護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范(改2)課件

1、護士給藥環(huán)節(jié)用藥差錯防范首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥劑科 趙桂宏內(nèi)容給藥錯誤的風(fēng)險因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯誤報告體系的介紹運用RCA進行典型案例分析用藥錯誤用藥錯誤（Medication Error, ME） 是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損。其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標(biāo)簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測及應(yīng)用等過程中1。1 American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hos

2、pitals. AmJ Hosp Pharm. 1993; 50:30514.用藥錯誤發(fā)生的環(huán)節(jié)48%被阻止33%被阻止34%被阻止只有2%被阻止錯誤類型：錯誤的患者風(fēng)險因素：昏迷患者、轉(zhuǎn)床患者等防范措施：推薦使用條形碼技術(shù)，確保藥品、患者、藥物治療執(zhí)行者的一一對應(yīng)；給藥環(huán)節(jié)差錯防范錯誤類型：錯誤的藥物風(fēng)險因素： 形似聲似的藥品防范措施：醒目標(biāo)簽給藥環(huán)節(jié)差錯防范A級高危藥品 A級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風(fēng)險最高的高危藥品。必須重點管理和監(jiān)護，具體包含以下幾類：高滲葡萄糖注射液（20%或以上）胰島素（皮下或靜脈用）濃氯化鉀注射液100ml以上的滅菌注

3、射用水硝普鈉注射液磷酸鉀注射液靜脈用強心藥（如地高辛、米力農(nóng)）靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）濃氯化鈉注射液阿片酊高危藥品管理B級高危藥品 B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較A級低，具體有以下幾類：抗血栓藥（抗凝劑，如華法林）靜脈用腎上腺素能受體激動藥（如腎上腺素）靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾）硬膜外或鞘內(nèi)注射藥放射性靜脈造影劑吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）注射用化療藥靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥（如咪達(dá)唑侖）小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥（如水合氯醛）注射用阿片類鎮(zhèn)痛藥凝血酶凍干粉高危藥品管理C級高危藥品C級高危藥

4、品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較B級低，具體有以下幾類：口服降糖藥阿片類鎮(zhèn)痛藥脂質(zhì)體藥物肌肉松弛劑（如維庫溴銨）心臟停搏液口服化療藥腹膜和血液透析液中藥注射劑高危藥品管理C級高危藥品管理措施醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。門診藥房藥師和治療班護士核發(fā)C級高危藥品應(yīng)進行專門的用藥交代。高危藥品管理錯誤的給藥技術(shù)：劑型、劑量、給藥途徑、給藥速度。風(fēng)險因素：口頭醫(yī)囑，急診忙亂中，藥品知識缺乏防范措施： 對所有醫(yī)囑及用藥過程進行規(guī)范記錄，針對醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。 對患者使用的用藥

5、相關(guān)設(shè)備與裝置（如，靜脈泵、中央靜脈置管等）進行定期評估、檢修、校正與更換、并留存記錄； 規(guī)范藥品知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)給藥環(huán)節(jié)差錯防范錯誤類型：使用過期或儲存不當(dāng)?shù)乃幬镲L(fēng)險因素：未及時檢查有效期及正確的儲存藥品防范措施：定期檢查藥品有效期； 藥品儲存信息的培訓(xùn)給藥環(huán)節(jié)差錯防范錯誤類型：遺漏差錯、額外劑量風(fēng)險因素：忙亂、交接班防范措施：建立雙核對流程，制定標(biāo)準(zhǔn)化交接班流程，確保溝通充分、有效；給藥環(huán)節(jié)差錯防范護士瑪麗發(fā)錯藥之后差錯管理的2種觀點個人觀 personal approach系統(tǒng)觀 system approach錯誤原因個人原因。人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏

