外科手術(shù)學(xué)教案-泌尿系腫瘤

1、PAGE PAGE 7 泌尿 男生殖系統(tǒng)腫瘤 泌尿.男生殖系統(tǒng)腫瘤在我國腫瘤發(fā)病率中并不占重要地位（約910%）但為泌尿外科的常見多發(fā)病之一，其發(fā)生病率和死亡率有增長趨勢。可發(fā)生于任何部位，最常見為膀胱癌，其次為腎腫瘤，且多數(shù)為惡性。歐美國家以前列腺癌最常見，國內(nèi)過去常見的生殖系腫瘤陰莖癌日趨減少腎腫瘤（tumor of kidney）多數(shù)為惡性以來源于腎實質(zhì)的腎癌、腎母細胞瘤、乳頭狀腫瘤為常見腎癌多見于成人男性，腎母細胞腫瘤多見于小兒（最常見的腹部 腫瘤）一、病理腎癌：來源于腎小管上皮細胞，外有包膜，可有出 血、壞死、鈣化 局限在包膜內(nèi)進展慢、惡性小，可經(jīng)多途徑轉(zhuǎn)移腫瘤累及腎盂時可引起血尿腎

2、母細胞瘤（腎胚胎瘤或Wilms瘤）：來源于胚胎性腎組織（混合瘤）小兒多見（23歲）惡性程度高、生長迅速，腫塊巨大，有假包膜血尿少見或無 （三）腎盂乳頭狀腫瘤1多數(shù)來源于移行上皮，良、惡性區(qū)分困難2可單發(fā)或多發(fā)3經(jīng)淋巴或血行轉(zhuǎn)移，常有早期淋巴轉(zhuǎn)移二、臨床表現(xiàn)： （一）三大主要癥狀： 1血尿：最主要或唯一的癥狀（1）無原因、無痛性、全程性血尿，肉眼血尿多見（2）多為間隙性，反復(fù)出現(xiàn)，可自行停止（3）成人腎腫瘤的最早期表現(xiàn)（最先出現(xiàn)，并非早期病程） 2腎區(qū)腫塊：（1）小兒腎胚胎瘤的早期主要表現(xiàn)（無意發(fā)現(xiàn)）（2）各種腎腫瘤晚期表現(xiàn)或并有腎積水 3疼痛：（1）多為晚期癥狀（2）腰部持續(xù)性、逐步加重，可有

3、絞痛（3）腎胚胎瘤多不明顯或無（二）其它表現(xiàn)：1全身癥狀（腎外表現(xiàn)或晚期表現(xiàn)）2精索靜脈曲張：左側(cè)多見（壓迫或栓塞）3轉(zhuǎn)移癥狀。三、診斷：關(guān)鍵是對三大主要癥狀的出現(xiàn)引起高度重視。（一）癥狀和體征：1出現(xiàn)特征性血尿，應(yīng)想到腎癌或腎盂腫瘤的可能；2虛弱嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部腫塊（進行性增大），首先應(yīng)想到Willms瘤的可能性；3對可疑者或不明原因出現(xiàn)相關(guān)癥狀者，進一步檢查。（二）相關(guān)檢查：1尿脫落細胞檢查：陽性率低，可反復(fù)查多次；2X線檢查：對診斷有決定意義，最常用，為主要依據(jù)。（1）普通平片（2）IVP：“蜘蛛足狀”變形或充盈缺損等；（3）CT、腎動脈造影、MRI：有助于早期診斷和鑒別。3其它：（1）超

4、聲：簡單易行，有助早期發(fā)現(xiàn)； （2）內(nèi)窺鏡檢查。（三）鑒別診斷：1血尿方面：（1）腎TB （2）尿路結(jié)石2腫塊方面：（1）多囊腎（雙側(cè)性）（2）巨大積水（病程、原發(fā)疾?。?（3）腎上腺神經(jīng)母細胞瘤（小兒）四、治療：早發(fā)現(xiàn)后盡量行根治性切除； 2采用綜合治療，提高療效。 （一）根治性腎切除術(shù)：（手術(shù)范圍）1腎癌、腎胚胎瘤：病腎+大部輸尿管+腎周脂肪、局部L.N2腎盂癌：病腎+全輸尿管+管口附近膀胱壁。 （二）輔以化療、放療、免疫治療；1腎癌對化療、放療不敏感2腎胚胎瘤對放療較敏感，術(shù)后可能提高療效。 （三）對一些晚期病人的綜合性非手術(shù)治療。第二節(jié) 膀胱腫瘤（Tumor of urinary bl

