于肝病并發(fā)DIC的診斷8。因此在臨床上肝病患者合并凝血功能異常、PLT進(jìn)行性下降及DD升高時，應(yīng)考慮合并有DIC的可能。在本研究中，病理產(chǎn)科出血率最高，與國外報道9一致，然

17、而在血液惡性腫瘤、實(shí)體瘤及肝病DIC出血發(fā)生率僅為31.9%到50%；且病理產(chǎn)科有效率最高，死亡率最低，可見病理產(chǎn)科雖然病情發(fā)展迅速，相比于其他原發(fā)病出血率及休克率均為最高，但可通過有效把握終止妊娠或子宮切除的時機(jī)，及時去除DIC病因，因此預(yù)后最好。 DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：PLT減少或進(jìn)行性下降是診斷DIC的一個敏感指標(biāo)，凝血酶誘導(dǎo)PLT聚集導(dǎo)致PLT消耗，PLT的進(jìn)行性下降即便不低于正常值也提示凝血酶的產(chǎn)生 10。在本研究中，PLT下降率達(dá)78.8%，說明了PLT下降對DIC的診斷意義。本研究將PLT下降情況分為三組，三組比較預(yù)后差異顯著，各組兩兩比較時P均小于0.05，隨著PLT下降越顯著，

18、有效率越低；然而PLT最小值在有效組與無效組差異不顯著。PLT偏低并不是DIC的特征性指標(biāo)，某些其他疾病如急性白血病或膿毒血癥在沒有DIC的情況下也可引起PLT低于正常值，單項PLT數(shù)值的測定對預(yù)測疾病的預(yù)后價值甚微，但PLT數(shù)值進(jìn)行性變化與疾病的預(yù)后相關(guān)11。Gando等人的研究12發(fā)現(xiàn)，PLT下降率與DIC患者預(yù)后關(guān)系顯著。可見，PLT下降率有助于提示DIC患者的預(yù)后，PLT最小值不能提示DIC患者的預(yù)后。PT和APTT的延長主要是因?yàn)槟蜃拥南?。在本研究中，無效組PT均值及APTT均值大于有效組且差異顯著。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PT大于或等于正常值1.5倍時，不僅提示出血風(fēng)險高，同時也提示疾

19、病預(yù)后不良13。對于合并有嚴(yán)重感染的患者，PT具有提示DIC患者預(yù)后的作用14。此外，有研究認(rèn)為APTT延長可能是纖溶亢進(jìn)嚴(yán)重程度的標(biāo)志15，而纖溶亢進(jìn)意味著DIC進(jìn)展到終末期，此時治療難度大。因此，PT和APTT具有提示DIC患者預(yù)后的作用。FIB是一種具有凝血功能的蛋白質(zhì)，也是一種急性期反應(yīng)物。FIB下降有助于診斷白血病或產(chǎn)科并發(fā)DIC，但在許多感染引起的DIC中FIB可不降低10。低水平的FIB對DIC的診斷并不敏感16、17。本研究中，有效組與無效組FIB差異不顯著。有研究通過分析FIB與DIC患者預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在白血病或淋巴瘤合并DIC患者中，高水平FIB者死亡率較高16。這可能是

20、因?yàn)楦咚紽IB意味著繼發(fā)性纖溶減少，導(dǎo)致器官衰竭及疾病預(yù)后不良。Gando等人的研究發(fā)現(xiàn)FIB與DIC病人的預(yù)后關(guān)系不大12。DD增高見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，且DIC患者血漿DD水平顯著升高18-20。Wada等人通過回顧性分析240例DIC患者在發(fā)生DIC之前的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與110例非DIC患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，在白血病DIC患者中，DD水平在發(fā)生DIC前一天就已顯著升高；其他類型DIC中，DD在發(fā)生DIC前7天就已顯著升高20?？梢奃D水平在DIC前期已顯著升高，隨著疾病的發(fā)展逐漸加重。在本研究中無效組DD均值大于有效組DD均值，且差異顯著。DD水平越高，表現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)越明顯，出血

21、的風(fēng)險越高。因此，認(rèn)為DD值有助于提示DIC患者的預(yù)后。DIC的診斷目前國際上采用的是積分系統(tǒng)，常用的有三個：日本衛(wèi)生福利部標(biāo)準(zhǔn)（JMHW）、國際血栓與止血協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)（ISTH）及日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)（JAAM）。ISTH積分系統(tǒng)分為顯性DIC積分系統(tǒng)與非顯性DIC積分系統(tǒng)，顯性積分系統(tǒng)使用的積分項是實(shí)驗(yàn)室常用檢測項目，診斷簡便并且相對客觀；非顯性積分系統(tǒng)包括抗凝血酶（AT）及蛋白C這些難以普及開展的檢查項目，難以推廣使用。目前ISTH顯性積分系統(tǒng)已在國際上廣泛應(yīng)用。有研究將ISTH評分與專家經(jīng)驗(yàn)診斷DIC相比，ISTH評分的特異性和敏感性分別為97%和91%21。此外也有研究認(rèn)為ISTH評分是

22、預(yù)測DIC患者死亡與病情嚴(yán)重程度的有用工具22。在本研究中采用ISTH顯性積分系統(tǒng)作為DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對不同分值進(jìn)行分組及比較預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，積分?jǐn)?shù)越高，DIC的有效率越低，4組預(yù)后情況比較差異顯著,兩兩比較時，各組比較差異顯著，除7分組與8分組外，這可能與所收集的病例中這2組原發(fā)病的分布有差異，病例數(shù)有限有關(guān)。國外文獻(xiàn)統(tǒng)計認(rèn)為 ISTH 積分與病死率呈正相關(guān)17。可見，ISTH顯性積分高低在一定程度上具有提示DIC患者預(yù)后的作用。目前DIC的治療主要基于積極的治療原發(fā)病及適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充血液制品。對于PLT及凝血因子的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)如有無出血、是否需進(jìn)行侵入性操作及實(shí)驗(yàn)室檢查來判斷10。

23、關(guān)于抗凝治療，肝素可增強(qiáng)AT的抗凝作用阻止微血栓的形成，雖然大劑量抗凝藥的使用并沒有提高患者存活率，但恢復(fù)AT活性補(bǔ)充劑量的抗凝藥，理論上是有效的23、24。然而低分子肝素用于膿毒癥的臨床試驗(yàn)并沒有證明其有效性25。在本研究中,抗凝治療主要使用低分子肝素和普通肝素，不同治療方案預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見抗凝治療并沒有改善DIC患者的預(yù)后情況。重組人可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（rhTM）是一種新型抗凝血劑，通過降低凝血酶的過度活化來調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)不平衡的。在日本有學(xué)者報道了rhTM可能降低膿毒癥并發(fā)DIC患者的發(fā)病率及死亡率26。一項隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)rhTM用于治療病理產(chǎn)科DIC患者，可顯著改善其DD、F

24、IB和PT-INR水平及減少PLT輸注量27。對于抗纖溶治療，除非確定存在纖溶亢進(jìn)，一般不主張抗纖溶治療28。參考文獻(xiàn)1 Taylor F B, Toh C H, Hoots W K, et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulationJ. Thromb Haemost, 2001, 86(5): 1327-1330.2 Dempfle C E, Wurst M, Smolinski M, et a

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