吞咽障礙評(píng)定技術(shù)康復(fù)治療操作規(guī)范

1、吞咽障礙評(píng)定技術(shù)康復(fù)治療操作規(guī)范一、口面部評(píng)定1、定義 觀察有無(wú)口面部位異常，并評(píng)定其對(duì)吞咽功能的影響程度。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變等導(dǎo)致的口面部位解剖結(jié)構(gòu)保留但感覺或功能受損。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具 壓舌板、手電筒、乳膠手套、牙科鏡、食醋和糖水。4、操作方法與步驟 （1）順序：頰唇顳下頜關(guān)節(jié)頰粘膜牙齒舌軟腭。（2）操作方法：1）觀察頰部：上提口角或擠眉弄眼動(dòng)作；2）口唇閉合能力：抿嘴動(dòng)作、鼓腮動(dòng)作、有無(wú)流涎、交替重復(fù)發(fā)“u”和“j”音、觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作；3）唇部活動(dòng)能力：撅唇吹口哨動(dòng)作和露齒動(dòng)作；4）顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)：主動(dòng)開合動(dòng)作、主

2、動(dòng)左右研磨動(dòng)作，被動(dòng)開合活動(dòng)，被動(dòng)左右研磨活動(dòng)；5）頰粘膜：血腫、破損或潰瘍、齒頰溝內(nèi)食物殘留；6）牙齒檢查：齲齒、松動(dòng)、假牙、牙列問(wèn)題；7）舌檢查：伸舌、舔住上下唇并左右舔動(dòng)、舌面向上抵住壓舌板、舌尖頂擠左右頰部、味覺敏感程度；8）軟腭：發(fā)“啊”時(shí)軟腭上抬的特征、言語(yǔ)時(shí)是否有鼻腔漏氣、用壓舌板刺激舌根誘發(fā)惡心反射并檢查舌根上抬的力量。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）正常情況：唇頰部閉合良好，尤其是可以做抿嘴動(dòng)作。嘴角無(wú)流延，鼓腮不漏氣，可完成吹口哨和露齒動(dòng)作。顳下頜關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)正常，可順利張口并且咬合有力。頰部粘膜無(wú)破損，齒頰溝內(nèi)無(wú)食物殘留。舌部活動(dòng)靈活有力。（2）異常情況：1）唇頰部閉合不良（如流涎

3、、齒頰溝食物殘留、鼓腮漏氣）；2）顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（如張口受限或咬合無(wú)力）；3）口腔粘膜破損或潰瘍，有齲齒、牙齒松動(dòng)、牙齒缺少或假牙；4）舌部運(yùn)動(dòng)受限或力量不足；5）軟腭上抬不良，惡心反射發(fā)生時(shí)舌根上抬力量不足。（3）吞咽肌功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表4-1-1）表4-1-1 吞咽肌功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)別II級(jí)III級(jí)IV級(jí)舌肌可緊抵上腭及左右牙齦可緊抵上腭但不能抵左右牙齦可上抬但不能達(dá)上腭不能上抬咀嚼肌及頰肌可左右充分偏口角，鼓氣叩頰不漏氣，上下牙齒咬合有力鼓氣可緊縮，叩頰漏氣，上、下牙齒咬合一側(cè)有力，一側(cè)力弱鼓氣扣不緊，有咬合動(dòng)作，但力弱鼓氣完全不能,咬合動(dòng)作不能咽喉肌雙軟腭上抬有力一側(cè)軟腭上抬有力軟腭