5、adder）一、病理：與腫瘤的組織類型，細胞分化程度，生長方式和浸潤深度有關(guān)，其中以分化程度和浸潤深度最為重要。組織類型：上皮性多見，其中以移行上皮乳頭狀瘤和癌多見，鱗癌、腺癌少見，非上皮性：罕見。分化程度：級（惡性：低高）生長方式：原位、乳頭狀、浸潤性癌 2不同方式可單獨或同時存在（四）浸潤深度：為臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)。 Tis：粘膜內(nèi) 2Ta：無浸潤乳頭狀癌3T1：固有膜內(nèi) （Tis、Ta、T1臨床上習(xí)慣稱為表淺膀胱癌） T2a：淺肌層 T2b：深肌層 T3：已穿透膀胱壁 T4 ：浸潤前列腺或臨近組織（五）發(fā)生部位：以側(cè)、后壁多見，其次為三角區(qū)和頂部；可先后或同時伴有腎盂、輸尿

6、管、尿道腫瘤。（六）轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤：主要向深度膀胱外組織淋巴轉(zhuǎn)移：髂L.N和腹主A旁L.N血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、皮膚（晚期）二、臨床表現(xiàn)：5070歲為高發(fā)年齡，男女比例為4：1肉眼血尿：最主要癥狀，80%以上，最早出現(xiàn)；特點：無痛性，間歇性出現(xiàn)，可自行減輕或停止 反復(fù)發(fā)作，出血量或多或少，可有血塊 一般為全程性，終末加重 出血量與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度不一定一致疼痛和膀胱刺激癥狀：即：尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留、下腹腫塊等1偶為起始癥狀，多為晚期表現(xiàn) 腫瘤發(fā)生潰瘍或合并感染時，刺激癥狀重腎積水：由于浸潤輸尿管口致梗阻，雙側(cè)梗阻時易致尿毒癥其它表現(xiàn)：鱗、腺Ca高度惡性，病程短，前者可因結(jié)

7、石 長期刺激引起小兒可因發(fā)熱、膿尿就診，小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主要癥狀晚期表現(xiàn)和轉(zhuǎn)移癥狀三、診斷（要點）：重視血尿癥狀：任何年齡（尤為40歲以上）出現(xiàn)特征性血尿，都應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能，其中以膀胱腫瘤多見，下腹與直腸或陰道雙合診：晚期可及腫塊尿液脫落細胞檢查：陽性率高于腎盂腫瘤，簡便易行，可作為篩選方法。膀胱鏡檢查：最重要的確診依據(jù)可直接了解病變部位、數(shù)目、大小、形態(tài)及基底浸潤情況。可取材作病檢。膀胱造影和IVP檢查。超聲、CT、MRI：浸潤深度、范圍及轉(zhuǎn)移病灶（分期）四、治療：基本原則：爭取早期治療、定期復(fù)查（復(fù)發(fā)問題）基本上以手術(shù)治療為主術(shù)式應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、部位、數(shù)目及浸潤程度（分期）、全身情況等綜合加以選擇。手術(shù)治療：主要術(shù)式：（1）經(jīng)尿管或經(jīng)膀胱局部切除術(shù)， （2）膀胱部分切除術(shù) （3）膀胱全切+尿流改道術(shù)手術(shù)方法選擇的原則：單個、表淺、小腫瘤或T2以前的腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)較大、多發(fā)、復(fù)發(fā)以及T2以后的腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)術(shù)后嚴密觀察隨訪：即定期鏡檢?；煟哼m用于較小淺表