6、忽、輕率等。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。 是人就會犯錯誤，即使最好機構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。 當(dāng)錯誤發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。防范對策處罰犯錯誤的人，如點名批評、教育、罰款、甚至起訴威脅等，以提醒當(dāng)事人和其他人更加小心，減少個人非正常行為的發(fā)生。從組織機構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計防御錯誤的機制，減少犯錯誤的環(huán)境和機會。英國心理學(xué)家 Reason懲罰性的制度和文化 因為害怕被懲罰，就習(xí)慣于掩蓋所發(fā)生的問題和尚未發(fā)生的差錯，用藥安全問題變得秘不可宣，形成了一個對用藥錯誤隱患保持沉默的風(fēng)氣。這樣，就會導(dǎo)致同樣或是近似的錯誤反復(fù)發(fā)生。

7、張曉樂.用藥安全和用藥錯誤報告系統(tǒng).中國處方藥 2009.92:22-23無懲罰呈報護理安全管理的成功經(jīng)驗?zāi)康模航?jīng)驗共享 教訓(xùn)共防 提前預(yù)警方法：構(gòu)建無懲罰安全文化氛圍， 創(chuàng)建“針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”結(jié)果：護理不良事件率下降！ 護理投訴率下降！ 患者安全性提高！徐慧敏, 黎 萍, 徐勤蓉, 黃美珍.無懲罰呈報在護理安全管理中的應(yīng)用.中國醫(yī)院.2010,14(4):65-67 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部 2011.1.30第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度。國家政策 合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的，

8、任何可以防范的用藥不當(dāng)美國安全用藥規(guī)范協(xié)會（ISMP）網(wǎng)站 /快訊報告教育咨詢常見問題(18個）工具網(wǎng)絡(luò)會議用藥錯誤報告用藥錯誤報告電話：69543901-3294用藥錯誤報告表內(nèi)容給藥錯誤的風(fēng)險因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯誤報告體系的介紹運用RCA進行典型案例分析根本原因分析法根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA)是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個人問題。進行RCA

9、的主要目標(biāo)問題：發(fā)生什么事？原因：事情為什么會進行到此地步？措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件？案例*女，52歲，患慢性粒細(xì)胞白血病行骨髓非清除性異基因半匹配干細(xì)胞移植年余。2010年11月5日病人在其家屬及熟人陪同下行小劑量抗排異治療：葡萄糖250甲氨蝶呤10mg靜脈輸注（甲氨蝶呤劑量為每支100mg），每天1次，連續(xù)。當(dāng)天護士甲按照熟人的口頭醫(yī)囑書寫了輸液卡進行配藥及輸液。輸完液后熟人將次日輸液的藥物交給護士乙保存在科室。11月6日護士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會為5葡萄糖250甲氨蝶呤100，于是就配好藥物并為該病人進行了給藥治療。當(dāng)晚病人感渾身乏力，精神疲憊，皮膚灼痛。于

10、11月7日來醫(yī)院就診，醫(yī)生懷疑為甲氨蝶呤藥物過量所致。經(jīng)查證11月6日確實是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。案例近端原因病人未出示門診病歷；病人身份較特殊醫(yī)生礙于情面，沒有堅持要門診病歷書寫醫(yī)囑；護士甲礙于情面未查對門診病歷的醫(yī)囑，在非緊急狀況下執(zhí)行了熟人的口頭醫(yī)囑，沒有把好第一關(guān)；護士乙礙于情面接受熟人存放藥品，為后面的差錯埋下了隱患；護士乙礙于情面未堅持要求查對門診病歷及醫(yī)囑，按照家屬的交代及自己的主觀臆斷進行了給藥治療。根本原因分析門診化療給藥錯誤人設(shè)備制度環(huán)境文化礙于情面人情觀點接受熟人存放藥品無防范措施未落實核對制度病人無門診病歷醫(yī)護人員病人醫(yī)生未寫病歷未配合護士的核對護士未堅持查對病例缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式防范措施建立化療給藥雙人核對，雙人簽字的安全管理制度。培訓(xùn)醫(yī)護人員樹立新的人情觀與服務(wù)理念。加強給藥安全的宣傳與領(lǐng)悟，營造安全給藥的文化氛圍。加強核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強護士的自我保護意識。RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺點，并采取正確的行為干預(yù)。經(jīng)驗分享，使分析后得到的咨詢，經(jīng)驗及