4、上舉無(wú)力軟腭上抬不能6、注意事項(xiàng)（1）頸部需置于放松位置，可采取30仰臥位稍屈頸。（2）進(jìn)行口腔粘膜檢查的同時(shí)需要注意有無(wú)假牙或牙齒松動(dòng)。如可脫卸假牙，需要將假牙卸下后再次重復(fù)整個(gè)檢查過(guò)程。（3）如有牙齒松動(dòng)，需要警惕防止壓舌板檢查以及后續(xù)診治過(guò)程導(dǎo)致牙齒脫落進(jìn)入氣道。（4）如檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)口臭嚴(yán)重，需要仔細(xì)觀察口腔清潔情況，并且排除齲齒或局部感染。（5）檢查顳下頜關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，檢查者雙手環(huán)指與小指著力部位應(yīng)為患者乳突部位。需要避免檢查時(shí)同時(shí)觸壓雙側(cè)頸部軟組織部位，以免發(fā)生壓迫頸動(dòng)脈導(dǎo)致血供不足或其他意外事件。（6）可參考構(gòu)音障礙評(píng)定技術(shù)的操作方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。二、吞咽功能評(píng)定1、定義 通過(guò)飲水

5、、唾液吞咽試驗(yàn)等方法評(píng)價(jià)吞咽功能障礙的程度。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變等引起的吞咽功能障礙的篩查。（2）禁忌證：昏迷或低反應(yīng)狀態(tài)。3、設(shè)備與用具（1）一般用具：茶勺和杯子等餐具、秒表。（2）醫(yī)用器材：1毫升注射器、乳膠手套、鼻噴器、蒸餾水、20%生理鹽水酒石酸溶液。4、操作方法與步驟（1）反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：受檢者采取放松體位。檢查者將手指放在受檢者的喉結(jié)和舌骨位置，讓受檢者盡量快速反復(fù)吞咽。觀察喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位的次數(shù)。當(dāng)受檢者口腔過(guò)于干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。（2）飲水吞咽試驗(yàn)：1）首先

6、用茶匙讓患者喝水（每茶匙約510毫升），如果患者在這個(gè)階段即發(fā)生明顯噎嗆，可直接判斷為飲水吞咽測(cè)試異常；2）如無(wú)明顯嗆咳，則讓患者采取坐位姿勢(shì)，將30毫升溫水一口咽下，記錄飲水情況。（3）簡(jiǎn)易吞咽激發(fā)試驗(yàn)：將0.4毫升蒸餾水滴注到患者咽部的上部，觀察患者的吞咽反射和從注射后到發(fā)生反射的時(shí)間差。（4）咳嗽反射試驗(yàn)：將20%生理鹽水酒石酸溶液2毫升置于鼻噴器中，讓患者吸入噴霧。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：計(jì)算30秒內(nèi)完成的次數(shù)。健康成人至少能完成58次。如果少于3次/30秒，那就提示需要進(jìn)一步檢查。（2）飲水吞咽試驗(yàn)：1）I級(jí)（可一口喝完，無(wú)噎嗆，5秒內(nèi)喝完為正常，超過(guò)5秒為可疑吞咽障礙）

7、；2）II級(jí)（分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆，可疑吞咽障礙）；3）III級(jí)（能一次喝完，但有噎嗆，確定有吞咽障礙）；4）IV級(jí)（分兩次以上喝完，且有噎嗆，確定有吞咽障礙）；5）V級(jí)（常常嗆住，難以全部喝完，確定有吞咽障礙）。（3）簡(jiǎn)易吞咽激發(fā)試驗(yàn)：如果在滴注蒸餾水后3秒鐘內(nèi)能夠誘發(fā)吞咽反射，則判定為吞咽正常。如果超過(guò)3秒，則為不正常。由于該試驗(yàn)無(wú)需患者任何主動(dòng)配合和主觀努力，因而尤其適用于臥床不起者。（4）咳嗽反射試驗(yàn)：患者吸入噴霧后導(dǎo)致喉部咳嗽感受器受到刺激，引發(fā)咳嗽反射?？人苑瓷涞拇嬖诒硎净颊吣軌蛲ㄟ^(guò)該反射防止食物進(jìn)入氣道深處?？人苑瓷涞臏p弱或消失則意味著誤吸或誤咽的可能性大大增加。6、注意事項(xiàng)（

8、1）Glasgow昏迷量表小于6分或即使在幫助下也不能維持坐位的患者不適合采用飲水吞咽測(cè)試評(píng)定。（2）在本檢查之前，需要先實(shí)施口面部評(píng)定。（3）如口腔內(nèi)有可脫卸假牙，務(wù)必將假牙卸下之后再行檢查。（4）檢查前需要確認(rèn)患者口中無(wú)食物殘留。（5）飲水吞咽試驗(yàn)使用的應(yīng)為溫開水，不能用冰水，更不能用飲料或湯汁代替。三、攝食吞咽評(píng)定1、定義 通過(guò)詢問(wèn)和觀察患者吞咽動(dòng)作及其完成過(guò)程，了解食物被認(rèn)知，經(jīng)口、咽、食管到達(dá)胃部的全過(guò)程（即先行期、口腔準(zhǔn)備期、口腔轉(zhuǎn)運(yùn)期、咽部期和食管期），評(píng)價(jià)不同時(shí)相的攝食吞咽障礙。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：經(jīng)篩查確認(rèn)存在各種吞咽功能障礙的患者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用

9、具（1）一般工具：與前兩項(xiàng)檢查所需工具相同。（2）必備器械：吸痰機(jī)（涉及實(shí)際食物吞咽檢查時(shí)急救用）。（3）食物性狀分級(jí)表：采用食物吞咽時(shí)參考（表4-1-2）。表4-1-2 食物性狀分級(jí)表級(jí)別描述舉例1稀薄液體茶、咖啡、橙汁。2蜜汁樣液體奶油湯、番茄汁。3蜂漿樣液體蜂蜜原漿一樣的稠厚液體、開水沖制的藕粉。4布丁樣液體/膠狀食物香蕉糊、米糊、果蔬泥。5不要反復(fù)咀嚼的軟食肉糜和雞蛋攪拌后蒸制成的肉糕。6要反復(fù)咀嚼的糯性整塊軟食糯米蒸糕、餛飩皮或餃子皮、乳酪。7要反復(fù)咀嚼的松散塊狀食物米飯、松糕、饅頭和面包。8多種性質(zhì)混合的食物普食。4、操作方法與步驟（1）采集病史和觀察患者的吞咽動(dòng)作，大致區(qū)分?jǐn)z食障

10、礙、口咽性吞咽障礙和食管性吞咽障礙。（2）回顧病史，詳細(xì)詢問(wèn)以下問(wèn)題：1）自覺吞咽困難發(fā)生的部位？2）引發(fā)吞咽障礙的食物性狀？3）吞咽障礙是進(jìn)行性還是間歇性？4）癥狀持續(xù)多久？（3）給患者看食物，觀察其有無(wú)反應(yīng)。（4）將食物觸及其口唇，觀察是否張口或有無(wú)張口的意圖。（5）如果屬于口咽性吞咽障礙，需要進(jìn)一步鑒別口腔準(zhǔn)備期、口腔轉(zhuǎn)運(yùn)期和咽部期吞咽障礙。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）攝食障礙：對(duì)食物無(wú)認(rèn)知和無(wú)攝食動(dòng)作，食物含在嘴里不吞咽或拒絕納食。（2）口咽性吞咽障礙：1）無(wú)法進(jìn)行咽下動(dòng)作；2）有食物向鼻腔返流；3）吞咽時(shí)有咳嗽或憋氣，但要注意有部分誤吸無(wú)癥狀；4）交談時(shí)出現(xiàn)明顯鼻音或構(gòu)音不良；5）口腔異味；6

11、）顱神經(jīng)相關(guān)癥狀（如多發(fā)性硬化引起的神經(jīng)源性口咽性吞咽障礙可伴有復(fù)視）。（3）口腔期（包括口腔準(zhǔn)備期和口腔轉(zhuǎn)運(yùn)期）：1）無(wú)法在口腔前部保留食物，常見于唇部閉合不良；2）無(wú)法形成食團(tuán)或無(wú)法保持食團(tuán)位于舌面中央，常見于舌部活動(dòng)欠佳或不協(xié)調(diào)；3）無(wú)法正常咬合，常見于顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙；4）食物嵌入頰齒間隙，常見于唇或頰部張力不足或舌部活動(dòng)障礙；5）食物不能得到充分碾壓或粘附于硬腭部，常見于舌部無(wú)力舌抵上顎不能；6）舌部在口腔內(nèi)反復(fù)不停地滾動(dòng)，常見于帕金森病患者，類似于靜止性震顫；7）食物向后運(yùn)送啟動(dòng)吞咽的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，常見于口腔感覺障礙或失用的患者。（4）咽部期：1）咽反射延遲；2）食物向鼻腔反流；3）

12、氣道口、會(huì)厭谷或梨狀窩食物殘留而導(dǎo)致吞咽后吸氣時(shí)發(fā)生誤吸和嗆咳；4）吞咽時(shí)發(fā)誤咽和嗆咳。（5）食管性吞咽障礙：1）主訴不適感多位于下頸部和胸部，少數(shù)有燒心感和胸痛，甚至誤診為心絞痛；2）如果對(duì)固體食物發(fā)生吞咽障礙，提示存在食管結(jié)構(gòu)異常，可行消化道內(nèi)鏡檢查；3）如主訴吞咽障礙進(jìn)行性加重，喜食湯粥類食物，伴有體重銳減，必須觸診探察頸部和鎖骨上淋巴結(jié)，警惕消化道腫瘤，建議行其他檢查；4）如果對(duì)液體和固體食物都存在吞咽困難，癥狀間歇發(fā)作并伴胸痛，提示存在食管動(dòng)力障礙，可行吞咽造影檢查。6、注意事項(xiàng)（1）該評(píng)定項(xiàng)目需要檢查者熟練掌握吞咽生理和分期。（2）可在進(jìn)行前兩項(xiàng)評(píng)定時(shí)一并觀察和采集吞咽障礙分期的信

13、息。（3）如果讓患者自行吞咽食物，需慎重考慮，必須在詳細(xì)詢問(wèn)進(jìn)食情況病史之后進(jìn)行。（4）吞咽實(shí)際食物時(shí)需要配備吸痰器，并確保具備臨床急救技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員可及時(shí)到場(chǎng)處理突發(fā)情況。（5）最好去除鼻飼管之后進(jìn)行評(píng)定。（6）應(yīng)預(yù)先向患者或家屬告知評(píng)定與治療的目的及主要內(nèi)容，以獲得充分的理解和配合。尤其應(yīng)申明可能出現(xiàn)的特殊情況，例如：?jiǎn)芸?、誤咽、誤吸、窒息、吸入性肺炎、黏膜損傷、出血、疼痛、感染、牙（義）齒脫落等。四、吞咽失用評(píng)定1、定義 指患者吞咽器官不存在運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，但卻無(wú)法模仿或按口頭指令做出相應(yīng)的吞咽動(dòng)作。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：無(wú)口面舌感覺運(yùn)動(dòng)障礙而表現(xiàn)吞咽功能障礙的患者。（2）禁忌

14、證：無(wú)。3、設(shè)備與用具 餐具和食物。4、操作方法與步驟（1）不給患者進(jìn)食和吞咽的語(yǔ)言提示，呈現(xiàn)盛著食物的碗筷，觀察患者的表現(xiàn)。（2）檢查者口頭指示患者進(jìn)食吞咽，或模仿吞咽動(dòng)作，觀察患者表現(xiàn)。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況之一，考慮吞咽失用。（1）在無(wú)言語(yǔ)提示的情況下，患者能正常的拿起碗筷進(jìn)食，且并無(wú)吞咽問(wèn)題。但在有言語(yǔ)提示或動(dòng)作模仿的情況下，患者意識(shí)到需要吞咽的動(dòng)作，卻無(wú)法啟動(dòng)和完成整個(gè)進(jìn)食過(guò)程。（2）有些患者，給予其食物，會(huì)自行撈取食物送入口中，但不會(huì)閉唇、咀嚼，或舌頭不會(huì)攪拌運(yùn)送食物，不能啟動(dòng)吞咽。但在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下或其他檢查中，可觀察到患者唇舌的各種運(yùn)動(dòng)功能都正常。6、注意事項(xiàng)（1）吞咽失用與腦

15、高級(jí)功能障礙有關(guān)，可以選用簡(jiǎn)易精神篩查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知篩查量表（MoCA）和額葉功能量表（FAB）進(jìn)行輔助檢查。（2）食物一般以食物形狀分級(jí)表中45級(jí)為宜，但需要考慮失用同時(shí)可能存在其他吞咽障礙問(wèn)題，因此采用實(shí)際進(jìn)食方式的檢測(cè)時(shí)需要慎重選取食物。五、錄像吞鋇造影檢查1、定義 在吞咽造影劑的同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查并錄像，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)攝食吞咽的過(guò)程。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：清醒并能配合檢查的吞咽障礙患者。（2）禁忌證：不能配合檢查的患者；嚴(yán)重的咽部期障礙，無(wú)吞咽反射或極弱的患者；極度虛弱不能咳痰的患者；內(nèi)科情況不穩(wěn)定（例如心功能不全）的患者。3、設(shè)備與用具 鋇粉或20%泛影葡胺（與米

16、粉和水混合調(diào)制成食物性狀分級(jí)表中24級(jí)）、吸管、勺子、量杯、壓舌板、水吸痰機(jī)、X-ray及錄像設(shè)備。4、操作方法與步驟（1）基本步驟：調(diào)制造影劑清潔口腔放置合適體位進(jìn)食并造影錄像。（2）具體操作：1）分別于垂直坐位及30、60半坐位對(duì)患者進(jìn)行吞咽檢查；2）檢查需在X-ray透視觀察下進(jìn)行，并且根據(jù)錄像的重點(diǎn)，將造影分為兩步；3）第一步針對(duì)咽部，患者先垂直坐位口含造影劑一口，盡可能一次全部咽下，且分別于側(cè)位、正位和斜位各吞造影劑一口，正位時(shí)再作不吞造影劑的“空吞咽”三次，觀察會(huì)厭谷和梨狀窩有無(wú)鋇液滯留；4）第二步針對(duì)食管，于患者取仰臥右前或左前斜位時(shí)用吸管吮吸造影劑五口分別吞入，重點(diǎn)觀察環(huán)咽肌部

17、分；5）根據(jù)X-ray錄像點(diǎn)片。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)果分析應(yīng)以錄像記錄為主，通過(guò)重放錄像，逐幀分析。主要觀察如下情況：（1）口腔期：咀嚼、食團(tuán)形成、舌肌運(yùn)動(dòng)、內(nèi)容物運(yùn)送、控制等。（2）咽腔期：食團(tuán)通過(guò)食道的時(shí)序性、協(xié)調(diào)性、喉部上抬的速度和力度、會(huì)厭的位置。（3）鋇劑的滯留、殘留、返流、溢出、滲漏、誤咽和誤吸等均可以提示吞咽異常，并且可以對(duì)異常發(fā)生的吞咽時(shí)期作出判斷。（4）量化評(píng)定參考誤咽誤吸評(píng)定量表，分為八個(gè)級(jí)別（表4-1-3）。表4-1-3 誤咽誤吸評(píng)定量表級(jí)別描 述誤咽/誤吸1異物未侵入氣道。無(wú)2異物侵入氣道，位于聲帶上方，可從氣道中咳出，咳后沒有殘留。誤咽3異物侵入氣道，位于聲帶上方，但不從氣道中咳出，咳后可見殘留。4異物侵入氣道，觸及聲帶，可從氣道中咳出，咳后沒有殘留。5異物侵入氣道，觸及聲帶，但不從氣道中咳出，咳后可見殘留。6異物侵入氣道，到達(dá)聲帶下方，可咳入喉腔或咳出氣道，咳后無(wú)聲門下殘留。誤吸7異物侵入氣道，到達(dá)聲帶下方，如果不用力就無(wú)法從氣管中咳出。無(wú)論患者如何努力，咳后都有聲門下殘留。8異物侵入氣道，到達(dá)聲帶下方，用力也無(wú)法